Profesora : Aminta Villaquiran Sandoval Unidad de Nefrologa Dilisis y Trasplante Renal.

Postgrado de Nefrologa Mrida 2011

Cuando el Nefrlogo se enfrenta con una enfermedad glomerular debe ser al mismo tiempo un consumado observador, morfologo , fisiopatologo y al menos un inmunopatologo aficionado.
Richard J. Glassock, Sharon G Adler, Harry J .Ward y Arthur H.Cohen. Enfermedades Glomerulares primarias. En el Rin Brenner y Rector. Ed W B Saunder Co.

El trmino genrico de Glomerulonefritis se emplea para designar todas aquellas enfermedades que afectan a la estructura y funcin glomerular. Se caracterizan por ser heterogneas en su etiologa , morfologa, manifestaciones clnicas y evolucin.

Segn evolucin en el tiempo : Agudas Rpidamente progresivas Crnicas. Segn la Etiologa: Primarias Secundaria

Etiologa Enfermedades glomerulares

Agentes Infecciosos
Idiopticas Enfermedades Autoinmunes

Toxicas y medicamentos

Glomerulonefritis

Enfermedades Hereditarias

Metablicas

Tumores

Sndromes y alteraciones urinarias en Glomerulonefritis

Hematuria Glomerular
Sndrome Nefrtico Proteinuria Glomerular

Glomerulonefritis

Sndrome Nefrotico

Glomerulonefritis Rpidamente progresiva

Glomerulonefritis Crnica

Bright and Bostocck en 1827 describen los signos clnicos y qumicos , del Sndrome Nefrotico. Heymann y col En un Modelo animal llamado nefrosis autoinmune en ratas. Establecieron la primera asociacin de hipoproteinemia , e hiperlipidemia con proteinuria masiva.

DEFINICIN. Schreiner lo define como un sndrome clnico ,debido a mltiples causas y caracterizado por incremento de la permeabilidad glomerular, manifestada por proteinuria masiva y Lipiduria.
Richard J Glassock and Cleaves M Bennett The Glomerulonephritis In The Kidney, Tomo II. Brenner and Rector .(eds) W.B Sauder C . Philadelphis 23,987: 994.1976

Es la consecuencia clnica del aumento de la

permeabilidad de la pared capilar glomerular, que se traduce en Proteinuria Masiva, y Hipoalbuminemia y que se acompaa de grados variables de edema, hiperlipidemia y Lipiduria.

R Alczar y J Ejido en Nefrologa clnica Ed. Medica Panamericana.S.A-Madrid 2003 Sinnimos: Nefrosis y Nefrosis Lipoidea.

 Proteinuria : > 3.5 g/orina de 24

Proteinuria

horas/1.73 mSC en el ADULTO.

: 40 mg/h/m en NIOS

Aquella capaz de producir Hipoalbuminemia

Constituida por :

Clulas endoteliales. Membrana basal glomerular Clulas epiteliales viscerales Cierre de Filtracin o Slit diaphrag

Barrera de Filtracion

odelwald and Karnovsky:

1-Disminucion de las cargas electronegativas de la membrana basal glomerular

2-Depositos de IC en la Membrana basal Glomerular

3-Alteraciones moleculares de las Protenas del Slit de Filtracion.

Selectividad de la membrana al tamao de la molcula Selectividad de cargas. Recordar que la MBG es carga negativa: constituyentes como los proteoglicanos (heparan sulfato) son de carga negativa.

Sndrome Nefrotico
Resistencia al F NA Tub colectores Albuminuria hipoproteinemia Presin oncotica. Retencin de agua y sal Volumen plasmtico
Transudacin de agua al espacio intersticial

PH capilar
Salida de agua Espacio intersticial

Hipovolemia

Act- SRA-Aldosterona Y catecolaminas

Edema Edema
Supresin SRA-A

Retencin de Na y H20

(From Rodrguez-Iturbe B, Herrera-Acosta J, Johnson RJ: Interstitial inflammation, sodium retention, and the pathogenesis of nephrotic edema: A unifying hypothesis. Kidney Int 62:13791384, 2002, with

Conceptos claves en Relacin Edema del S Nefrotico

1. En un gran nmero de pacientes con SN, la fisiopatologa del edema no estara relacionada con la presencia de hipoalbuminemia, disminucin del volumen del espacio intravascular o hiperaldosteronismo secundario.

2. El edema propio del SN se producira por un defecto renal intrnseco en la excrecin de sodio.
3. La retencin de sodio en el SN ocurrira en el tbulo colector cortical. 4. ENaC, uno de los transportadores de sodio presentes en el tbulo colector cortical, estara implicado en la retencin de sodio en el SN. 5. La barrera glomerular defectuosa propia del SN permitira el paso de muchas protenas, entre ellas el plasmingeno. 6. La urokinasa, enzima presente de manera natural en el epitelio del tbulo colector cortical, sera la responsable de la conversin de plasmingeno a plasmina 7. La plasmina, formada in situ en el tbulo colector cortical, activara ENaC causando, por ende, retencin de sodio y formacin de edema.

Daily albumin turnover in normal individuals (A) and in patients with nephrotic syndrome (B). (Reproduced from Bernard DB: Metabolic complications in nephrotic syndrome: Pathophysiology and complications. In Brenner BM, Stein JH [eds]: The Nephrotic Syndrome,

Schematic representation of pathogenetic factors leading to

Glomerulonefritis y Nefropatas mas frecuentes en funcin de la edad

Edad Sndrome predominante < 15 aos 15-65 aos > 65 aos

Sndrome nefrtico

Cambios mnimos G Focal y Seg.

