UNIDAD I I

Dr. TITO DE FREITAS 0414-3469077 uammedicinalegal@gmail.com tito60@gmail.com

TANATOLOGIA
Etimolgicamente, procede del griego thnatos= muerte y loga= ciencia. Ciencia encargada del estudio de la muerte. Trmino acuado por el mdico ruso Elie Metchnikoff (1901), premio Nobel de medicina en 1908. En ese momento la Tanatologa fue considerada como una rama de la medicina forense que trataba de la muerte y de todo lo relativo a los cadveres desde el punto de vista mdico legal. La Tanatologa es una rama de la Medicina Legal que se encarga del estudio del cadver, as como de los cambios reductivos o conservadores que presenta el cuerpo con el paso del tiempo. Muerte: Es la abolicin total y permanente de las manifestaciones de la vida, en su forma fisiolgica (suspensin de las funciones), en su forma neurolgica (suspensin de los reflejos), y en su forma cerebral (suspensin de la actividad elctrica). Es la abolicin definitiva de las funciones del organismo. La vida depende del funcionamiento de los sistemas circulatorio, respiratorio y SNC (trpode de la vida de Bichat). El concepto mdico de la muerte nos indica que es el cese irreversible de las funciones vitales y el establecimiento de los fenmenos cadavricos. Internacionalmente se estableci que el concepto de muerte cerebral significa muerte de todo el organismo. (Excepto Japn y China) Comit para la Definicin de la Muerte, del grupo de trabajo de la Pontificia Academia de Ciencias, reunido en la Ciudad del Vaticano en 1989: Una persona est muerta cuando ha sufrido una prdida total e irreversible de la capacidad para integrar y coordinar todas las funciones del cuerpo fsicas y mentales en una unidad funcional. Un individuo est muerto cuando le ha sobrevenido el cese irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria, o bien el cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco cerebral. La determinacin de la muerte debe realizarse de acuerdo con los estndares mdicos aceptados."

FORMAS DE MUERTE
Muerte Aparente Es el estado patolgico del cuerpo humano que presenta una atenuacin de las funciones vitales, en grado tal, que parece que estuvieran abolidos los signos vitales. Presenta las siguientes caractersticas: - Prdida de la conciencia - Inmovilidad neuromuscular - Ausencia aparente de latidos cardacos y pulso, as como de los movimientos respiratorios; aunque en realidad son muy dbiles dichos signos que llegan a pasar inadvertidos, porque nunca estn totalmente abolidos. Este tipo de muerte aparente se ve en: a) Estados de coma severo, sncope, conmocin cerebral ; b) En intoxicaciones severas; c) Algunas enfermedades psiquitricas :Neurosis de conversin; d) Estados de asfixia mecnicas como la sumersin. Muerte Relativa. Es un estado caracterizado por la suspensin efectiva de las funciones cardiovasculares, respiratorias y neurolgicas, en el cual se puede conseguir, mediante medidas extraordinarias de reanimacin, la reviviscencia del individuo. Muerte Intermedia. Es el estado en el cual se extinguen progresivamente las actividades biolgicas de sobrevivencia; y ya no se consiguen con maniobras de resucitacin volver a conseguir la vitalidad de todo el organismo humano. Ej. En estado de anoxia cerebral con descerebracin o "vida vegetativa".

Muerte Absoluta o Real. Es la desaparicin total de toda actividad vital. Muerte Sbita. Es la muerte que sobreviene inesperadamente, fuera de toda causa violenta, en una persona que, ya por su estado de salud aparente o por una enfermedad que no inspira temores inmediatos para esperar un desenlace fatal. Muerte Violenta. Es la muerte producida por causas externas de tipo mecnico, fsico o qumico, y de efectos rpidos. Ej. Muerte por un arrollamiento, por una herida por arma de fuego, por envenenamiento, etc. Muerte Repentina. Es la muerte que se produce en forma rpida en un individuo, que sufre de una enfermedad, bien sea aguda o crnica, en quien se espera su deceso. Muerte por Inhibicin. Es una muerte sbita que se produce Inhibicin en pocos segundos o a lo sumo en uno o dos minutos en personas que han sufrido un traumatismo mnimo, que es ordinariamente inocuo en la mayora de las personas. Muerte Natural. Es la muerte producida por consecuencia de una patologa o enfermedad de cualquier etiologa, ya sea infecciosa, tumoral, degenerativa, etc.; y donde no ha intervenido ninguna causa externa violenta. Muerte Cerebral. Es la caracterizada por la suspensin total, definitiva e irreversible de las funciones cerebrales. Muerte Jurdica. Para las Ciencias Jurdicas, la muerte es el fin de la personalidad jurdica, solo le interesa a la ley, la conclusin de la capacidad de actuar, la imposibilidad de poder hacer ya determinaciones y la imposibilidad de participar en situaciones legales.

