Semiología Respiratoria

Dr. Luis Núñez Peirano

Medicina Integrada I
Universidad Católica Santísima Concepción

2008
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Puntos de referencia topográfica en el tórax

1. Los pezones.
2. La articulación manubriosternal (ángulo de Louis):
angulación visible y palpable del esternón, punto en que
la segunda costilla se articula con el esternón. Se
pueden contar las costillas y los espacios intercostales
desde este punto.
3. La escotadura supraesternal: depresión fácilmente
palpable y casi siempre visible en la cara ventral del
cuello, inmediatamente por encima de la articulación
manubriosternal.
4. Angulo costal: ángulo formado por la suma de dobleces
de las costillas para alcanzar el esternón. No suele
superar los 90°, con las costillas insertándose a un
ángulo de 45°.
Puntos de referencia topográfica en el tórax

• Vértebra prominente: es la apófisis espinosa de la C7.

Se puede ver y palpar con mayor facilidad si el paciente
dobla el cuello hacia delante. Si se notan dos
prominencias, la de arriba es la C7, y la inferior, la D1.
Es complicado utilizarlo como guía para contar las
costillas desde atrás, ya que las apófisis espinosas se
proyectan oblicuamente a partir de D4, por lo que
quedan por debajo del número de su vértebra.
• Las clavículas.
Puntos de referencia topográfica en el tórax
 Revisión de la historia

Tos
• Comienzo: brusco, gradual; duración.
• Naturaleza de la tos: seca, húmeda, ronca, con
carraspera, ruidosa, estertores, productiva.
no productiva.
• Producción de esputo: duración, frecuencia,
con actividad, a cierra hora del día.
• Características del esputo: cantidad, color
(claro, purulento, reñido de sangre,
sanguinolento), maloliente.
• Patrón: ocasional, regular, paroxística;
relacionada con una hora del día, clima,
actividades (p ej., ejercicio), al hablar, al realizar
respiraciones profundas; cambios con el tiempo.
 Revisión de la historia

Tos
• Gravedad: cansa al paciente, interrumpe su
sueño o conversación o produce dolor torácico.
• Síntomas asociados: falta de aliento, dolor
torácico u opresión al respirar, fiebre, coriza,
goteo nasal, respiración ruidosa, ronquera,
silencio, ahogo, tensión.
• Tratamientos previos: medicamentos con o sin
receta, vaporizadores, eficacia y otras
medicaciones expendidas con o sin receta.
 Revisión de la historia

Disnea
• Comienzo: súbito o gradual, duración, algún
episodio de ahogo o interrupción de habla antes
del comienzo.
Patrón:
– Posición más cómoda, número de almohadas que utiliza.
– Relación con la cantidad de ejercicio, determinadas
actividades, hora del día, comidas.
– Más intensa al inspirar o espirar.
– Gravedad: cuantía de la limitación, fatiga con la
respiración, ansiedad por capturar aire.
• Síntomas asociados: dolor o molestias (relación
con algún momento de la respiración,
localización), tos, diaforesis, edema de tobillos.
 Revisión de la historia

Antecedentes médicos
• Cirugía o traumatismo previos, hospitalización por
problemas pulmonares, fechas.
• Enfermedades pulmonares crónicas: tuberculosis
(fecha, tratamiento, seguimiento de éste),
bronquitis, enfisema, bronquiectasias, asma,
fibrosis quística.
• Otras alteraciones crónicas: cardíacas, cáncer.
• Pruebas: alergia, de función pulmonar,
tuberculina, pruebas cutáneas fúngicas,
exploraciones radiológicas del tórax.
 Revisión de la historia

Historia familiar
• Tuberculosis.
• Fibrosis quística.
• Enfisema.
• Alergia, asma, dermatitis
atópica.
• Familiares fumadores.
• Tumores malignos.
 Revisión de la historia

Historia social y personal (1)

