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Proceso de Atencin de Enfermera.

Int. Enf. Jos Luis Carazas Chvez

Situacin Problema
Piura 02/06/04 Hora: 5:00 pm. Seor G. P.V. sexo masculino de 72 aos de edad, hospitalizado en la cama N 14 del servcio de medicina del Hospital III Cayetano Heredia. Se observa en posicion semifower, afsico, con ECG: 8 puntos (RO: 2, RM:4 y RV:2 ptos), piel seca en mal estado de higiene, con CBN recibiendo oxgeno a 3 litros x, con SNG conectado a cistoflo drenando residuo gstrico verdoso aprox. 100 cc , con EV en MSI perfundiendo Cl Na 9 /oo a X gotas x y sonda foley eliminando 500 cc de orina colrica.

Al examen fsico se obseva pupilas miticas no fotorreactivas, mucosas orales secas, con abundantes secreciones orofaringeas blanquecinas densas,en campos pulmonares presenta roncantes, hemipleja izquierda y sujeccin mecnica.

Al CFV:

PA: 150/90 mm Hg SpO2: 91 %

FC: 102 lpm Temp: 38.5C

FR: 26 rpm

A la entrevista esposa, refiere estar preocupada por el estado de salud de su esposo y manifestando el mdico me ha dicho que esta muy mal... (llanto), y no tengo dinero para pagar las medicinas.

Desorden Cerebrovascular (DCV)


Definicin Los trastornos cerebrovasculares comprenden todos los estados patolgicos que conllevan a una interrupcin delsuministro sanguneo al cerebro o en el interior del mismo. Tambin se la conoce como Accidente Cerebro Vascular (ACV), embolia o trombosis. Epidemiologa/Etiologa Los DCV son la tercera causa de muerte. El aumento de la presin arterial es el principal factor de riesgo de los DCV. Los DCV pueden afectar a los nios y a los adultos jvenes, aunque su frecuencia es mucho mayor en individuos de edad mediana y avanzada.

Factores de riesgo Edad avanzada. Herencia familiar y raza. Presin sangunea elevada. Enfermedad de la arteria cartida. Ataques isqumicos transitorios. Consumo excesivo de alcohol. Sntomas Adormecimiento o debilidad repentina en la cara, el brazo o una pierna, especialmente en uno de los lados del cuerpo. Confusin repentina, dificultad para hablar o para entender. Repentina dificultad para andar, mareo, prdida de equilibrio o coordinacin. Problemas repentinos para ver en uno o los dos ojos. Dolor de cabeza repentino sin que se conozca la causa. Sexo. Haber sufrido un ictus actualmente. Diabetes mellitus. Enfermedad cardiaca. Aumento de glbulos rojos alto. Consumo de drogas.

Diagnstico
El diagnstico de un DCV se basa en la observacion de los signos clnicos y se confirman con los medios diagnsticos especficos: Tomografa computarizada craneal (TAC). Resonancia magntica. Puncin lumbar. Electroencefalograma. Arteriografa. Oculopletismografa. Diagnstico visual. Tratamiento Farmacolgico. Quirurgico.

Tipos de DCV
DCV isqumico: Los vasos estn obstruidos dentro. Los cogulos causantes del problema se denominan trombos cerebrales o embolismo cerebral. Causado por una obstruccin del vaso sanguneo. Este problema se suele producir por el desarrollo de depsitos de grasa en los muros del vaso, lo que se denomina ateroesclerosis. Los depsitos de grasa provocan dos obstrucciones: * Trombosis: Un cogulo que se desarrolla en el mismo vaso sanguneo cerebral. * Embolismo: El cogulo se desarrolla en otra parte del cuerpo, generalmente en las grandes arterias de la parte superior del pecho y el cuello o el corazn. Una porcin del cogulo se desprende y viaja por el flujo sanguneo hasta que encuentra un vaso que es ms pequeo y lo bloquea.

