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DIABETES MELLITUS

MANEJO DESDE ATENCIN PRIMARIA


JULIANA CABRERA GMEZ

Introduccin
La Diabetes Mellitus (DM) es un sndrome producido por un dficit absoluto o relativo en la secrecin de insulina. En la DM tipo 2 adems hay una resistencia a la accin de la insulina en los tejidos perifricos. Los equipos de Atencin Primaria tienen una posicin central en el cuidado de las personas con diabetes (por la accesibilidad, la continuidad y la integracin de sus cuidados)

Epidemiologa
La frecuencia de DM en los pases industrializados est aumentando casi de forma exponencial. La prevalencia de la DM1 es aproximadamente una dcima parte de la DM2. Espaa presenta una incidencia de 11 a 15 casos/100.000 habitantes/ao y una prevalencia del 0,3%. Se ha estimado que la prevalencia en Espaa para la DM en general, se sita entre el 2% y el 6% de la poblacin. La DM est entre la 3 y 6 causa de muerte en los pases desarrollados. La mortalidad es dos o tres veces mayor que la de la poblacin no diabtica.

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Prevencin
La diabetes supone hoy da un problema sanitario y socioeconmico de primera magnitud que exige la mxima atencin para establecer programas de prevencin y control. Los conocimientos actuales sobre aspectos genticos, fisiopatolgicos y factores ambientales, nos dirigen hacia una intervencin preventiva temprana. Prevencin primaria Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales, socioeconmicos y de susceptibilidad gentica. Estrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la DM Prevencin secundaria Se trata de realizar un diagnstico y tratamiento precoz. Las principales organizaciones desaconsejan hacer tcnica de barrido a toda la poblacin y sugieren una seleccin de poblaciones con factores de riesgo: cribado oportunista. Prevencin terciaria: Prevencin de las complicaciones a largo plazo de la diabetes

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Criterios diagnsticos
Desde 1997 el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y un poco mas tarde, el Comit de Expertos de la OMS, y el Consenso Europeo establecen como criterios diagnsticos los siguientes:
Criterios diagnsticos de diabetes

Diabetes (DM)

1. Glucemia basal 126 mg/dl 2. Sntomas clsicos y glucemia 200 mg/dl 3. Glucemia a 2 h TTOG 200 mg/dl

Glucemia basal alterada (GBA) Intolerancia a la glucosa (ITG)

Glucemia basal 110 < 126 mg/dl Glucemia basal 140 - 199 mg/dl (2 horas tras TTOG)

* Valores de glucemia basal en plasma venoso y en ayunas * Un valor alterado debe confirmarse, salvo presencia de sntomas y glucemia > 120 * Sntomas clsicos: poliuria, polifagia, polidipsia, prdida inexplicable de peso TTOG: test de sobrecarga oral de glucosa

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Clasificacin
Clasificacin de la diabetes y de los trastornos de la regulacin de la glucosa
Diabetes mellitus tipo 1 Caracterizada por destruccin de la clula beta, que habitualmente lleva a dficit absoluto de insulina. Hay dos formas:
* DM mediada por procesos inmunes. La destruccin de la clula beta es el resultado de un proceso autoinmune * DM idioptica: etiologa desconocida

Diabetes mellitus tipo 2 Caracterizada por resistencia insulnica, que habitualmente se acompaa de un dficit relativo de insulina. Prediabetes Es un estado metablico intermedio entre la normalidad y la diabetes. Es factor de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular.
** Glucemia basal alterada: Glucemia plasmtica basal por encima de los valores normales y menor que el valor diagnstico de diabetes ** Tolerancia alterada a la glucosa: Glucemia plasmtica mayor que los valores normales y menor que los diagnsticos de diabetes tras sobrecarga de 75 gramos de glucosa.

Diabetes gestacional Sin cambios en la definicin Otros tipos especficos Diabetes causada por otras etiologas identificables:
1. Defectos genticos en la funcin de la clula beta 2. Defectos genticos en la accin de la insulina 3. Enfermedades del pncreas exocrino 4. Endocrinopatas 5. Frmacos y drogas 6. Infeccin 7. Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes 8. Otros sndromes genticos

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Caractersticas clnicas
Caractersticas: DM1 y DM2
DM1
Sexo Edad al diagnstico Aparicin Peso Periodo de remisin Propensin cetosis Tratamiento insulnico Herencia Gentica Autoanticuerpos Etiologa vrica Insulinitis inicial Endocrinopatas mltiples asociadas Niveles insulinemia
H=M < 30 aos Brusca No obeso A veces S Frecuentemente indispensable* Coincidencia gemelos idnticos (40-50%) M>H > 40 aos Solapada Obeso (80 %) Raro No Habitualmente no requerido Coincidencia gemelos idnticos (90%)

DM2

Asociada HLA: (cromosoma 6) (cromosomaPolimorfismo gentico-gen insulina11?) 85%-90% No No No No No Variables

Inmunidad celular antipancretica S


Posible 50%-75% S Descendidos o nulos

* En ausencia de tratamiento insulnico desarrolla rpidamente hiperglucemia-cetosis-coma con riesgo de fallecimiento.

