Accident Vasculaire Cérébral : la

Révolution Thérapeutique

Charlotte Rosso
Urgences Cérébro-Vasculaires
La Salpêtrière
Accident Vasculaire Cérébral
AVC
• 150 000 par an en France
• 1ère cause de handicap de l’adulte
• 2ème cause de démence
• 3ème cause de décès

Problème de Santé Publique

Prise en charge spécialisée

AVC : Affection hétérogène
Hémorragiques (15%)

Ischémiques ( 85% )
Points abordés
• Accident ischémique Cérébral
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue

• Hémorragies intraparenchymateuses
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue
Points abordés
• Accident ischémique Cérébral
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue

• Hémorragies intraparenchymateuses
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue
 DSC Oligémie
Pénombre

Infarctus
TEMPS
Déficit focal
brutal

Risque
Bénéfice
• Facteurs déterminants:
• Délai
• Recanalisation
• Mais aussi: Glycémie!!
 AIC
EVITER L’EXTENSION

 Mesures spécifiques:
Désobstruction artérielle: EFFET STROKE CENTER
Thrombolyse
Désobstruction mécanique
•Réduit de de 1/2 la mortalité et d’ 1/3 le handicap
 Mesures générales
(hors thrombolyse)
 Eviter la progression pénombre •Unité Neuro-Vasculaire + Rééducation spécialisée
ischémique en infarctus •Equipes multi-disciplinaires

REDUIRE HANDICAP
 AIC
PREVENIR LES RECIDIVES

 Mesures spécifiques:
Anti-aggrégants Pq

 Mesures générales
 Dépistage des causes à haut risque
 Contrôle des facteurs de risque

REDUIRE HANDICAP
Eviter l’extension=Empêcher la
transformation de la pénombre en
infarctus
• Thrombolyse intra-veineuse
• Thrombectomie/Thrombolyse intra-artérielle
• Lutte contre l’hyperglycémie
Thrombolyse intra-veineuse

• Objectifs :
• lyse du caillot
• restauration débit sanguin cérébral
• éviter constitution lésions cérébrales irréversibles
• Risque : transformation hémorragique de l ’AIC
• 2 voies
• Intraveineuse: <4h30 (<90 min ou plus?)
• Intra-artérielle: < 6h
 Risque hémorragique

• Importance de différencier les TH symptomatiques des

asymptomatiques

• Fréquence des THS: 6 à 10% vs. < 1%

• Variable en fonction de la définition
• Classification scanner+clinique

• Mécanisme:
• Rupture de la barrière HE par sévérité de l’ischémie
• Facteurs prédictifs: NIHSS, age, Volume, ADC
 HI

HI1 HI2

PH

PH1 PH2
 Thrombolyse IV et AIC
• THROMBOLYSE IV :
• Streptokinase : 3 études négatives (MAST-I, MAST-E, ASK)
• Recombinant tissue Plasminogene Activator (rt-PA): 4 études

• < 3 h : NINDS : 0,9 mg/kg dans les 3 h (positive à 90 j,

décès =)
• <6h:
• ECASS-I : 1,1mg/kg dans les 6 h (positive à 90 j, décès + ) : Négative
• ECASS-II : 0,9 mg/kg dans les 6 h (+ positive à 90 j, décès =): Négative
• ATLANTIS: Négative puissance insuffisante
• Méta-analyse rt-PA positive pour AVC < 4h30

• < 4h30: ECASS III: 0,9 mg/kg dans les 4h30 (positive à 90 j,

décès=)
NINDS: 1 essai positif =
er

AMM
• Essai randomisé rtPA (0.9 mg/kg) vs. placebo sur 624 patients
• Pas d’AAP pendant 24h
• AIC carotidien ou VB < 3h
NINDS: 1 essai positif =
er

AMM
Ré-analyse de NINDS
• Confirmation des résultats et de l’amplitude de l’effet après
réajustement sur les variables initiales age NIH

• Pas d’interaction délai x traitement

• Pas de puissance statistique pour analyse de sous groupe

• Sévérité initiale: NIHSS 4-6 ou NIHSS 20-22
• Groupe à haut risque hémorragique