Comit Ad hoc Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, en 1968: Con el objeto de evitar diagnsticos errneos o precipitados se han establecido criterios para la verificacin de una muerte cerebral. 1)Ausencia absoluta de respuesta a estmulos externos. No debe haber siquiera aceleracin de la respiracin. 2) Ausencia de movimientos espontneos y de movimientos respiratorios. Debe verificarse mediante observacin no menor de una hora. Cuando se mantiene bajo respirador mecnico, se interrumpe ste durante tres minutos y se observa si hay algn esfuerzo por respirar espontneamente. 3) Ausencia de reflejos. Interesan no slo los reflejos osteotendinosos, sino tambin los reflejos profundos: a) Pupila dilatada, sin respuesta a estmulos luminosos. b) Ausencia de movimientos oculares ante la estimulacin auditiva con agua helada. c) Falta de reflejo corneal y farngeo. d) Falta de todos los reflejos osteotendinosos. e) No debe haber evidencia de actividad postural. 4) Electroencefalograma isoelctrico. En vez de las diversas ondas correspondientes a la actividad elctrica del cerebro, el electroencefalograma debe ser una lnea recta horizontal (plano).

EXPLORACION CEREBRAL

CLINICA

DEL

PACIENTE

EN

MUERTE

La exploracin clnica de un paciente en muerte cerebral es, desde el punto de vista neurolgico, similar a la de un fallecido por parada cardaca. La nica diferencia notable es la posibilidad de encontrar en los pacientes en muerte cerebral reflejos de origen medular.

Protocolo de exploracin clnica de muerte cerebral:

1) Pupilas en posicin media o dilatada. No es requisito indispensable que tengan el mismo tamao. 2) Ausencia de reflejo fotomotor. Al iluminar las pupilas con una luz potente, no se produce ninguna modificacin del tamao de las pupilas. 3) Ausencia de movimientos oculares, espontneos o provocados. 4) Ausencia de parpadeo espontneo. Los parpados permanece flccidos y sin movimiento. No es indispensable que ocluyan el ojo. 5) Ausencia de reflejo corneal. Al estimular la crnea (utilizar una torunda de algodn) no hay ningn tipo de respuesta motora (no parpadeo, no retirada) ni vegetativa (no lagrimeo ni enrojecimiento) 6) Ausencia de movimientos faciales. No se observa ningn tipo de movimiento en la cara: De manera espontnea Al producir un estimulo doloroso en la cara. Ni al producir un estimulo doloroso en trax, miembros o abdomen.

7) Ausencia de movimientos musculares espontneos. No se producir ningn tipo de respuesta motora corporal al provocar estmulos faciales. En la mayor parte de los pacientes en muerte cerebral tampoco se detectan respuestas motoras somticas (entendiendo por tales las generadas en grupos musculares de cuello, trax, abdomen y extremidades) cuando se provoca un estmulo en territorios somticos. No obstante en algunos pacientes en muerte cerebral es posible detectar respuestas motoras somticas cuando el estmulo que lo desencadena parte de cualquiera de los mencionados territorios (cuello, trax, abdomen, o extremidades), constituyendo los denominados reflejos medulares o espinales, cuya presencia no invalidan el diagnstico de muerte cerebral. 8) Ausencia de reflejos oculovestibulares. Tras elevar la cabeza 30 sobre la horizontal, se inyectan 50 ml. de agua helada en cada conducto auditivo externo (previa eliminacin del cerumen si lo hubiese). Manteniendo los prpados abiertos podremos objetivar la ausencia de movimiento oculares tras la irrigacin. 9) Ausencia de reflejos oculoceflicos. Se mantienen los parpados abiertos y se realiza un giro brusco de la cabeza de un lado a otro, mantenindose al menos de forma breve los puntos finales, objetivndose cmo la mirada sigue los movimientos de la cabeza y la ausencia de la respuesta contraversiva habitual.