• Empleo: naturaleza del trabajo, intensidad de esfuerzos
físicos y emocionales y «estrés», peligros ambientales,
exposición a agentes químicos, animales, vapor, polvo,
irritantes pulmonares (p. ej, asbesto), alergenos, empleo de
dispositivos protectores.
• Entorno doméstico: localidad, posibles alergenos, tipo de
calefacción, aire acondicionado, humidificadores,
ventilación.
• Tabaquismo: tipo de tabaco (cigarrillos, cigarros, pipa no
fumador), duración y cantidad (paquetes/años - años de
tabaquismo X número de paquetes fumados al día), edad
de comienzo, intentos de abandonar el tabaquismo,
fumadores en casa o en el trabajo (fumadores pasivos).
 Revisión de la historia

Historia social y personal (2)

• Exposición a infecciones respiratorias, gripe, tuberculosis.
• Estado de nutrición: pérdida de peso u obesidad.
• Exposiciones por región o por viajes: (p. ej., infección por
VIH en África Central y Caribe; histoplasmosis en sudeste y
noroeste de Estados Unidos; esquistosomiasis en Oriente,
África, Caribe y el sudoeste de Asia).
• Aficiones: cría de palomas o loros; trabajo con madera,
soldadura; otras exposiciones a noxas (p. ej., en el trabajo).
• Consumo de alcohol.
• Consumo de drogas ilegales.
• Tolerancia al esfuerzo: disminución de la capacidad para
efectuar los esfuerzos esperados.
 Exploración y Hallazgos

Equipos
• Rotulador o lápiz de ojos.
• Regla graduada en centímetros y
cinta medidora.
• Fonendoscopio con campana y
diafragma.
• Sábanas.
 Revisión de la historia

Inspección – Palpación – Percusión –

Auscultación

• Ninguna de estas técnicas por sí solas

proporciona información suficiente como para
definir exactamente el proceso patológico.
• Es necesario integrar las cuatro, junto con la
historia, para acercarse al diagnóstico.
 Inspección (1)

Preparativos
• Paciente sentado bien recto, sin apoyo, desnudo de
cintura hacia arriba.
• Cuando no sea necesaria la exposición total, se
dispondrá de una sabana o una bata para que el
paciente pueda cubrirse.
• La sala y el fonendoscopio deben estar a una
temperatura agradable.
• Buena iluminación tangencial para comprobar los
movimientos del tórax, que la fuente de luz incida en
varios ángulos para acentuar los hallazgos más
sutiles y difíciles de detectar, como retracciones y
pulsaciones mínimas.
 Inspección (2)

Preparativos
• Observe la forma y simetría del tórax, desde delante y desde
atrás.
• La conformación ósea es clara, las clavículas prominentes en
la parte superior, el esternón bastante aplanado y sin mucha
cantidad de tejido recubriéndole.
• El tórax quizá no sea totalmente simétrico, aunque se puede
utilizar un hemitórax para compararlo con otro.
• El diámetro anteroposterior (AP) del tórax suele ser menor
que el transversal, a menudo la mitad (figura)
• El tórax en tonel (figura) se puede apreciar en el asma
crónico, el enfisema y en la fibrosis quística.
• Las costillas están más horizontales, la columna más cifótica
y el ángulo esternal más prominente. La tráquea puede estar
desplazada en sentido posterior. Seguir
Reparos anatómicos, anterior
Reparos anatómicos, lateral
 Reparos anatómicos, posterior

Inspección
 Conformación del tórax

Inspección
 Inspección (3)

Otras alteraciones del tórax

• La columna puede estar desviada anteriormente

(cifosis) o lateralmente (escoliosis) (figuras).
• Tórax en quilla [pectum carinatum], con
protrusión del esternón (figura)
• Tórax en embudo [pectum excavatum], que es
la indentación de la parte inferior del esternón
sobre el apéndice xifoides (figura)

Seguir
 Cifosis

Inspección
 Pectum carinatum

Inspección
 Pectum excavatum

Inspección
 Inspección (4)