• Pas de conclusion pour des populations fréquentes:

• Les plus de 80 ans
Ingall et al, Stroke 2004
Durée moyenne fenêtre thérapeutique
(Lancet 2004, ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775 patients)

Oligémie
Pénombre

Infarctus

1h30 3h 4h30 6h

OR pour RK 0-1
Pas de handicap 2.81 1.55 1.40 1.15
(n=311) (n=617) (n=801) (n=1046)

patients RK 0-1
Estimation pour
NIHSS médian initial 17 50% 27% 25% 20%
ECASS III: Thrombolyse entre 3H et
4H30
 821 Patients

 OR pour recupération RK 0-1: 1.3, p<0.05

 Pas de différence sur la mortalité
 Sur-risque hémorragie symptomatique 2.4 vs 0.2%, p=0.008
Hacke, NEJM, 2009
THROMBOLYSE IV par tPA
HAS mai 09
• Indications • Procédure:
• Heure début précise • rtPA (Actilyse) IV
• Début à moins de 4H30 • dose totale: 0.9 mg/kg
• Déficit stable • 10% bolus
• au TDM: • 90% IVSE sur 1 heure
• Pas d ’hémorragie
• Pas oedème déjà visible • Surveillance +++
• Neuro/h
• Contre-indications
• TA/15 mn
• celles de la thrombolyse
• HGT/4h
• TA élevée, HGT élevé?
 Thrombolyse IV:
vers une meilleure
efficacité….
• Activer la phase préhospitalière:
• <5% recoivent le ttt
• Télémedecine, Médias, SAMU
• Contact Equipe d’urgence
• Arrivée directe Neuroradio
• Checklists et minimiser le bilan « contre-indications »

• Mieux sélectionner les patients par imagerie:

• A fort potentiel de croissance
• A faible risque hémorragique IMAGERIE
CEREBRALE
Thrombolyse IV et scanner :
efficace, mais …
• Pas de certitude diagnostique

• Occlusion artérielle persistante ?

• Pénombre ou infarctus ?
• Exclusion des patients graves
et âgés
Risque hémorragique inutile
Fenêtre thérapeutique + courte (<4h30)
 L’IRM en urgence

• Pas d’erreur diagnostique

• Moins d’erreurs de délai
• Meilleure sélection

• Fenêtre thérapeutique plus longue : 5-6 heures au moins ?

• Thrombolyse aussi efficace et plus sure ?

• Les patients non thrombolysés en bénéficient aussi ?

• 10 à 20% stroke mimics
Protocole IRM « classique » en urgence= 12 minutes

DIFFUSION FLAIR T2 * ARM

Diagnostic Risque
Diagnostic
DIFFERENTIEL hémorragique Occlusion?
POSITIF++
Délai Thrombus
32 ans, hémiplégie g massive
IRM = 2 heures 20
NIHSS 24 Gros déficit
GCS 10 Obnubilation Thrombolyse ?

Oui, car :
• occlusion ACM
• petite lésion en diffusion
– donc, pénombre +++
– risque hémorragique faible
rtPA : 2 heures 40

Récupération spectaculaire
NIHSS 24 h : 4
NIHSS 7 jours : 1, retour à domicile
Rankin 3 mois : 1

Reperfusion sylvienne,
mais pas carotidienne
La thrombolyse après IRM
est-elle réellement plus
efficace et plus sure que la
thrombolyse après scanner ?
 Absolute reduction : 10-20 %

Patients
3 months Death NTT : 5-10
MRI
(%) registers
30

Atlantis I
0-6 h ECASS I
20 over-mortality
9-16 %
1/6-11
Salpêtrière (285)
Köhrmann (173)
10 Parsons (19)
Ecass 3

Röther (76)
Lyon (49)
0
5 10 15 20
Initial severity (median NIHSS) Scanner/placebo
• CT< 3h (209 patients) : 21% décès, 9 % HS
* *
• IRM < 6h (173 patients) : 12 % décès, 3 % HS
* p < 0.03

Lancet Neurology 5: 661 (2006)