10) Ausencia de reflejo nauseoso. Al estimular mediante una sonda la base de la lengua y la pared posterior de la faringe, no se obtiene ninguna respuesta. 11) Ausencia de reflejo tusgeno. Al introducir repetidamente una sonda a travs del tubo endotraqueal hasta vas respiratorias bajas, no se obtiene ningn tipo de respuesta. Suele ser el ltimo reflejo que desaparece. 12) Ausencia de respiracin espontnea. Previa oxigenacin del paciente durante 20 minutos con oxigeno al 100% retiraremos al paciente del respirador y administraremos a travs del tubo endotraqueal un flujo de oxigeno a 6 litros por minuto, esperaremos el tiempo suficiente como para que la pCO2 se eleve a 60 mmhg (la elevacin promedio de pCO2 en sangre es de 3 mmHg/nlin) y en enfermos con historia clnica sugestiva de depender de estmulos hipxicos para la ventilacin hasta que la pO2 sea inferior a 50 mmhg. Tras ello podemos comprobar cmo no se produce ningn tipo de movimiento respiratorio. Debe ser la ltima exploracin clnica que debe practicarse.

Pruebas instrumentales en el paciente en muerte cerebral

1) TEST DE LA ATROPINA Ausencia de respuesta a la atropina. Al inyectar 0.04 mg/Kg de Atropina intravenosa no se observa elevacin de la frecuencia cardiaca por encima del 10% de la frecuencia base. Explora tronco cerebral. Debe realizarse siempre despus de la exploracin clnica. 2) ELECTROENCEFALOGRAMA. E.E.G. isoelctrico realizado segn los requisitos de la Sociedad Americana de Electroencefalografa. Explora actividad elctrica cerebral. 3) POTENCIALES EVOCADOS MULTIMODALES. Las respuestas evocadas multimodales, que mediante estmulos sonoros, luminosos y elctricos examinan las vas somatosensoriales del bulbo raqudeo. Se ha demostrado la resistencia de los Potenciales Evocados a la accin de drogas depresoras del sistema nervioso central.. 4) SONOGRAFIA DOPPLER TRANSCRANEAL. El proceso de parada circulatoria se objetiva mediante el desarrollo progresivo de modificaciones de la onda de flujo cerebral. Explora la circulacin cerebral. 5) ARTERIOGRAFIA CEREBRAL DE LOS 4 VASOS. Tras la inyeccin de contraste en los grandes troncos cerebrales se observa la ausencia de relleno de los vasos intracraneales. Explora la circulacin cerebral. 6) ESTUDIOS DE PERFUSION CON ISOTOPOS. Tras la inyeccin de sustancias marcadas con pertecnectato-99 se observa, en el paciente en muerte cerebral una ausencia de la perfusin cerebral. Explora la circulacin cerebral. El test se realiza en los primeros 1-2 minutos (prueba de perfusin), y entre los 5-10 minutos (prueba de captacin), si ambas son negativas el paciente tiene muerte cerebral. 7) OTRAS PRUEBAS INSTRUMENTALES. Medicin de la presin intracraneal y de la presin de perfusin cerebral. Ausencia del consumo cerebral de oxigeno.

Factores que pueden simular una situacin clnica de muerte cerebral

1. Pupilas arreactivas Enfermedades oculares o intervenciones quirrgicas previas. Bloqueantes neuromusculares (Pancuronio) Frmacos anticolinrgicos (atropina, etc.,) 2. Ausencia de reflejos oculoceflicos y/u oculovestibulares. oculovestibulares Enfermedades previas del odo. Bloqueantes neuromusculares Frmacos anticolinrgicos, sedantes (benzodiacepinas), Barbitricos (tiopental). 3. Ausencia de respiracin espontnea. a. Bloqueantes neuromusculares. b. Hiperventilacin previa al test de la apnea. 4. Ausencia de actividad motora. a. Bloqueantes neuromusculares b. Sedantes c. Sndrome de cautiverio 5. E.E.G. Isoelctrico. a. Barbitricos a dosis altas b. Hipotermia

Modificaciones segn la Edad:

Para el nio se emplean los criterios para adultos y se aceptan como vlidos para recin nacidos a trmino, mayores de 7 das de edad, nios y adultos. En recin nacidos, utilizando las teoras probabilsticas, Shewmon estima un factor de falsos positivos del 2% que no se modifica con mayor experiencia clnica. El informe del Grupo Especial de Trabajo para la Gua de determinacin de Muerte Cerebral en Nios, presentado en Pediatrics 1987, excluy los nios menores de 1 semana de edad, por carecer de informes sobre diagnsticos de muerte cerebral en lactantes tanto pre trmino como a trmino. Basado en la revisin de 40 lactantes con muerte cerebral, Ashwal sugiere un perodo de observacin de al menos 3 das en prematuros y 2 en lactantes a trmino, pero dista de ser una norma ya aceptada. En recin nacidos de > 38 semanas de gestacin, se pueden aplicar los criterios una (1) semana despus de presentarse la injuria neurolgica. En prematuros es excesivamente difcil la evaluacin clnica de muerte cerebral, especialmente inmediatamente despus del evento perinatal. - 7 das a 2 meses: dos evaluaciones clnicas y dos EEG con intervalo de 48 horas. - 2 meses a 1 ao: dos evaluaciones y dos EEG con intervalo de 24 horas. Si existe gamagrafa de perfusin sin visualizacin de circulacin cerebral, no son indispensables nuevos EEG ni evaluacin clnica. - Mayor de 1 ao: El periodo de observacin es mnimo de 12 horas. En encefalopatas hipxico isqumicas se recomienda extender el periodo a 24 horas. Si existe causa irreversible, son innecesarias las pruebas repetidas. - En los tres grupos, si el EEG es isoelctrico y las pruebas gamagrficas de

La declaracin de Ginebra coincide con los criterios establecidos respecto a los distintos grados de muerte cerebral, que son los siguientes:
1) Muerte cortical. Requiere un electroencefalograma plano durante un tiempo mnimo de cuatro horas. Cuando hay intoxicacin barbitrica o hipotermia, el tiempo mnimo es de 24 horas o, en caso de nios pequeos, de varios das. Las personas que fallecen por muerte cortical tienen vida vegetativa que puede prolongarse durante aos. 2) Muerte mesenceflica. Se diagnostica cuando, adems de muerte cortical, hay midriasis bilateral con arreflexia pupilar. 3) Muerte del bulbo raqudeo. Coincide con el paro respiratorio. Si el enfermo se halla con respiracin asistida, el automatismo no se restablecer despus de cinco minutos de haber cerrado el respirador.

DIAGNOSTICO DE LA MUERTE

I.Signos dependientes del cese de la funcin cardiocirculatoria 1) Cardiopuntura o signo de Middeldorf. Consiste en introducir una aguja en el 4o o 5o espacio intercostal izquierdo a nivel de la regin paraesternal del mismo lado, hasta introducir la aguja en el corazn. Si la aguja no presenta movimientos u oscilaciones se interpreta que hay una muerte real. 2) Signo de Bouchut. Se comprueba mediante auscultacin, durante cinco minutos en cada uno de los cuatro focos precordiales. Consiste en la ausencia de tonos cardacos al realizar la auscultacin de la regin precordial durante 15 a 20 minutos y la ausencia del pulso carotideo. 3) Signo de Magnus. Consiste en la ausencia de cambio de coloracin al comprimir una extremidad, o uno de los dedos. En el ser vivo se aprecia una coloracin ciantica. 4) Prueba de Icard. Consiste en inyectar por va intramuscular una solucin a base de fluorescena. Si el sujeto est vivo aparece una coloracin amarillo verdosa en los ojos y en la piel. En el cadver no se aprecian estos cambios. 5) Arteriotoma. Consiste en seccionar con un bistur una arteria superficial, aprecindose la vacuidad de la misma en el cadver.