Otras alteraciones del tórax

• Inspeccione piel, uñas, labios y pezones para comprobar si

existe palidez o cianosis.
• Huela la respiración; la infección intratorácica puede ser
maloliente.
• Observe si existen mamilas supernumerarias, pista
frecuente de una anomalía congénita sobre todo en
pacientes de raza blanca.
• Busque patrones venosos superficiales sobre el tórax, que
pueden ser signo de alteraciones cardíacas o enfermedad
u obstrucción vascular.
• La grasa subyacente y la relativa prominencia costal son
índices del estado general de nutrición.
 Inspección (5)

Respiración
• Determine la frecuencia respiratoria. Debe ser
de 12 a 20 respiraciones por minuto.
Cuéntelas sin que el paciente se dé cuenta (ej
cuando toma el pulso)
• La relación respiraciones/latidos cardíacos es
aproximadamente 1:4.
• Observe el patrón (o ritmo) de la respiración y la
forma en que se mueve el tórax (figura).
• La expansión del tórax debe ser simétrica
bilateralmente.
 Inspección (5)

Tipos de respiración
• Disnea, o respiración trabajosa y difícil, con falta de
aliento.
– ¿Se produce cuando el paciente está descansando?
– ¿Es intensa cuando camina? ¿Por qué tipo de superficie?
¿Subiendo escaleras?
– Cuando sube escaleras ¿tiene que parar a descansar?
– ¿Con qué actividades diarias comienza la disnea?
– ¿Qué esfuerzo físico representa?
• Variantes:
– Ortopnea: falta de aliento que comienza o aumenta al
acostarse y se aliviar al estar sentado.
– Disnea paroxística nocturna: falta de aire de comienzo
súbito tras un período de sueño; resulta útil sentarse bien
recto.
– Platipnea: la disnea aumenta al incorporarse.
 Inspección (6)

Tipos de respiración
• Taquipnea: frecuencia respiratoria
persistentemente por encima de las 20
respiraciones por minuto.
– hiperventilación, ansiedad, dolor, disminución de
incursión diafragmática (gran hepatomegalia o ascitis
masiva)
• Bradipnea: frecuencia inferior a 12
respiraciones por minuto.
– alteraciones neurológicas o electrolíticas, infecciones
o una respuesta de defensa ante el dolor por
pleuresía o cualquier otro fenómeno irritativo.
También puede indicar un excelente entrenamiento
cardiorrespiratorio.
 Inspección (7)

Tipos de respiración
• Hiperpnea: respiración rápida y profunda que produce
hiperventilación.
–Causas: ejercicio, ansiedad, enfermedades del sistema
nervioso central y las metabólicas.
• Respiración de Kussmaul, siempre profunda y casi
siempre rápida (acidosis metabólica).
• Hipopnea: respiraciones anormalmente superficiales,
(dolor pleurítico).
• Respiración periódica de Cheyne - Stokes: patrón
respiratorio regular y periódico, con intervalos de apnea
y seguido de una secuencia respiratoria
«crescendo/decrescendo».
–Causas: en niños y ancianos durante el sueño, pacientes
gravemente enfermos, con lesión cerebral o compromisos
respiratorios provocados por fármacos.
 Inspección (8)

Tipos de respiración

• Respiración de Biot (o atáxica): serie de

respiraciones irregulares en profundidad,
interrumpidas por intervalos de apnea,
perdiendo el patrón repetitivo de la
respiración periódica. Se asocia a aumento
grave de PIC, intoxicación por fármacos o
lesión cerebral.
 Inspección (9)

• Inspeccione la movilidad de la pared del tórax durante

la respiración.
• Su expansión debe ser simétrica, sin que se detecte el
empleo de músculos accesorios.
• Asimetría del tórax: pulmón colapsado o limitación de
la expansión por aire por liquido o masa.
• Abombamiento uní o bilateral (obstrucción
respiratoria).
• Espiración prolongada y abombamientos asociados con
la espiración suelen deberse a la obstrucción al flujo de
salida o a una acción seudovalvular debida a tumor,
aneurisma o cardiomegalia.
• El ángulo costal se aplana a más de 90".
 Inspección (10)

• Busque cianosis en labios y uñas.

