ALUMNA : TANIA ACUA HILARIO ESPECIALIDAD : ENFERMERIA

Una crisis asmtica puede cursar con tos, opresin de pecho, jadeo, respiracin sibilante y dificultades para respirar. Cuando una persona tiene una crisis asmtica, tambin puede presentar sudoracin y/o sentir que se le acelera el ritmo cardaco. Si se trata de una crisis grave, la persona tendr que hacer grandes esfuerzos para respirar incluso estando sentada y quieta. Es posible que no pueda decir ms que unas pocas palabras seguidas y tendr que hacer frecuentes pausas para respirar. Los desencadenantes ms habituales incluyen el humo del tabaco, el aire fro, el ejercicio fsico y las infecciones, como los catarros.
Muchas personas que tienen asma tambin padecen alergias. En estas personas, los alrgenos -los elementos que desencadenan sntomas alrgicos- tambin pueden provocar crisis asmticas. Ejemplos de desencadenantes alrgicos habituales incluyen la caspa de los animales, los caros del polvo, el moho y las cucarachas. La exposicin a un desencadenante puede conducir a una crisis asmtica de varias formas. Puede agravar la inflamacin preexistente en las vas respiratorias e incrementar la cantidad de mucosidad que estas segregan

TIPOS DE CRISIS ASMTICAS Crisis Leve: Aumento en la intensidad de los sntomas que no ceden con el tratamiento habitual y que limitan los grandes esfuerzos. Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea). Escasa autoescucha de ruidos respiratorios y aparicin de sibilancias. Es posible hablar y tumbarse horizontalmente sin problemas. No hay sntomas nocturnos importantes. Crisis Moderada: Aumento en la intensidad de los sntomas que no ceden con el tratamiento habitual y que limitan los esfuerzos de mediana intensidad. Frecuencia respiratoria aumentada. Sibilancias abundantes. Habla entrecortada e intolerancia a la posicin horizontal. Crisis Grave: Dificultad respiratoria en reposo. Frecuencia respiratoria aumentada. Sibilancias muy intensas. Incapacidad para hablar, para respirar el paciente est sentado, inclinado hacia delante y sujetndose las rodillas. Puede aparecer coloracin azulada de la piel en labios y uas (cianosis) que indican falta de oxgeno. Esfuerzos adicionales para respirar (uso de musculatura accesoria).

SIGNOS Y SINTOMAS Los primeros sntomas de una crisis pueden aparecer sbitamente, o presentarse de forma progresiva durante varios das, sin que el nio y su familia en ocasiones presten atencin.

PREVENCIN
Saber reconocer los signos y sntomas de la enfermedad Motivar la adhesin a la medicacin y ensear a manejar sus efectos Evitacin de la exposicin a precipitantes de crisis ya conocidos Enseanza en tcnicas de autocontrol (relajacin) que proporcionen calma y eviten el pnico ante la crisis Normalizacin de las actividades fsicas y sociales del paciente. Comunicacin positiva con el mdico y otros profesionales de la salud Reducir la morbilidad (tasa de hospitalizacin, atencin primaria, gasto sanitario) y las muertes por asma

GUIA DE PROCEDIMIENTOS. MANEJO EN AREA DE EMERGENCIAS. Empeoramiento rpido de los sntomas y signos del asma que no mejora con el aumento de la dosis de la medicacin usada habitualmente. PATOGENIA Puede tener 2 patrones evolutivos: LENTA Y PROGRESIVA. Deterioro progresivo: > 6 hs. ( usualmente hs. o das ) 80 90 % de los pacientes. que se presentan a emergencias. Predominantemente mujeres. Frecuentemente desencadenadas por infecciones virales de la va area superior. Obstruccin menos severa en su comienzo. Lenta respuesta al tratamiento. Mayores admisiones hospitalarias. Mecanismo: Inflamacin de la va area SBITA Comienzo sbito, rpido deterioro ( < 6 horas ). 10 20 % de los pacientes. que concurren a emergencias. Predominantemente hombres. Ms frecuentemente disparados por aeroalergnos, reacciones adversas a drogas, ejercicio, alteraciones emocionales severas. Obstruccin ms severa en su presentacin. Rpida respuesta al tratamiento. Menores admisiones hospitalarias. Mecanismo: Intensa contraccin del msculo liso bronquial.

EVALUACIN INICIAL
Interrogatorio Severidad y duracin de los sntomas Medicacin habitual, medicacin usada en respuesta a la crisis y respuesta a esta. Tiempo de inicio y causa de la exacerbacin actual. Factores de riesgo de muerte relacionados al asma Examen fsico Evaluar la severidad de la crisis mediante FC, FR, uso de msculos accesorios y otros signos. Exploracin funcional PEF o FEV1 como porcentaje de valores predichos o mejor valor del paciente ( en caso de conocerse este ). Saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso. Gasometra arterial en pacientes graves o que no responden al tratamiento. Rx de trax. No est indicada en forma rutinaria. Se realiza en caso de sospecha de: Consolidacin Neumotrax o neumomediastino Episodio grave o que no responde al tratamiento Necesidad de ARM.