G Membranosa Cambios mnimos G Focal y Seg. N Diabtica

G Membranosa G Focal y Seg. Amiloidosis. N Diabtica

Sndrome nefrtico

Nefropata IgA G Membrano-Prolif Hematuria benigna Nefritis hereditaria

Nefropata IgA Vasculitis Lupus eritematoso GN rpidamente progresiva G Membrano-Prolif Nefropata IgA GN Proliferativas endocapilar

Sin Inmunocomplejos: Enfermedad de Cambios minimos. Glomeruloesclerosis Focal y segmentaria Nefropatia C1q. Sindrome nefrotico Congenito Tipo Finlandes.

Con Inmunocomplejos: Glomerulonefritis Membranosa Glomerulonefritis Membranoproliferativa. Enfermedad de Depsitos Densos. Glomerulonefritis Fibrilar Glomerulonefritis Inmunotactoide

Medicamentos, alrgenos , venenos Infecciosas. Bacterianas, virales, protozoarios, helmintos. NEOPLASIAS.(TUMORES SLIDOS , LINFOMAS) ENFERMEDADES SISTEMICAS, HEREDOFAMILIARES Y METABOLICAS. .Preeclampsia, trombosis de vena renal.

 Proteinuria

horas/1.73 mSC en el ADULTO Edema generalizado o anasarca. Hipoalbuminemia : albmina p < 3,5 g/dl. Hiperlipidemia y Lipiduria.

masiva. > 3.5 g/orina de 24

Aumento del Colesterol total de fosfolipidos, trigliceridos. Aumento de Lipoproteinas de baja densidad . (LDL),Lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL y HDL). Aumento de la relacin colesterol /fosfolipidos. Lipiduria : Cuerpos grasos ovales en la orina.

Es la disminucin de las protenas plasmtica por debajo de los valores normales. Disminucin de la albmina plasmtica o Hipoalbuminemia: < 3.5g Aumenta la sntesis de seroalbumina. Aumenta el catabolismo proteico. Aumento de las alfa y beta globulinas, y las IgA, IgM, IgE estn aumentadas o normales. IgG Disminuidas. Aumento de la sntesis y catabolismo del fibringeno y leve de plaquetas. Disminucin del factor XI y XII d el coagulacin.

Anannesis: Antecedentes de enfermedad sistmica: Diabetes mellitus, LES ,Amiloidosis,Vasculitis. Antecedentes de enfermedad infecciosa: Hepatitis B,C,VIH. Ingesta de frmacos: Sales de oro, captopril, penicilamina ,Aine.

Suero : urea y creatinina , electrolitos sricos, glicemia , colesterol y triglicridos Protenas totales y fraccionadas VSG, Orina: Examen general de orina . Proteinuria en 24 horas. Aclaramiento de creatinina endgena

CH50 C3, C4, : Disminuidos ANA, Anti DNA, Positivos. ANA + en 98 a 100% en LES Ttulos >1:640 por IF Indirecta ANCA, HBAg, VDRL, FTA. Anti VIH y V HC

Eco Renal. Valora la morfologa, el tamao y situacin. Agrandamiento de ambos riones. Contorno Liso. Distribucin de la Lesin : Bilateral. Aumento de ecognicidad .

No se biopsia Sndrome nefrotico a Lesin mnima en nios En el adulto siempre se biopsia. Excepcin del Sndrome NEFROTICO DE LA Nefropata Diabtica.

TRATAMIENTO del EDEMA.

Restriccin del sodio ( Na ) en la dieta. 2 a 4 gramos al da de cloruro de sodio o sal. Restriccin de lquidos en casos de anasarca y/o Hiponatremia Uso de Diurticos con cautela. Diurticos del asa, tiazidicos (Amiloride) y ahorradores de K (espironolactona,y trianterene). Infusin de albmina.

Dieta normo -proteica. Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina o antagonista de los receptores de angiotensina II . Vigilar presin arterial

Albumina humana 20 a 40 gramos de albumina concentrada cada 8 horas, + furosemida 40 a 60 mg .

Adulto Esteroides. Dosis alta : Prednisona 1 mg Kg de peso durante 6- 8 semanas, por va oral. Luego bajar progresivamente semanal hasta llegar dosis bajas Defazaclor (Calcort) de 60 a 90 mg. Va oral 6-8 semanas. Luego comenzar a disminuir dosis progresivamente-.

Indicado en Sndrome Nefrticos resistentes a esteroides. Ciclofosfamida oral o bolus IV: Mofetil micofenolato: 1 a 2 gramos diarios. Comenzar con 1 gramo y posteriormente aumentar dosis. Ciclosporina

R. Alczar y J Ejido Sndrome Nefrotico Pg. 277-287 en Nefrologa Clnica. Hernando 3 Avendao y col. ed ,Editorial Mdica Panamericana, S.A. Madrid . 2003. Ronald J Falk . J Charles Jennette and Patricck H Nachman . Primary Glomerular Disease chapter 29 in The Kidney 6ta Brenner and Rector ed W.B Sauders .Co Phyladelphia. 2000. G ,A Kaysen , Sacramentro ,Calif . The Nephrotic Syndrome : Pathohenesis and Consequences. In American journal Of Nephrology . ed S Karger , Switzerland .1993 Bernardo Rodrguez-Iturbe, Jaime Herrera-Acosta and Richard J Johnson. Interstitial inflammation, sodium retention, and the pathogenesis of nephrotic edema: A unifying hypothesis International (2002) 62, 13791384; doi:10.1111/j.15231755.2002.kid561.x H Rondon Berrios. Avances en la fisiopatologa del edema en el sndrome nefrotico 5/Nefrologia.pre2010.Nov.10724