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Objetivos de control de la diabetes


Los objetivos de tratamiento se deben dirigir a: 1. Ausencia de sntomas debidos a la diabetes. 2. Prevencin de las complicaciones agudas. 3. Prevencin de las complicaciones crnicas (enfermedad microvascular, neuroptica y enfermedad cardiovascular). 4. Expectativa y calidad de vida igual a la de un individuo sin diabetes

Formas para valorar el control glucmico ** Hemoglobina glucosilada El mejor parmetro de control glucmico, ya que se correlaciona con la aparicin de complicaciones especficas de la diabetes a largo plazo y porque proporciona informacin sobre los niveles de glucemia en las 6-8 semanas previas. **Autoanlisis Es la determinacin por el propio paciente, de las concentraciones de glucosa en sangre capilar, glucosa y/o cuerpos cetnicos en orina.

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Objetivos de control de la diabetes


OBJETIVOS DE CONTROL
Control glucmico
HbA1C Glucosa plasmtica capilar preprandial Glucosa plasmtica capilar postprandial (1-2 h)
< 7,0% 90130 mg/dl < 180 mg/dl < 6,5% < 110 mg/dl < 145 mg/dl

ADA 2007

IDF 2005 (DM2)

Presin Arterial
Lpidos

< 130/80 mmHg

< 130/80 mmHg

LDL Triglicridos HDL


Los objetivos de control deben ser individualizados

< 100 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl (mujeres > 50mg/dl)

< 95 mg/dl < 200 mg/dl > 39 mg/dl

Ciertas comorbilidades y grupos de edades requieren consideraciones especiales (nios, gestantes y ancianos ) ADA = Asociacin Americana de Diabetes ; IDF = Federacin Internacional de Diabetes

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Tratamiento de la diabetes
Los principios generales en que se basa el tratamiento de la diabetes mellitus pretenden un balance entre la ingesta de caloras y el gasto energtico, as como el mantenimiento de una adecuada concentracin de insulina circulante que asegure la eficaz utilizacin de la energa y evite en lo posible la presencia de hiper o hipoglucemia. Cuatro pilares en el tratamiento de la diabetes: * Dieta * Ejercicio * Medicacin (insulina o frmacos orales). * Educacin diabetolgica No podemos introducir la dieta, medicacin y ejercicio fsico sin informar al paciente sobre su importancia y motivarlo. Realmente, tras el descubrimiento de la insulina, la educacin diabetolgica ha venido a representar la segunda gran revolucin de este siglo en el tratamiento del paciente diabtico.

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Tratamiento de la diabetes: Dieta I


La diabetes mellitus es una de las enfermedades en que la dieta constituye la base sobre la que se ajusta cualquier otro tratamiento, e incluso en numerosas ocasiones es la nica teraputica necesaria. Principios nutricionales bsicos 1. Evitar la hiperglucemia: Evitar los azcares de absorcin rpida, recomendndose la ingesta de alimentos conteniendo azcares complejos y cantidades sustanciales de fibra que retarden la absorcin de los alimentos. 2. Evitar la hipoglucemia: Una cierta puntualidad en el horario de comidas y la distribucin de stas a lo largo de la jornada en tres comidas principales y tres refrigerios intermedios. Si tiene lugar la hipoglucemia, el paciente debe saber corregirla ingiriendo una cantidad adecuada de hidratos de carbono que le ayuden a pasar el episodio sin que aparezca una hiperglucemia excesiva. 3. Previsin de circunstancias especiales: Para mantener el control glucmico cuando cualquiera de los tres componentes de la terapia se altera (dieta, medicacin, actividad fsica) al menos otro de los componentes debe ser tambin alterado con objeto de compensar el desequilibrio.