6) Transiluminacin. Consiste en introducir una fuente luminosa en la cavidad bucal o debajo de la mano. En el vivo se aprecia una coloracin rosada caracterstica, mientras que en el cadver hay ausencia de este signo. 7) Provocacin de escaras trmicas o custicas. Consiste en colocar una llama o sustancia custica a la piel de la persona, observndose ausencia de vesculas o ampollas en la piel del cadver. 8) Signo de D' Halluin. Consiste en instilar en el saco conjuntival unas gotas de solucin a base de dionina al 20%, lo cual provoca en el vivo, o en casos de muerte aparente una rubefaccin, con turgencia de los vasos superficiales, equimosis y lagrimeo. En el cadver no se aprecia esta reaccin. 9) Forcipresin. Consiste en tomar con una pinza la piel por unos minutos, aprecindose que en el cadver no desaparece la huella impresa. 10) Electrocardiograma. Hay ausencia de actividad cardaca, observndose una lnea isoelctrica en el cadver. Este examen es uno de los ms seguros, de mayor fidelidad, inocuo. Por supuesto que este examen electrocardiogrfico se hace en instituciones hospitalarias y clnicas.

II. Signos Respiratorios

1) Prueba del espejo. Hay ausencia de empaamiento al colocar un espejo delante de los orificios respiratorios del cadver. Tambin llamado signo de Winslow. 2) Prueba de la hilacha. Hay ausencia de movimientos. 3) Prueba de la llama. Hay ausencia d oscilaciones. 4) Prueba del vaso de agua. Consiste en colocar en el epigastrio un vaso con agua, y apreciar la ausencia de oscilaciones del nivel de agua. 5) Prueba de Lecha-Marzo. Se introduce un fragmento de papel tornasol debajo de los prpados, observndose en el cadver que aparece un viraje al color rojo, debido al aumento de la acidificacin lagrimal. 6) Prueba de Dominicis. Consiste en practicar incisiones superficiales en la piel y colocar un papel de tornasol impregnado de suero fisiolgico observndose el viraje del color en el papel tornasol adosado a la piel del cadver. Se produce por el cambio de acidificacin. 7) Prueba de Ambard y Brissemoret. Consiste en hacer una puncin en el hgado o el bazo, se extrae un fragmento de tejido y se coloca en una cpsula o vidrio de reloj, aadindole una gota de suero fisiolgico, comprobndose la acidez al virar el papel de tornasol. 8) Prueba de Leonard. Consiste en atravesar la piel de la pierna con una aguja e hilo impregnada de reactivo, aprecindose la acidificacin en el cadver. 9) Prueba de Laet. Consiste en practicar una puncin de un globo ocular y extraer gotas de humor vtreo, las cuales se ponen en contacto con reactivo, para demostrar la acidificacin en el cadver. 10) Auscultacin del trax. Aprecindose ausencia de murmullo vesicular. 11) Signo de Icard. Se coloca un papel de filtro impregnado de acetato neutro de plomo, delante de los orificios de las fosas nasales, aprecindose

III. Signos Neurolgicos

1) Inmovilidad de cuerpo y actitud especial del mismo. 2) Flacidez y blandura muscular. 3) Prdida de la sensibilidad. 4) Parlisis de los esfnteres. 5) Signo de Jodl. Consiste en el cambio de forma circular de la pupila a forma elptica u ovoidea, por presin transversal del globo ocular.

LA MUERTE EN LA LEGISLACION VENEZOLANA

Existe en Venezuela la Ley sobre Transplante de rganos, dictada el rganos 19 de noviembre de 1992 y publicada en Gaceta Oficial N 4.497 Extraordinario de fecha 3 de diciembre de 1992. En el Artculo 1 de esa Ley, nos define la Muerte para los efectos jurdicos consiguientes: Hay muerte clnica cuando se produce la ausencia de todos los signos vitales o, lo que es lo mismo, la ausencia total de vida. Para los efectos de esta Ley, la muerte cerebral podr ser establecida en alguna de las siguientes formas: 1)La presencia del conjunto de los siguientes signos clnicos: a) Falta de respuesta muscular y ausencia de reflejos a estmulos externos. b) Cesacin de respiracin espontnea comprobada, previa oxigenacin por diez (10) minutos. c)Pupilas fijas, midriasis y ausencia de reflejo corneal. 2) La cesacin de la actividad elctrica del cerebro, podr ser determinada por: a) Absoluta cesacin de la actividad del cerebro, comprobada elctricamente y an bajo estmulo, mediante electro encefalograma isoelctrico durante treinta (30) minutos. b) Ausencia de respuesta oculovestibular. No habr muerte cerebral cuando en el ser humano se evidencien cualquiera de las siguientes condiciones: condiciones a) Alteraciones txicas y metablicas reversibles. b) Hipotermia inducida. Legalmente existe la muerte cerebral, cuando as conste de declaracin suscrita