UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI

HISTORIA CLINICA
REALIZADO POR; DORIS CORAL DIANA CHAMORRO LIC; ANYELA FUERTES SEGUNDO B

DEFINICION;
Es

el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso de la atencin brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolucin de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clnica a travs de todo su ciclo vital

OBJETIVO GENERAL Mejorar la calidad de la atencin brindada a los usuarios mediante la utilizacin de un conjunto organizado de instrumentos actualizados, para asegurar la integralidad de la documentacin de la Historia Clnica.

Objetivos especficos
Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario Mejorar la planificacin de la atencin a los usuarios Permitir una evaluacin cientfica de la calidad de atencin al usuario Mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud para la toma informada de decisiones Apoyar la proteccin de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y del establecimiento de salud

IMPORTANCIA
Es

importante llevar en toda centro de salud el control del proceso salud-enfermedad de todo paciente, para as cumplir lo dispuesto por el ministerio de salud. En toda casa de salud es obligatorio el archivo y buen uso de las historias clnicas, existiendo as una sola historia clinica por persona.

CARACTERSTICAS:
Veracidad Integralidad Pertinencia Secuencialidad

Disponibilidad
Oportunidad Calidad

Del Registro

NORMAS EN EL REGISTRO
Entre las normas mas importantes tenemos; Escribir correctamente la informacin, con el color de esfero que corresponda, sea azul y/o rojo. Tener la letra legible. Llevar los registros en orden. Evitar tachones y el uso de corrector. Mantener aseado el documento. No alterar ni inventarse los datos obtenidos en el paciente.

ROL DE LA ENFERMERA EN EL REGISTRO DE LA HISTORIA CLINICA

Toda accin realizada por la enfermera dentro del registro de la historia clnica debe ser: Responsable Honesta Ordenada Puntual Verificar que todos los datos esten correctos.

FORMULARIOS
001 002 003 005 006 007 008

Admisin Consulta Externa Anamnesis Y Examen Fsico Anamnesis Examen Fsico Evolucin Y Prescripciones Epicrisis Interconsulta Solicitud Informe Emergencia

020 Signos Vitales 022 Administracin De Medicamentos 024 Autorizaciones, Exoneraciones 033 Odontologa 038 Trabajo Social Evaluacin 053 Referencia Contrarreferencia 054 Concentrado De Laboratorio 055 Concentrado De Ex. Especiales

 1967

MSP 1972 Comit Nacional de Coordinacin y Desarrollo de las Estadsticas de Salud y de Historia Clnica 2003 Rediseo de formularios bsicos: propuesta (LO SNS)

CREACIN DEL

Historia

diversa Historia clnica nica

clnica

Actualizacin

formularios

de

 2004

MSP present la propuesta al CONASA 2005 Comisin Ad Hoc del CONASA present propuesta definitiva (revisada). 2005 MSP propuso validacin pilotaje

 En

2006 se reintegr la Comisin Ministerial de Historia Clnica para revisin y elaboracin de formularios definitivos En Octubre de 2006 el CONASA aprob el expediente nico para la historia clnica con 14 formularios bsicos

 En

Enero de 2007 el MSP con Acuerdo Ministerial aprob la publicacin de estos formularios y del RMOP. En julio de 2007 se realiz la implementacin evaluacin en 80 U.O. del MSP. El 72% de usuarios lo aprob y el 28% sugiri algunos cambios. En febrero de 2008 se consolidaron los aportes y se presentaron 20 formularios

Reglamento a la Ley Orgnica del SNS.: Art. 76.- De la clasificacin internacional de enfermedades.- La aplicacin y uso de la clasificacin internacional de enfermedades ser obligatoria en todos los niveles y entidades del Sistema Nacional de Salud. Art. 77.- De la Historia Clnica nica.- El Ministerio de Salud Pblica, en su calidad de autoridad sanitaria, revisar y actualizar los formularios bsicos y de especialidades de la historia clnica nica para la atencin de los usuarios, los mismos que sern posteriormente concertados y difundidos por el Consejo Nacional de Salud en todas las instituciones prestadoras de salud del sector pblico, semipblico y privado.

Reglamento a la Ley Orgnica del SNS.: Art. 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clnica nica.- El uso y aplicacin de la historia clnica nica sern obligatorios en las instituciones de salud que integran el sistema. Art. 79.- Responsabilidad y uso de la historia clnica.- La historia clnica, en tanto prueba documental, estar bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propender que exista una sola historia clnica por persona, que ser la base para el sistema de referencia y contrareferencia.