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Tratamiento de la diabetes: Dieta II


4. Consideraciones especiales: Edulcorantes: Los edulcorantes no nutritivos aprobados por la FDA son el aspartamo y la sacarina. Bebidas alcohlicas: No es conveniente la ingesta incontrolada de alcohol. En condiciones de control metablico aceptable se puede permitir la toma de un vasito de tinto en comida y cena. Bebidas no alcohlicas: Hay que considerar que llevan en su composicin distintos carbohidratos, por lo que su valor calrico no es despreciable. No hay inconveniente en el uso de bebidas acalricas y gaseosa edulcorada con sacarina. Sal: No es necesario suprimirla, aunque s podemos ir recomendando restringir su uso como medida preventiva ante la mayor prevalencia de hipertensin arterial entre los individuos diabticos. "Alimentos para diabticos": No recomendables. Alimentos ricos en fibra: Incluirlos en la dieta, ya que son prcticamente inabsorbibles y retrasan la absorcin de los glcidos presentes en la dieta.

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Tratamiento de la diabetes: Ejercicio fsico


Valoracin: Realizar historia clnica y exploracin fsica, con especial atencin a la identificacin de complicaciones crnicas. Eleccin del tipo de ejercicio: Respetando en la medida de lo posible las preferencias personales de los pacientes. Aspectos a considerar: - En lneas generales, son preferibles aquellos ejercicios de intensidad moderada, aerbicos y realizados de forma continuada que aquellos ejercicios violentos, de resistencia y practicados de forma intermitente: Caminar (1-2 horas diarias), gimnasia, natacin... (1 hora 3 das por semana). Intensidad: Va a depender de la frecuencia cardiaca objetivo.

Frecuencia: Se debe realizar al menos 3 das por semana o en un programa de das alternos.

- Precauciones: -- Es recomendable antes de iniciar una sesin de ejercicio hacer un calentamiento de 10-15 minutos, y terminar con ejercicios de flexibilidad y relajacin unos 10 minutos. -- Se deben examinar los pies diariamente y siempre al terminar el ejercicio, en busca de heridas, ampollas e infecciones. -- Se debe evitar el ejercicio en condiciones de fro o calor extremos, y durante los periodos de descontrol metablico - En el diabtico descompensado se debe evitar el ejercicio fsico y en el diabtico compensado se deben tomar las precauciones necesarias para

evitar la hipoglucemia.

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Tratamiento de la diabetes: Insulina I


Criterios de insulinizacin: ** Pacientes con DM1 sin reserva funcional de la clula beta ** Aquellos pacientes con DM2 que presenten alguno de los siguientes criterios:
- Descompensaciones hiperglucmicas agudas - Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con hipoglucemiantes orales durante al menos 3 meses, en ausencia de obesidad. - Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales. - Embarazo. - De forma transitoria en situaciones de estrs, infecciones, tratamientos con corticoides, problemas para la alimentacin oral... - Algunos autores recomiendan insulinizar cuando el tiempo de evolucin de la diabetes es superior a 10 aos y en presencia de complicaciones micro o macroangiopticas. Habr que considerar factores como el nivel socio-cultural, calidad de vida y objetivos individuales ante el paciente.

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Tratamiento de la diabetes: Insulina II


Pautas de insulinoterapia La secrecin fisiolgica de insulina tiene dos componentes: uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglucemia (habitualmente tras la ingesta). La insulinoterapia trata de imitar el patrn fisiolgico.
1. PAUTA CONVENCIONAL: ** Una dosis: - Dosis nica de insulina intermedia o prolongada en el desayuno. - Dosis nica de insulina intermedia o prolongada antes de acostarse. ** Dos dosis: - Una dosis matutina (antes del desayuno) y otra por la tarde o noche (antes de la merienda o cena) de insulina intermedia. - Dos dosis de insulina mezcla de accin rpida + accin intermedia. 2. PAUTA INTENSIVA (patrn basal-bolo): ** Mltiples inyecciones de insulina: Se administran 3-4 dosis de insulina rpida antes de las comidas, y adems, para mantener el nivel basal, 1-2 dosis de insulina de accin intermedia antes de desayuno y/o cena o una dosis de insulina prolongada antes de acostarse. ** Bombas de Infusin Continua de Insulina: Con indicaciones similares al rgimen de mltiples inyecciones.