Mais, même avec l’IRM
 L’heure, c’est l’heure...
0-3 Heures 3-6 Heures
(n : 44) (n : 66)

Hémorragie 7% 9%
Reperfusion 61 % 56 %
RK 0-1 20 % (ntt 5) 3 % (ntt 33)
RK 0-3 33 % (ntt 3) 21 % (ntt 5)
Décès 16 % (ntt 6) 10 % (ntt 10)
110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)
IRM et sélection au rtPA: What’s next?
• Effet bénefique: • Effet « risque »:

« TIME IS
BRAIN »
Imagerie de la pénombre ischémique
Mismatch Perfusion/Diffusion Alternatives
 Mismatch ASL/Diffusion
 ASL:
Marquage des molécules
d’H20 intravasculaire par
radiofréquence
Inconvénient: Faible Rapport
 Basée sur la séquence de signal sur bruit, Peu disponible
perfusion avec gadolinium
  Mismatch ADC/DWI
Traceur non diffusible
 Basé sur la baisse d’ADC dans
 Paramètre hémodynamique la zone de pénombre
et seuil non standardisés  Inconvénient: En cours de
validation.
Mismatch Perfusion Diffusion

 Quel paramètre hémodynamique?

 Quel seuil?
 Néanmoins, cette technique reste la technique de référence
car rapide, avec estimation visuelle
 Arterial Spin Labeling

 Deux techniques de marquage: pulsé/continu

 Permet une mesure du débit sanguin cérébral
 Séquence relativement longue (4 minutes)
 Artéfacts de l’echoplanar
Deibler, AJNR 2008
Thrombolyse basée sur l’IRM en routine
clinique
• Avant thrombolyse: DWI, FLAIR, intra-cranial MRA
• Controle Post ttt: DWI, FLAIR, intra-cranial MRA, T2*, ASL
• IRM de perfusion AVANT thrombolyse=recherche

Favorable outcome
OR : 1.3 (0.8-2)
Mortality
Mishra et al, Stroke 2010 OR : 2.4 (1.2-4.9)
La recanalisation précoce sauve
la pénombre ischémique
Is the clinical improvement related
to SIZE reduction or to SITE
protection ?

Moustapha et Baron, BJP, 2008

Is there a
Critical
Penumbra ?

Merino et Warach Nat Rev Neurol 2010

Quelles sont les régions
correspondant à de la pénombre
“critique”?
• La pénombre est définie comme une région
• Qui participe au déficit clinique
• Dont l’infarcissement peut être évité par la recanalisation

• Identification des regions infarcies à J1 sur une analyse voxel à

voxel (sans a priori)
• Chez patients avec bon vs. mauvais pronostic = regions du “mauvais
pronostic”
• Chez les patients recanalisés vs non recanalisés= régions sauvées par la
recanalisation=pénombre
• Intersection: région de pénombre qui est “critique” pour le pronostic

• Traitement d’image par SPM sur les cartes d’ADC à J1

The Useful Penumbra is in the White Matter !!!
(close to the core of the ischemic focus)

disabled vs
Non disabled

Non Recanalized
vs Recanalized

Rosso et al. Neuroradiology 2011

Rosso et al. Current Op in Neurol 2014
The useful ischemic penumbra :
A strategic crossway of fiber paths

Zone de passage
entre les grands
faisceaux de
projection et
d’association
Quid de la thrombectomie/thrombolyse
IA?
Recommandations HAS mai 2009
• Des décisions de thrombolyse par voie intra-artérielle (IA) peuvent
être prises :
• au cas par cas,
• après concertation entre neurologues vasculaires et neuroradiologues,
• jusqu’à 6 heures pour les occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà
de 6 heures pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême
(hors AMM) (accord professionnel).

• La thrombolyse par voie IA doit être réalisée dans un établissement

disposant d’un centre de neuroradiologie interventionnelle d’une
UNV (accord professionnel).

• La thrombolyse combinée (IV puis IA) et la revascularisation

mécanique par thrombectomie ou ultrasons par voie endovasculaire ne
sont pas recommandées et doivent être évaluées.
Quid de la
thrombectomie/thrombolyse IA?

