Electrocardiografa:

Lo ms bsico. Derivaciones. Ondas. Segmentos. Intervalos.

www.telecardiologo.com Pedro Serrano, MD, PhD, FESC
Zaragoza (Spain) 2007

inas web de inters sobre el E

Univ. Colombia www.ecglibrary.com/ecghome.html Dr. Jenkins

w.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2005050/index.h

http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/index.htm Dr. Yanowitz

Ante todo, el ECG es una prueba complementaria y debe de interpretarse siempre en el contexto clnico del paciente.

La despolarizacin va del endocardio al epicardio, y la repolarizacin va del epicardio al endocardio.

El Electrocardigrafo:
Es un galvanmetro diseado para que muestre la direccin y magnitud de las corrientes elctricas producidas por el corazn. La corriente elctrica del miocardio posee mltiples direcciones (vectores), la sumatoria de estos es registrada mediante electrodos colocados sobre la piel en diferentes partes del cuerpo.

Electrocardigrafo
de Einthoven.

Fisilogo holands nacido en la Isla de Java Premio Nbel.

Las derivaciones del ECG:

AVR AVL

V6 V1 V2 V3 V4 V5

III

AVF

II

Derivaciones de miembros o de extremidades: Derivaciones del plano frontal o coronal: I, II, III, AVR, AVL, AVF

Derivaciones bipolares de extremidades de Einthoven:

I (DI): electrodo (+) brazo izdo y (-) brazo dcho, va de 0 a 180. II (DII): electrodo (+) pierna izda y (-) brazo dcho, va de +60 a -120 III (DIII): electrodo (+) pierna dcha y (-) brazo izdo, va de +120 a -60

Tienen voltaje intermedio. Fueron las 1as en usarse.

(+)

(+)

(+)

Derivaciones unipolares de extremidades, monopolares de extremidades, o de Wilson: Son las derivaciones de menor voltaje. La a es porque los potenciales son amplificados. La v es de vector. AVL (left) brazo izdo AVR (right) brazo dcho AVF (foot) pierna izda (+) (+)

(+)

AVR

AVL I

III AVF

II

Reglas de voltaje:
II = I + III AVR + AVL + AVF = 0

Derivaciones precordiales o torcicas: Derivaciones del plano horizontal o sagital:

V1-V6 C1-C6 Chest T1-T6 Thorax

Posicin de los electrodos:

V1: En el 4 espacio intercostal, con el borde paraesternal dcho. V2: En el 4 espacio intercostal con el borde paraesternal izdo. V3: Entre V2 y V4. V4: En el 5 espacio intercostal con lnea medio clavicular izda. V5: En el 5 espacio

Derivaciones precordiales:
V1-V6 C1-C6 Chest T1-T6 Thorax

Derivaciones precordiales:
Son las de mayor voltaje y amplitud, por estar ms cerca del corazn.
Precordiales derechas: V1-V2. Precordiales de transicin: V3-V4. Precordiales izquierdas: V5-V6. Precordiales septales: V1-V2-V3

AVR AVL

V6 V1 V2 V3 V4 V5

III

AVF

II

Derivaciones Derechas: AVR, V1, V2 AVR

Derivaciones Izquierdas: I, AVL, V5, V6 Cara AVLlateral alta: I, AVL

V6

V1

V2

V3

V4

V5

III

AVF

II

Derivaciones Inferiores o diafragmticas: II, III, AVF

Vectocardiograma: derivaciones X, Y, Z.

Estandarizacin normal del ECG

El papel electrocardiogrfico tiene cuadrculas de 1 mm. El sentido vertical mide voltaje:

1 mm = 0,1 mV
El sentido horizontal mide tiempo: 25 mm = 1 sg

10 mm = 1 mV

ECG convencional: amplitud de la seal.

Estandarizacin completa o normal: 1 milivoltio (mV) = 10 mm 0,1 mV = 1 mm
Cuando las derivaciones precordiales son de alto voltaje se debe poner la estandarizacin media:

1 mV = 5 mm

ECG convencional: duracin de la seal.