• Los labios fruncidos suelen acompañar al
incremento del esfuerzo espiratorio.
• Los dedos en palillo de tambor se asocian con
cambios fibróticos crónicos en el pulmón, con
la cianosis crónica por cardiopatía congénita y
con la fibrosis quística.
• El aleteo nasal durante la inspiración es un
signo de falta de aire.
 Palpación

• Palpe los músculos torácicos y el esqueleto del

tórax, observe:
–Pulsaciones
–Zonas sensibles
–Abombamientos
–Depresiones
–Movimientos y posturas no habituales.
• Debe existir simetría bilateral y cierta
elasticidad de la caja torácica.
• La crepitación, puede palparse y oírse. Indica la
existencia de aire en el tejido subcutáneo.
• La palpación de una vibración fuerte y áspera,
sugiere un frote pleural (superficies pleurales
inflamadas).
Expansión del tórax durante la respiración

• Detrás del paciente y

ponga sus pulgares sobre
la apófisis espinosa a la
altura de la décima
costilla, con las palmas en
ligero contacto con las
superficies
posterolaterales.

• Observe cómo se separan

sus dedos con la
inspiración profunda y
tranquila.

• La pérdida de simetría en
el movimiento de los
pulgares sugiere un
 Palpación de frémito táctil

• Vibración palpable de la pared torácica como

consecuencia del habla o la emisión de otros sonidos
(“diga 33”).
• Se detecta más fácilmente en la zona paraesternal, en el
segundo espacio intercostal, a la altura de la bifurcación
de los bronquios.
• Existen muchas variantes, dependiendo del tono de voz
y de la estructura y espesor de la pared torácica.
Además, la escápula oculta el frémito.
• Pida al paciente que recite varios números, o varias
palabras, mientras que usted palpa de forma sistemática
el tórax.
• Para comparar, palpe ambos lados simultánea y
simétricamente.
• Muévase en torno al paciente, palpando cuidadosamente
cada zona: de frente a espada, de derecha a izquierda y
los vértices pulmonares.
 Palpación de frémito táctil

• La disminución o ausencia de frémito se debe a

un exceso de aire en los pulmones, pudiendo
indicar enfisema, engrosamiento o derrame
pleural, edema pulmonar masivo u obstrucción
bronquial (figura).

• El aumento del frémito, que se detecta como

más áspero y grosero, puede estar producido
por una consolidación pulmonar (figura);
secreciones bronquiales espesas, pero no
obstructivas; compresión, o tumor pulmonar
 Palpación de la traquea

• La tráquea puede estar desviada o desplazada

(atelectasia, aumentos de tamaño del tiroides,
fibrosis significativa parenquimatosa y/o
pleural o derrames pleurales).
• Un neumotórax a tensión, un tumor, un
aumento ganglionar en el lado contralateral,
también pueden modificar su trayecto.
• Los tumores mediastínicos posteriores pueden
desplazarla hacia atrás; en caso de
mediastinitis, la tráquea puede ser
desplazada hacia delante.
 Percusión

• Compare todas las zonas bilateralmente, empleando un

lado como control del otro.
• Examine la espalda, con el paciente sentado, la cabeza
doblada hacia delante y los brazos plegados al frente.
Esto mueve lateralmente las escápulas, exponiendo
más el pulmón. Pida entonces al paciente que eleve sus
brazos por encima de la cabeza, mientras percute el
tórax anterior y lateralmente. Debe percutir a
intervalos de 4 a 5 cm sobre los espacios intercostales
en todas las posiciones, moviéndose sistemáticamente
de superior a inferior y de medial a lateral (figura).
• Normalmente, se escuchará timpanismo en todas las
zonas pulmonares.
• La hiperresonancia, asociada con hiperinsuflación,
puede indicar enfisema, neumotórax (figura), o asma.
• La matidez sugiere condensación (figura), atelectasia o
derrame pleural (figura).
Percusión
 Recorrido diafragmático