-L’occlusion du TB
-Les CI à l’IV

Pas de preuve d’une meilleure efficacité

Besoin d’un plateau technique : neuroradiologie
interventionnelle/neurochirurgie

Essai randomisé en cours: THRACE

Combiné vs. IV
Les points essentiels

•Time is brain
Délai et Recanalisation

• Traitement efficace mais dangereux

• Organisation nouvelle prise en charge AVC

• Site > Size OU Size < Site

Mais aussi: la prise en charge
de l’AIC < 6H

• Prise en charge en UNV+++ (bénéfice)

• Traitement de l’hyperglycémie
• Respect de l’hypertension
• Traitement de l’hyperthermie
• Prévention des complications
Hyperglycémie et AIC
I. Aggrave la transformation « pénombre-infarctus »

II. Géne la revascularisation malgré une recanalisation artérielle

 The Glucose Story
% salvaged penumbra
100
< 7 mmol/l: more than 80 %

50
> 7 : less than 50 %

0
7 9
initial serum glucose level mmol/l
Parsons et al., Ann Neurol 2002
Mais, l’hyperglycémie est-elle vraiment toxique
… ou est-elle un reflet de la gravité initiale ?
 L’INSULINE IVSE

1- Potentiellement dangereux
Risque d’hypoglycémie

2- Tolérance HGT/h difficile parfois

3- Surveillance HGT stricte donc

surcharge de travail +++
Hyperglycémie, Insuline et AIC
• Hyperglycémie= extension de l’infarctus
• Est ce que normaliser la glycémie = réduction de l’extension

• Etudes randomisées sur l’insulinothérapie intensive

GIST THIS GRASP SELESTIAL

Délai de traitement < 24h < 12h < 24h < 24h
Contrôle glycémique + + + +
Hypoglycémie 15.7% 35.7% 30% 59%
Effet Mortalité (-) mRS (-) mRS (-) Croissance (-)
 INSULINFARCT
Étude monocentrique en ouvert, randomisée en 2 groupes parallèles:
• Insuline IVSE avec HGT/horaire ou SC avec HGT/4h
• AIC carotidien, IRM < 5h, NIHSS 5-25, traitement < 6h

Contrôle glycémique en
1 fonction du protocole

Inclusion J1 M3 et Fin
de l’étude

Randomisation

3
2 IRM 1 IRM 2 Rosso et al, Stroke 2012
Objectifs

• Objectif principal: comparaison de la qualité du

contrôle glycémique sur 24 heures
• % de patients dont HGT moyenne < 7 mmol/l

• Objectifs secondaires: comparaison

• de la croissance de l’infarctus
• du pronostic fonctionnel à 3 mois
• des évènements indésirables graves, hypoglycémies
 230 patients éligibles 50 patients non randomisés

7 Amélioration NIHSS
38 non randomisés
1 Insuline avant randomisation
4 délai a posteriori >5h

180 Patients randomisés

90 Patients assignés bras « IV » 90 Patients assignés bras « SC » Intention

de traiter

3 patients avec > 3HGT 1 patient avec > 3HGT

manquantes manquantes

87 Patients traités bras « IV » 89 Patients traités bras « SC »

1 violation inclusion 2 violation inclusion

1 violation exclusion 2 violation exclusion

Per
85 Patients traités bras « IV » 85 Patients traités bras « SC » Protocole
 Contrôle glycémique sur 24 heures

Médiane, IQR SC IV

HGT initial (mmol/l) 6.6 6.7

5.8-8.1 5.8-8
HGT moyen sur 24h *
6.6 5.7
5.6-7.3 5.2-5.9

% patients *
HGT moyen<7 mmol/l
68% 95%

* p< 0.0001

SC
IV
Croissance de l’infarctus en
DWI
Means (error bars: 1 SEM)
60
Moyenne- SC IV *
IQR
Délai AIC-
50
159.4 142.8
IRM1