DCV hemorrgico: El vaso se rompe, lo que provoca que la sangre irrumpa en el cerebro. Al entrar la sangre comprime el tejido cerebral. Existen dos subtipos: la hemorragia intercerebral y la subaracnoidea. Sucede cuando se rompe un vaso sanguneo dbil. Existen dos tipos de estos vasos dbiles que provocan DCV hemorrgicos: los aneurismas y las malformaciones arteriovenosas. * Aneurisma: es un regin inflada o debilitada de un vaso sanguneo. Si no se trata el problema crece hasta que el vaso se rompe. * Malformacin arteriovenosa: es un grupo de vasos sanguneos formados de manera anormal. Cualquiera de estos se puede romper.

Fisiopatologa
DCV Cardioemblico
80 % infarto isquemico, 30% origen cardioemblico Migracin embolo cavidades cardacas o segmento proximal de la aorta torcica. Flujo sanguneo cerebral: 65 ml/m/100 gr. Tej. Cerebral: rapidez y grado obstruccin vaso Si FSC < 25 ml/m/100 gr. Tej.: funciones cerebrales se recupearan. FSC < 10 12 ml/m/100 gr. Tej.: procesos irreversibles. Alterciones metablicas de las neuronas por abolicin procesos enzimticos.

Hipoxia cerebral por obstruccin cerebral.

Infarto cerebral

Dao de la membrana celular brusco Na y Ca K (EC)

Diagnsticos de Enfermera
Alteracin de la termorregulacin r/c prdida del control de los mecanismos reguladores secundario a comprensin hipotalmica m/p Temp.: 38.5C, mucosas orales secas. Limpieza ineficaz de las vas respiratorias r/c excesiva secrecin orofarngea m/p roncantes. Alteracin de la perfusin tisular cerebral r/a interrupcin o disminucin del flujo sanguneo cerebral secundario a cambios fisiopatolgicos e/p ECG: 8 puntos. Alteracin de la movilidad fsica r/c m/p hemiparesia izquierda. Deterioro de la comunicacin verbal r/c m/p afasia. Dficit de autocuidados r/c deterioro neuromuscular m/p piel seca y en mal estado de higiene. Afrontamiento familiar ineficaz r/c estado de salud de un miembro e/p preocupacin y verbalizacin de la esposa: el mdico me ha dicho que esta muy mal... (llanto), y no tengo dinero para pagar las medicinas. Elevado riesgo de lesion r/c alteracin de las funciones sensoriales y motora. Elevado riesgo de infeccion r/c manipulaciones invasivas y exposicin a microorganismos.

Alteracin de la termorregulacin r/c prdida del control de los mecanismos reguladores secundario a comprensin hipotalmica m/p Temp.: 38.5C, mucosas orales secas.
Objetivo esperado: Mantener la temperatura corporal normal (37C).
Resultados esperados: Al fianlizar el turno, la temperatura estara regulada. Acciones de enfermera: Detectar y comunicar los cambios en la temperatura. Controlar los signos vitales cada 4 horas. Mantener al paciente seco y ligeramente cubierto.

Regular la temperatura por medios fsicos.


Mojar con agua tibia. Administrar antpiirtico prescrito. Obtener muestra de sangre y se monitoriza resultados del laboratorio.

Limpieza ineficaz de las vas respiratorias r/c excesiva secrecin orofarngea m/p roncantes.
Objetivo: La va respiratoria estarlibre de secreciones y limpia.
Resultados esperados: Al finalizar el turno el paciente presentar va area libre de secreciones.

Sonidos respiratorios claros en ambos campos respiartorios.


Frecuencia respiratoria : 16 20 rpm. Acciones enfermera:

Valorar la frecuencia y caractersticas de la respiracin cada 1 2 horas.


Mantener la cabecera de la cama con una inclinacin de 30. Se realiza monitoreo de funciones vitales cada 30 minutos. Monitorizar los niveles de gases arteriales en sangre.

Limpieza ineficaz de las vas respiratorias r/c excesiva secrecin orofarngea m/p roncantes.

Realizar masoterapia antes de empezar a nebulizar. Nebulizacin con solucion fisiolgica. Aspirar secreciones orofarngeas.

Registrar la cantidad, el color, las caractersticas de lo aspirado.


Mantener una humedad constante. Alternar la posicin entre decbitos laterales y supino, cada 2 4 horas. Auscultar y percutir los pulmones para comprobar la disminucin de secreciones y sonidos respiratorios. Controlar la oximetra (SpO2 > 90 %). Administrar oxgeno humedo.