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Tratamiento de la diabetes: ADO I


Consideraciones generales: - Los frmacos orales son medicamentos de utilidad slo para tratar la DM2. - El mejor hipoglucemiante que se conoce es el binomio dieta-ejercicio. - Slo aquellos pacientes que no respondan adecuadamente a un rgimen diettico y de actividad fsica debern ser tratados con estos frmacos. Existen 6 grandes grupos de frmacos orales: - Sulfonilureas - Biguanidas - Inhibidores de las alfa-glucosidasas - Meglitinidas - Glitazonas - Incretinas

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Tratamiento de la diabetes: ADO II


La eleccin del preparado
- Est determinada por la edad del paciente, funcin renal y heptica. - En trminos generales el tratamiento farmacolgico en A. Primaria debe basarse en el uso de medicamentos seguros, eficaces, efectivos y eficientes y que hayan demostrado que disminuyen la mortalidad y las complicaciones propias de la diabetes.
* En ancianos se recomiendan sulfonilureas de vida media corta, y potencia moderada, o bien la repaglinida. * En casos de insuficiencia renal, si bien se contraindica el uso de sulfonilureas, en casos leves puede utilizarse la gliquidona. Asimismo mientras no sean fases avanzadas puede utilizarse la repaglinida. * En casos de insuficiencia heptica leve puede utilizarse la tolbutamida y la glipizida. * En pacientes obesos, hoy se recomienda comenzar con metformina, siempre que el paciente no tenga insuficiencia renal. * Los inhibidores de las glucosidasas son tiles en la correccin de hiperglucemias postprandiales cuando las glucemias

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Tratamiento de la diabetes: ADO III


Principios educativos
- Explicar al paciente la necesidad de iniciar tratamiento con frmacos orales. Informar sobre su mecanismo de accin y su diferencia con la insulina. Informar sobre la interaccin dietaejercicio-medicacin. - Explicar cmo y cundo tomarlos. Darle alguna sea de identidad de las pastillas, como color y formato de la caja. Insistir en que las dosis no son variables en funcin de lo que uno coma. - Las dosis son las prescritas por su mdico. - Explicar los efectos secundarios que pueden presentarse. En caso de que no sean motivo de suspender la medicacin, explicrselo para que no la abandonen. Comentarles que los efectos secundarios pueden desaparecer tras llevar una temporada tomando la medicacin. - Explicar que en determinadas situaciones como una infeccin, o una intervencin quirrgica puede ser necesario usar temporalmente la insulina y suspender el tratamiento farmacolgico. - Explicar que los frmacos orales pueden interaccionar con otros medicamentos. Indicar que consulte siempre con el mdico y comunique el nombre del frmaco que est tomando. - Comprobar el correcto cumplimiento de la dosificacin, cuantificando los comprimidos que se le recetan entre cita y cita. - Preparar al diabtico ante la posibilidad de agotamiento del efecto hipoglucemiante de los frmacos con el paso de los aos, y por tanto el posible uso de la insulina en un futuro.

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Tratamiento de la diabetes: Autoanlisis


Bases conceptuales Autocontrol :
- Aplicacin de modificaciones teraputicas y cambios en el estilo de vida para conseguir el control metablico y prevenir las complicaciones de la diabetes. - Este trmino describe el papel central del paciente en el control de su diabetes. - Su abordaje nace de la creencia de que el autocontrol es clave para la efectividad de los cuidados en enfermedades crnicas. Se piensa que la intervencin ms importante en el tratamiento de la DM es la educacional, en el sentido de que la responsabilizacin y la capacidad de decisin y resolucin de problemas del paciente se incrementar cuantos mayores conocimientos y habilidades obtenga para adherirse a cambios de estilos de vida y utilizar de forma apropiada las diferentes teraputicas y tecnologas.

Autoanlisis :
Es una parte del autocontrol y se define como automedicin por el propio paciente de sus niveles glucmicos de forma exacta mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar o aproximada a travs de la medicin de glucosurias.

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Complicaciones de la diabetes: Agudas I


Hipoglucemia
Descenso de la glucemia por debajo de los valores normales: cifras de glucemia por debajo de 50 mg/dl. Principios educativos
- Informar sobre la hipoglucemia: qu es y por qu se produce - Informar a pacientes y familiares sobre el reconocimiento de los sntomas y la forma de corregirlos - Informar hipoglucemia sobre alimentos azucarados para tratar la

- Informar a pacientes y familiares el manejo del glucagn - Informar sobre cmo prevenir la aparicin de hipoglucemia - Informar sobre la necesidad de registro de estos episodios

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Complicaciones de la diabetes: Agudas II


Hiperglucemias
Cetoacidosis diabtica:
Se caracteriza por hiperglucemia (generalmente > 300 mg/dl), cuerpos cetnicos elevados en plasma, acidosis metablica, glucosuria, cetonuria.

Descompensacin hiperglucmica hiperosmolar no cetsica


Se caracteriza por hiperglucemia generalmente superior a 600 mg/dl, hiperosmolaridad plasmtica mayor de 320 mOsm/l, y ausencia de cuerpos cetnicos, acompandose de depresin sensorial y signos neurolgicos variables.