Croissance de
110-202 99-182
(minutes) 40

l’infarctus
Volume
31.5 26.1

Vol J1-Vol J0
admission
(cm3)
3.9-37.5 2.8-34.7 30
Occlusion intra-
cranienne, n(%) 71 72 20
(80%) (83%)
10
Délai AIC- 33.1 33.8
IRM2 (heures) 26-34 27-36
0
1 2
SC IV
* RANDO
Moyenne: 30 cm3 vs. 47 cm3
P<0.05
• Hypoglycémies (IV vs. SC): HGT<3 mmol/l
• Nombre de patients: 5.7% vs. 0%, p=0.07
• Nombres d’évènements: 8% vs. 0%, p=0.02

• Pronostic fonctionnel à 3 mois

• mRS 0-2: 46% vs. 46%
• mRS par catégorie: pas de différence significative
Insulinfarct
• L’insuline IV
• plus performante en termes de contrôle glycémique sur 24h
• Donne des hypoglycémies plus fréquemment (taux d’évènements bas)

• L’insuline IV:
• Est délétère pour la croissance de l’infarctus malgré
• Contrôle glycémique meilleur
• Données initiales et confondantes identiques dans les 2 groupes

• N est pas différente de l’insuline SC pour

• Le pronostic fonctionnel à 3 mois

Pas d’argument dans INSULINFARCT pour un traitement

IVSE
Analyse de la localisation des
atteintes dans
INSULINFARCT
• Insuline IV
• Plus gros volume
• Mais Pas plus de handicap

Taille échantillon?
Hyperglycémie=satellite?
Ou….Pas d’atteinte de
régions critiques?

Rosso et al. Submitted

Ischémie plus importante à
J1 dans ces régions si
hyperglycémie à l’admission

Ischémie plus importante à J1

dans ces régions si patients
non autonomes à 3 mois

Région atteinte par

l’hyperglycémie et
« fonctionnellement »
importante=INTERSECTION

La comparaison INSULINE IV
vs. SC ne donne pas de
régions spécifiques
= Pas d’atteinte de régions
« critiques » pour le
pronostic?
Points abordés
• Accident ischémique Cérébral
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue

• Hémorragies intraparenchymateuses
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue
Qu’est ce qu’un traitement de
prévention secondaire?
• Une ordonnance « type » à la sortie de l’UNV

• Antithrombotiques
• Aspirine
• Les cas où l’aspirine est remplacé par les Anti-vitamines K ou les
NACO?
• Statines
• Anti-hypertenseurs
• Fluoxétine
Anti-aggrégants plaquettaires

• Reste LE traitement de réference

Anti-aggrégants et prévention
secondaire des accidents
thrombotiques
• Diminution de 25% de infarctus cérébral+IDM+mort
vasculaire

• Etudes
• Aspirine (75mg-300mg)> Placebo
• Ticlopidine (CATS, TASS)>Aspirine
• Dipyridamole 400+asp 50 (ESPS2, ESPRIT > aspirine) et
=clopidogrel (PROFESS)
• Clopidogrel> Aspirine (CAPRIE)
• C+A= Aspirine (CHARISMA)
Clopidogrel (MATCH)
Aspirine, clopidogrel ou les 2?
• ASPIRINE +++
• Meilleure BENEFICE/RISQUE/COUT

• ASPIRINE+CLOPIDOGREL: Quand?
• Athérome de la crosse de l’aorte?
• Etude ARCH: A+C= AVK Amarenco et al, Stroke 2014

• FOP/ASIA?
• Etude CLOSE, toujours en cours: A+C vs. AVK vs. Fermeture en cours

• AIT/AIC mineur?
• Etude CHANCE: Bénéfice ++ d’une association de COURTE durée (3
mois) si patient vu dans les 24 premières heures
• SOCRATES, POINT….
Wang et al, NEJM, 2013
Anticoagulants et prévention
secondaire d’un AIC
• Indication la plus fréquente = Arythmie par fibrillation
Auriculaire

• Cause n°1 d’AIC sévères > 65 years

• AF paroxystique
• On la trouve quand on la cherche
• ECG/Holter/Cardiomémo

• Traitement
• AVK
• Nouveaux anticoagulants oraux dans
la FA non-valvulaire
Nouveaux Anticoagulants
Oraux
• Anti-thrombine: Dabigatran,
• AntiXa: Rivaroxaban, Apixaban
• Pas de surveillance coagulation
• Pas d’antidote
• Plutot des “HBPM per os” que des AVK
• Effet immédiat
• Durée d’action courte
• Attention à l’insuffisance rénale sauf Xrelto