Estandarizacin completa o normal: 40 msg (0,04 sg) = 1 mm Velocidad normal del papel: 25 mm /seg.
Cuando hay taquicardias, puede aumentarse la velocidad a 50 mm/seg. Cuando hay bradicardias, puede disminuirse la velocidad a 12,5 mm/seg.

Ondas del ECG

Posibles formas de las ondas:

Unimodales: una sola direccin oscilacin (positiva o negativa). - Bimodales: en joroba de camello. - Bifsicas: una oscilacin positiva y la otra negativa. - Melladas. de

Onda P.
Corresponde a la despolarizacin auricular. La pendiente ascendente indica la despolarizacin de aurcula dcha y la pendte. descendente la de aurc. izda. La repolarizacin auricular est enmascarada en el QRS. El eje de la P en el plano frontal es de 0 a +75, as que: Es negativa en AVR, y puede serlo en V1 y V2. Es positiva en II-III-aVF Duracin normal: < 120 msg. Amplitud normal: < 0,25 mV. Puede estar mellada y ser normal. Suele verse bien en II, V1 y V2 (por tener mayor amplitud).

QRS.
El QRS es la representacin grfica de la despolarizacin ventricular. Duracin normal: 60100 ms. Onda Q: Toda primera onda negativa. Onda R: Toda onda positiva. Onda S: Toda onda negativa despus de la R.

Cmo nombrar las Ondas del QRS en el ECG

Existen tres vectores de despolarizacin ventricular, que determinan la morfologa del QRS:

El primer vector (1) de despolarizacin septal se dirige de izquierda a derecha, y de atrs hacia adelante. El segundo vector (2) es el vector que despolariza la masa ventricular izquierda (es el de mayor voltaje), se dirige de derecha a izquierda, de arriba a abajo y de atrs hacia adelante. El tercer vector (3) es el vector que despolariza la parte basal y el ventrculo derecho, se

Tiempo de activacin ventricular

Ondas Q fisiolgicas o normales.

Se producen por la activacin del septo medio. - Voltaje (altura) < 25% de la R que le sigue. - Duracin es < 40 msg.
* Si el eje del QRS es izquierdo (est a menos de +60), suele aparecer en derivaciones I, AVL, V5 y V6. * Si el eje del QRS es derecho (est a ms de +60), suele aparecer en derivaciones II, III y AVF.

Progresin de R y S.
En condiciones normales: - Las R aumentan de amplitud de V1 - V2 a V5-V6. - Las S disminuyen de amplitud de V1-V2 a V5-V6. - La transicin de S>R a R>S ocurre en V3 V4.

Suele haber: - S profundas en V1 y V2. - Complejos isodifsicos en V3 y/o V4. - R con amplios voltajes en V5 y V6.

Si la transicin de S>R a R>S es precoz (V1-V2): existe rotacin anterior, antihoraria levorrotacin (predominio del ventrculo izdo). Si la transicin de S>R a R>S es tarda (V5-V6): existe rotacin posterior, horaria dextrorrotacin (predominio del ventrculo dcho).

Causas de no progresin de las ondas R:

- Necrosis septal antigua. Fibrosis miocrdica anciano. - Cambios posicionales. del

Amplitud del QRS.

Hay criterios de alto voltaje (habitualmente indican
hipertrofia ventricular izquierda) si una o varias de: - Alguna R > 30 mm. - Alguna S > 30 mm. - La suma de la R mayor y la S mayor es > 35 mm.

Hay criterios de bajo voltaje (habitualmente por

obesidad, derrame pericrdico o bronquitis crnica, mixedema...) si: pleural, anciano,

- En todas las derivaciones precordiales todas las R y S son < 8 mm.

Alto Voltaje por hipertrofi a del ventrculo izquierdo (HVI)

Duracin del QRS.