Acidosis lctica
Se caracteriza por una acidosis metablica que se produce tras un aumento de lactato

Principios educativos
- Explicar la prevencin de la hiperglucemia: cmo actuar ante episodios intercurrentes - Dieta para los das de fiebre, vmitos, diarrea - Utilizacin de los frmacos en los das de enfermedad - Necesidad de incrementar el autoanlisis - Registro de estas situaciones y sus repercusiones - Signos y sntomas de alerta de la hiperglucemia - Pautas de actuacin ante la hiperglucemia y criterios de consulta con el mdico

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Complicaciones de la diabetes: Crnicas I


Oftalmopata diabtica
Objetivos
Deteccin precoz de los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento oftalmolgico oportuno antes de que las lesiones en el ojo sean irreparables

Principios educativos: los pacientes deben saber


** Todos: - Las complicaciones oculares de la diabetes a largo plazo (retinopata, cataratas, glaucoma) son un problema comn de la diabetes, an cuando no noten problemas de visin. Advertir sobre la importancia de que nos comuniquen cualquier sntoma - La deteccin precoz y el tratamiento adecuado pueden reducir el riesgo de prdida de la visin - La importancia del control glucmico y de la tensin arterial. ** Pacientes con retinopata Posibilidad de tratamiento con lser y de sus beneficios para reducir el riesgo de prdida de la visin, en pacientes con retinopata ** Pacientes con prdida visual importante Programas de rehabilitacin existentes (poner en contacto con la O.N.C.E), a los pacientes con prdida visual importante

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Complicaciones de la diabetes: Crnicas II


Nefropata diabtica
Objetivos
Deteccin precoz, prevencin y tratamiento de la nefropata diabtica

Principios educativos - Informar al paciente de las posibles complicaciones renales de la diabetes y de que la mejor forma de prevenirlas o al menos retrasar su aparicin es el abandono del hbito tabquico y el control lo ms estricto posible de la glucemia, la tensin arterial y los niveles de lpidos en sangre. - Destacar la importancia de alcanzar y mantener un peso ideal y de la prctica regular de ejercicio, como formas de prevenir la HTA y mejorar el control glucmico. - Explicar que la ingesta excesiva de protenas puede favorecer la progresin de la NPD.

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Complicaciones de la diabetes: Crnicas III


Enfermedad cardiovascular
Objetivos
- Deteccin precoz y tratamiento oportuno de los factores de riesgo cardiovascular, con

especial importancia al hbito tabquico, hipertensin arterial e hiperlipidemia. - Deteccin precoz de la posible existencia de patologa cerebrovascular, coronariopata o enfermedad vascular perifrica.

Principios educativos
- Informar a las personas con diabetes que el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares es mayor que si no tuvieran diabetes. - Informar a los diabticos de las gran importancia de no fumar y de seguir una dieta adecuada. - Informarles que la hipertensin y la hiperlipidemia deben ser tratadas "enrgicamente".

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Complicaciones de la diabetes: Crnicas IV


Neuropata diabtica
Objetivos Deteccin precoz de los pacientes que presentan neuropata diabtica, tanto por su implicacin en el denominado "pie de alto riesgo" como por la prevencin de posibles complicaciones en caso de neuropata autonmica (NA). Asimismo se puede mejorar su calidad de vida instaurando un tratamiento sintomtico oportuno. Principios educativos - Informar sobre el riesgo de desarrollar neuropata - Informar sobre sntomas y posibles soluciones - Informar sobre las posibles consecuencias de la neuropata

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Complicaciones de la diabetes: Crnicas V


Pie diabtico
Objetivos
- Identificar a los pacientes con "pie de riesgo". - Deteccin y tratamiento precoz de cualquier lesin 'activa' en el pie, especialmente lceras. - Educacin sanitaria del paciente, familiares y/o cuidadores para el correcto cuidado del pie del paciente con diabetes, haciendo especial referencia a la higiene diaria de los pies.

Principios educativos, el paciente debe saber:


- Problemas neuropticos y vasculares en los pies - Un correcto cuidado de los pies puede evitar gran cantidad de hospitalizaciones y amputaciones. - Higiene y cuidado de los pies. Lavado y secado. Hidratacin. Cuidado de las uas. - Calzado: eleccin, vigilancia. - Inspeccin de los pies: bsqueda de callos, durezas, grietas, infecciones, cambios de color, heridas, ulceras...) - Necesidad de revisiones peridicas. - Lesiones de los pies; situaciones en que debe consultar.

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