• Su disminución indica distintos tipos de

lesiones:
– pulmonares (p. ej., como consecuencia del
enfisema)
– abdominales (p. ej., ascitis masivas, tumor) o dolor
su perficial (p. ej., fractura costal).
• El diafragma derecho suele estar más elevado
que el izquierdo debido al mayor volumen del
hígado.
Recorrido diafragmático

• Pida al paciente que respire

profundamente y que mantenga la
respiración.
• Percuta siguiendo la línea escapular
hasta que localice el borde inferior, el
punto donde note el cambio de
resonancia a matidez.
• Marque este punto con un rotulador de
piel en la línea escapular, deje que el
paciente respire y repita la técnica en
el otro lado.
• Pida al paciente que respire varias
veces y que después exhale todo el aire
posible, manteniéndose así.
• Percuta en cada lado desde la línea
marcada hacia arriba hasta encontrar el
cambio de matidez a resonancia, y
marque ese punto. Repita la
exploración en el otro lado.
 Auscultación
Ruidos respiratorios

• Los ruidos respiratorios los produce el flujo de

aire a través del árbol respiratorio.
• Pueden caracterizarse por su tono, intensidad,
calidad y por la duración relativa entre las fases
inspiratoria y espiratoria.
• Los ruidos respiratorios se clasifican en
vesicular, broncovesicular y traqueobronquial
(sonido).
 Ruidos respiratorios

• Los ruidos vesiculares son de tono bajo, baja

intensidad y se escuchan sobre el tejido
pulmonar normal.
• Los broncovesiculares se escuchan sobre los
bronquios principales y su tono e intensidad son
moderados.
• Los ruidos de tono e intensidad más elevados
son los respiratorios traqueobronquiales, que
sólo se suelen escuchar sobre la tráquea.
• Tanto los ruidos broncovesiculares como los
bronquiales son anormales si se escuchan
sobre el tejido pulmonar periférico.
Ruidos Respiratorios
(cara anterior)
Ruidos Respiratorios
(cara posterior)
Auscultación

• Haga que el paciente se

siente recto, y que respire
lenta y profundamente a
través de la boca,
exagerando la respiración
normal.
• Dado que la mayor parte
de los procesos
pulmonares de la vejez se
producen en las bases del
pulmón es conveniente
examinar primero esa
zona, antes de que el
paciente se fatigue.
Auscultación
Auscultación
Anatomía
 Ruidos respiratorios

• Respiración anfórica (recuerda el ruido que se hace al

soplar el cuello de una botella). Suele escucharse en
grandes cavidades pulmonares de pared rígida (figura) o
en los neumotórax a tensión con fístula broncopleural.
• La respiración cavernosa, como si procediera de una
cueva, se escucha normalmente en cavidades
pulmonares con pared rígida.
• Ausencia de ruidos respiratorios si se ha acumulado aire (
figura) líquido (figura) o pus en la cavidad pleural, si
existen secreciones o cuerpos extraños en los bronquios,
los pulmones están hiperinsuflados o la respiración es
superficial para evitar el dolor.
• Aumento de ruidos respiratorios cuando existen
condensaciones pulmonares (figura): la masa que rodea
el conducto respiratorio propaga mejor el sonido que los
alvéolos llenos de aire.
Ruidos Respiratorios
Ruidos respiratorios
Gripe
Atelectásea
 Absceso

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 Neumonia

Auscultación

Percusión

Palpación
 Neumotórax

Auscultación

Percusión

Palpación
 Derrame pleural

Auscultación

Percusión

Palpación
 Percusión

Percusión
 Patrones de respiración

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 Hipocratismo digital
(dedos en palillo de tambor)

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