En condiciones normales es: <120 msg <0,12 sg <3 mm

Causas de QRS ancho: - Bloqueos completos de rama (izda o dcha). - Hipertrofias ventriculares. - Marcapasos. - Sndromes de preexcittacin. - Alteraciones electrolticas (ej.- hiperpotasemia). - Hipotermia. - Necrosis. - Extrasistolia ventricular. - Taquicardia ventricular. - Taquicardia supraventricular con conduccin aberrada. - Miocardiopatas.

Onda T.
Corresponde a la repolarizacin ventricular. La onda T normal siempre va dirigida en el mismo sentido del QRS que la precede, salvo en las precordiales derechas. En el ECG normal, la onda T: - Es siempre positiva en las derivaciones I, II y V3-6. - Es siempre negativa en AVR. - Puede ser positiva o negativa en V1-V2, III y AVF. La amplitud y voltaje de la onda T es variable.

Onda U.
Est ubicada entre la onda T y la onda P del siguiente latido. Puede ser normal, o ser signo de hipopotasemia. Normalmente mide < 1/3 de la amplitud de la onda T de la misma derivacin. La direccin de la onda U es a misma que la de la onda T de la misma derivacin. Las ondas U son ms prominentes con frecuencias cardiacas bajas, y se ven mejor en precordiales dchas. Se produce por la repolarizacin lenta de la red subendocrdica de Purkinje.

Segmentos

Miden distancias entre ondas. En condiciones normales son isoelctricos (horizontales).

Segmento PR: Desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. No se usa en la prctica clnica.

El punto J: es la unin entre el final del complejo QRS y

el inicio del segmento ST.

Segmento ST: ST:

Desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico. Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones miocrdicas.

es la unin entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST.

El punto J:

ST Descendente, ascendente u horizontal. ST Horizontal, suprradesnivelado o infradesnivelado. ST Cncavo, convexo, rectificado...

El ST debe considerarse en cada derivacin y es bsico en el diagnstico de la cardiopata isqumica. Puede ser:

Descendente, ascendente u horizontal. - Horizontal, suprradesnivelado o infradesnivelado. - Cncavo, convexo, rectificado...

Repolarizacin ST-T
Incluye al segmento ST y a la onda T. A veces el lmite exacto entre el final del segmento ST y el inicio de la onda T no se distingue claramente

Miden distancias entre ondas.

Intervalos

Estn compuestos por ondas y segmentos.

Intervalo PR: PR:

Incluye la onda P y el segmento PR. Valores:

* Normal: 120 - 200 msg (3-5 mm). * < 120 msg (<3 mm): Por snd. de
preexcitacin, taquicardias, y ritmos nodales o auriculares bajos . * > 200 msg (>5 mm): por bloqueo AV de

Intervalo QT: QT
Incluye el QRS, el ST y la onda T. Se mide en las derivaciones precordiales donde haya Q (ej.- V5 y V6) A > frecuencia cardiaca, < duracin del QT. Valor normal: entre 0,35 y 0,45 sg. Suele medir el 45% de la duracin del ciclo cardiaco.

Causas de QT corto: - Hipercalcemia. - Hiperpotasemia. - Digoxina. - Repolarizacin precoz (atletas). Causas de QT largo: - Frmacos antiarrtmicos (amidarona...). - Cardiopata isqumica. - Miocardiopatas. - Hipocalcemia. - Mixedema. - Sndrome del QT largo hereditario: Sin sordera (sndrome de Romano-Ward). Con sordera (sndrome de Jerwell-Lange-Nielsen).

Los QT largos causan taquicardias ventriculares tipo torcida de punta, que pueden dar sncope y muerte sbita.

Clculo del QT corregido:

Determinacin rpida del QT normal

Formula de Bazett: QTc = (QT)/SqRoot RR (en segundos) Gua del pobre para los lmites del QT normal: Con FC = 70 lpm, QT normal <400 msg.
Por cada 10 lpm ms de 70 lpm, restarle 20 msg. Por cada 10 lpm menos de 70 lpm, sumarle 20 msg.

Ej.- a 80 lpm, QT < 380 msg a 60 lpm, QT < 420 msg