< 30 ml/min Pradaxa

Cockroft < 15 ml/min Xarelto
Essais des NACO
• Dabigatran (Re-Ly, 2009)
• 150 mg*2 Supérieur à la Warfarine
• 110 mg*2 Non inférieur

• Rivaroxaban (Rocket, 2011)

• 20 mg Non inférieur

• Apixaban (Aristotle, 2011)

• 5 mg*2 Supérieur à la Warfarine
56 179 patients
• Apixaban (Averroes, 2011) inclus dans les essais
• 5 mg*2 supérieur Aspirine
Nouveautés dans l’ACFA:
le Dabigatran

% per year Warf Dabi (110) Dabi (150)

All stroke 1.6 1.4 1*

Hemorrhagic
stroke
0.4 0.12* 0.10*

Ischemic stroke 1.2 1.3 0.9*

P<0.05 vs. Warf.

Etude RE-LY Stuart et al. NEMJ 2009

 Sujets de
plus de 80
ans++++

ARISTOTLE trial
Subgroup Analysis
 NAO vs. Warfarin
(TIA/stroke patients)
Ntaios et al Stroke 2012

OR (IC 95 %) p
stroke/peripheral
0.85 (0.74-0.99) 0.03
embolism
Cerebral
0.44 (0.32-0.62) <0.00001
hemorrhages
Severe
0.86 (0.75-.99) 0.03
Hemorrhages

Aristotle, Rely 110, 150, Rocket-AF

Qu’est ce qu’un traitement de
prévention secondaire?
• Une ordonnance « type » à la sortie de l’UNV

• Aspirine
• Statines
• Anti-hypertenseurs
• Fluoxétine
Statine: l’exemple de SPARCL
• Statine et prévention secondaire d’evenements coronaires
• Bénéfice sur la récurrence prouvée
• Sous groupe « AVC »: bénéfice en post-hoc

• SPARCL: Etude randomisée vs. placebo 80 mg atorvastatine

• Patients AVC (isché ou hémo) et AIT<6 mois
• LDL entre 1 g/dl et 1.9 g/dl
• Modified Rankin score <4
• Exclusion des coronaropathies, fibrillations auriculaires

Amarenco et al. NEJM 2006

NNT=46
SPARCL: non résolu?
• 80 mg d’atorvastatine
• Fait baisser le LDL (0.6 g/dl vs. 1.3 g/dl)
• Fait baisser le taux d’AVC, AIC et d’AIT
• Augmente le taux d’hémorragie intracrânienne
• Donne des effets secondaires
• ASAT ALAT >3 N: 2.2 %
• Diarrhée 10%

• Objectif en prévention secondaire: < 1g/LDL

• Doit-on être plus agressif chez les patients athéromateux?

• Etude TST: basée sur l‘objectif de LDL et non une statine chez des
patients athéromateux
• LDL < 1g ou < 0.7g/L
• Critère de jugement: évènement cardio-cérébro-vasculaires sur 5 ans
Contrô le tensionnel: PROGRESS
• Etude (n=6105) randomisée traitement antiHTA par Perindopril±Indapamide vs.
Placebo
• Objectif: Determiner si le ttt antiHTA diminue les récidives chez hypertendus ET
non-hypertendus (147/86 mmHg)
• Inclusion: AIC (70%), AIT (10%), HIP (20%) de moins de 5 ans, sans indication
certaine ou CI à un ttt antiHTA

• Résultats
• Diminution de 9/5 mmHg dans le groupe ttt
• Réduction de risque relatif: sur risque d’AVC: 28% (NNT 11)
• Plus la TA est basse, Plus le risque est faible

• Mais…..
• En pratique clinique, effets secondaires importants
• 14% d’abandon dans l’étude

Progress, lancet 2001

Plus on traite, et plus on traite
jeune mieux c’est !