TRATAMIENTO.
OBJETIVOS Mantener una adecuada saturacin arterial de oxgeno mediante oxigenoterapia. Aliviar la obstruccin de la va area mediante la administracin repetida de broncodilatadores ( agonistas 2 y anticolinrgicos ). Reducir la inflamacin de la va area mediante el uso de esteroides sistmicos. OXGENO Se prefiere el uso de oxgeno humidificado para lograr una saturacin de oxgeno de 92 %. De no existir hipoxemia no hay indicacin formal de oxigenoterapia. De ser posible se prefiere que la concentracin de oxgeno sea baja(28% ). El uso de altas fracciones inspiradas de oxgeno demostr ser perjudicial en comparacin con el uso de bajas fracciones inspiradas, en especial en pacientes inicialmente hipercapnicos. 2 AGONISTAS Los ms usados son el salbutamol y el fenoterol. Su eficacia es similar. La va de administracin de eleccin es la inhalatoria. No existen diferencias significativas entre las nebulizaciones y los aerosoles con cmara espaciadora asociada. Las nebulizaciones cada 20 min. son similares a la nebulizacin continua. Dosis: Nebulizacin. 5 mg cada 20 min. durante una hora. Si mejora espaciar las dosis ( 1 hora ). Nebulizacin continua con 10 mg en una hora. Puede repetirse o volver al esquema anterior si el paciente mejora.

ANTICOLINERGICOS
La nica droga utilizada es el bromuro de ipatropio. Es segura y carece de efectos adversos. Su uso se recomienda asociado a salbutamol o fenoterol en los casos severos. La dosis es de 4 disparos cada 20 minutos ( 80 g ) o en nebulizacion ( 500 g ) cada 20 min.

TEOFILINA
No se recomienda su uso rutinario en el asma aguda. Tiene efecto broncodilatador, pero su uso agregado a los 2 agonistas no confiere un beneficio significativo y por el contrario pose efectos adversos frecuentes y potencialmente peligrosos. Su uso se reserva para los casos graves que no esponden al tratamiento convencional. Se da inicialmente una dosis de carga de 6 mg / kg en ms de 30 min., seguidos de una infusin continua de 0.5 mg/kg/hora para lograr una dosis terapeutica de 10 20 g / ml.

GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS. Son las drogas de eleccin para el tratamiento de las crisis moderadas - severas. Requieren ms de 4 hs para lograr una mejora en la funcin pulmonar. Su uso por va oral o EV es similar. Si tolera la VO esta es de eleccin por ser menos costosa e invasiva. La dosis recomendada es de 40 mg de meprednisona o 200 mg de hidrocortisona. Una vez estabilizada la crisis se puede pasar a una dosis diaria de 0.5 1 mg / kg / da de prednisona o equivalente por 7 das. La administracin IM de un esteroide de depsito puede ser de utilidad en los pacientes que egresan de emergencias, sobre todo si se sospecha falta de adherencia al esteroide VO. LA SEDACIN EST ABSOLUTAMENTE

RIESGO ELEVADO DE TENER ASMA RELACIONADO CON LA MUERTE. Historia de asma casi fatal que ha requerido intubacin y la ventilacin mecnica. Hospitalizacin o visita a urgencias por el asma en el ltimo ao. Que actualmente est usando o recientemente haya dejado de usar glucocorticosteroides orales. El que no est usando actualmente lucocorticosteroides inhalados. El que es muy dependiente de los 2-agonistas inhalados de accin corta, especialmente los que utilizan mensualmente ms de un tubo de salbutamol (o su equivalente). Historia de enfermedad psiquitrica o de problemas psicosociales, incluyendo el uso de sedantes. Con historia de no adherencia a un plan de medicamentos para su asma.

SEVERIDAD DE LAS CRISIS

CRITERIOS DE ADMISIN EN PISO

Respuesta insuficiente al tratamiento adecuado durante 3 4 hs, este lapso se acorta si el paciente desmejora durante el tratamiento. Antecedente de asma severa, internaciones previas o ARM. Consultas repetidas a emergencias en las ltimas 2 semanas. Dificultades en acceder a tratamiento rpido por razones sociales, culturales o geogrficas. Evidencias clnicas y funcionales de severidad: Disnea severa que impida deambular o provoque fragmentacin de la palabra. FR > de 30 x minuto. FC > de 120 x minuto. FEV1 o PEF < del 50 % del predicho.

CRITERIOS DE ADMISIN EN UTI

Obstruccin persistente o severa ( FEV1 o PEF < 30% ). Mala mecnica respiratoria. Respiracin paradojal. Trax silente. Cianosis, bradicardia. Deterioro del sensorio. PaO2 < 60 mmhg pese al uso de oxgeno. PaCO2 > 45 mmhg, acidosis respiratoria, metablica o mixta.