Law M R et al. BMJ 2009;338

Neuroprotection

Chollet et al,

• Infarctus cérébral récent avec déficit moteur, FMMS ≤55,

• Fluoxetine (20mg/jr) VS Placebo 3 mois dans les 5 à 10 jours

suivant l’AVC

• Exclusion des patients avec dépression

• 118 patients, NIHSS à13 (10 sur le score moteur)

 FLAME-J 90
FMMS J0-J90
FMMS:
Fugl Meyer
Membre Sup

J 90 Fluoxetine Placebo p
≠FMMS J0-J90 34,0 24,3 0,003
95%IC: 29,7-38,4 95%IC: 19,9-28,7
Rankin 0-2 26% 9% 0,015
Point abordés
• Accident ischémique Cérébral
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue

• Hémorragies intraparenchymateuses
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue
Hématome: c’est quoi
l’urgence?
• EVITER LE RESAIGNEMENT +++

• Tension artérielle et resaignement

• Chirurgie
• Facteur VII
FAST: Facteur VII
recombinant
• Objectif: déterminer si l’administration de Facteur VII
recombinant
– Diminuait le resaignement
– Diminuait la proportion des patients avec un mauvais pronostic

• Historique des études « FAST »

– Phase 2b: Recherche de doses (4 groupes) ET critère
scannographique
– Phase III: Efficacité clinique et scannographique
– Analyse de sous-groupes

Mayer SA, NEJM 2005

Mayer SA, NEJM 2008
Mayer SA, Stroke 2009
 FAST: Facteur VII
recombinant
Phase 2b % Volume
Phase 3 % Volume % RK
Placebo 29%
Placebo 26% 24%
40 mcg/kg 16%
80 mcg/kg 14% 20 mcg/kg 18% 26%
160 mcg/kg 11% 80 mcg/kg 11% 29%

Non significatif
SAE: 7% vs. 2%
Volume ml + SAE artériel plus important
FVII vs placebo;
9 vs. 4%, p:0.04
p: 0.1

• Grosse déception dans la communauté neurovasculaire

• Critiquée: groupe placebo va « TROP » bien (récurrent dans les études sur HIP)
• Analyse de sous groupe :
• Bénéfice marqué si l’on combine age<70 ans, délai AVC<2.5h, Volume <60 ml
• OR poor outcome 0.28 (95%CI: 0.08-0.6)
INTERACT 1 et 2
• Background: Relation entre la tension artérielle, le
resaignement et la « pénombre » autour de l’hématome

• Objectif: déterminer si la baisse de la TA « agressive »

– Diminuait le resaignement
– Diminuait la proportion des patients avec un mauvais pronostic

• Historique des études « INTERACT »

– Phase 2b: Faisabilité/Sécurité ET critère scannographique
– Phase III: Efficacité clinique et scannographique

Anderson, Lancet Neurol, 2008

Anderson, NEJM 2013
INTERACT 2
• 2794 patients avec une hémorragie intraparenchymateuse < 6
randomisée en
• Cible de TAS < 140 mm or < 180 mm Hg
• Choix du ttt laissé au clinicien
The problem : non adjusted
statistics … look on page 12 of suppl
online material
Points abordés
• Accident ischémique Cérébral
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue

• Hémorragies intraparenchymateuses
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue
Diminuer la tension……
AIC: recherche thérapeutique
• Phase aigue
• Thrombolyse ….sinon Aspirine
• Meilleure sélection des candidats
• Evaluation des approches combinées
• La NEUROPROTECTION? C’est pour quand?

• Phase > aigue

• Les anti-aggrégants: aspirine, clopidogrel les deux
• CHANCE mais en cours SOCRATES, POINT

• Statine objectif selon la cause

• TST pour athérome mais pour autres causes?

• Pression artérielle
• Quel objectif? Et si il y a une sténose?
Hématome: recherche
thérapeutique
• Phase aigue
• Contrôle de la tension artérielle: TA systolique entre 160 et 180
mmHg
• Et la chirurgie? Au cas par cas….
• Et la NEUROPROTECTION?

• Phase > aigue

• Pression artérielle
• Quel objectif?