FISTULA BRONCOPULMONAR FISTULA TRAQUEO-ESOFGICA ESTENOSIS TRAQUEAL

DR. VICTOR MANUEL PINTO ANGULO MEDICO RESIDENTE CIRUGIA GENERAL

DEFINICIN
Comunicacin entre el rbol bronquial y el espacio pleural Mortalidad 18-67% Etiologa
2/3 postquirrgica 1/3 no quirrgica

La causa de muerte ms comn es la neumona por aspiracin, seguida de SIRA y neumotrax a tensin.

Diagnosis and Management Bronchopleural Fistula, Pralay Sarkar,1 Twinkle Chandak, and cools Chest Dis Allied Sci 2010;52:97-104].

FBP POSTQUIRRGICA
Se presenta ms comnmente posterior a neumectomia (4.520%)que tras lobectoma (0.5%)
Biopsia pulmonar Colocacin de sonda endopleural Toracocentesis Reseccin de ndulo linftico

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FBP POSTQUIRRGICA FACTORES PREDISPONENTES

Radioterpia post neumonectomia Infeccin pleural o pulmonar no controlada Radioterpia postoperatoria Trauma Ventilacin con presin positiva postoperatoria

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FBP NO QUIRRGICA
Diabetes Hipoalbuminemia Uso de esteroides Neumona necrotizante, tuberculosis, absceso y enfisema pulmonar Trauma torcico Radioterapia y quimioterapia

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CONTROL RADIOGRFICO POSTERIOR A NEUMONECTOMIA

Day 2

Day 1

Day 14

Day 30

Radiographics 2006;26:1449-1468

FBP AGUDA POST NEUMONECTOMIA

Day 22

Tension pneumothorax & Pulmonary flooding

Caida en el nivel de fluido de aire >1.5cm Enfisema Subcutneo o mediastinal

Desplazamient o del mediastino

Consolidacin del pulmon contralateral

Radiographics 2006;26:1449-1468

PRESENTACIN CLNICA
Tpicamente se manifiesta de 7 a 15 das posterior a reseccin pulmonar aunque puede ocurrir hasta 3 meses posterior a ciruga Las FBP que se presentan como consecuencia de proceso infeccioso pleuropulmonar pueden aparecer en cualquier momento del curso de la enfermedad

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PRESENTACIN CLNICA
FUGA PERSISTENTE DE AIRE > 24 hrs despus del desarrollo de neumotorax Cambios en el patrn hidroareo Tos, Fiebre, Expectoracin sanguinolenta Dificultad respiratoria

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DIAGNOSTICO
Rx

aumento constante en el espacio areo intrapleural Aparicin de nuevo nivel de aire Cambios en nivel de fluido de aire actual Desarrollo de neumotorax a tensin
Neumotorax Neumomediastino Patologa pulmonar de base La demostracin de una comunicacin fistulosa es posible en el 50% de los casos.

TAC

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DIAGNOSTICO
Reconstruccin tridimencional Boroncoscopia
Retorno de burbujas durante lavado bronquial Instilacin de azul de metileno Colocacin de cateter de baln

Broncografia selectiva Capnografia

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BRONHOPLEURAL FISTULA - FIBEROPTIC VIEW.

Computer tomography with fistula reconstruction and virtual bronhoscopy.

PATIENT T.J. BEFORE TORACOPLAST Y.

X-ray examination

Computertomography

PATIENT D.V. AFTER TORACOPLAST Y

Computer tomography

3D reconstruction of chest wall

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Drenaje del espacio pleural infectado, Cierre de la FBP, Obliteracin del espacio muerto:
Colgajo de Omento Cierre bronquial transesternal o transpericrdico Colgajo muscular Toracoplastia

MEDICO
Conservador Pleurodesis quimica Apoyo nutricio Antibioterpia

Metodos broncoscopicos
ANZ J Surg. 2006 Aug;76(8):754-6

BRONCOSCOPIA EN FBP
DIAGNOSTICA
Visualizacin directa de la fstula Localizacin de la fistula distal coluyendo sistematicamente el segmento bronquial con balones.

TERAPEUTICA
Fstulas distales pequeas(~5 mm) pueden ser selladas por varios agentes:

Cola, parches de sangre, bobinas, espumas de gel, perdigones

No hay evidencia de cual proporciona mejores resultados.

McManigle JE, Fletcher GL, Tenholder MF. Bronchoscopy in the management of bronchopleural fistula. Chest 1990;97:1235-8.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

VENTILACIN MECNICA
El objetivo es mantener una adecuada ventilacin y oxigenacin y disminur el flujo a travs de la fstula Minimizar el gradiente de presin entre la va area y el espacio pleural
Minimizar la presin mdia de la va area
Volumen tidal efectivo bajo Tiempo inspiratorio corto Frecuencia respiratoria baja PEEP limitado

Descontinuar o minimizar sondas toraxicas de succin.

ESTENOSIS TRAQUEAL

DEFINICIN
La estenosis laringotraqueal es un estrechamiento parcial o completo de la va area superior (complejo laringotraqueal), que dificulta la respiracin. Disminucin del calibre de la laringotraquea de forma progresiva y permanente, consecutiva a las lesiones orgnicas de causa traumtica, inflamatoria, tumoral o por compresiones extrnsecas.

FACTORES PREDISPONENTES
Intubacin endotraqueal. Inapropiado tamao del tubo endotraqueal Prematuridad al nacer. Parlisis bilaterales por lesin recurrencial como complicacin de la ciruga cervical (tiroides).

ETIOLOGA
Segn su etiologa, las estenosis laringotraqueales pueden ser: Estenosis Congnita Estenosis Adquirida

ESTENOSIS ADQUIRIDA

1. Traumas Externos Larngeos 2. Trauma Interno Larngeo

3. Infecciones Crnicas

4. Enfermedades Inflamatorias Crnicas 5. Neoplasias Larngeas

ESTENOSIS ADQUIRIDA
1. Traumas Externos Larngeos Los espacios larngeos son importantes en la creacin de una estenosis post-traumtica, ya que estos espacios son fcilmente distendidos por sangre, que si no es evacuada provoca dos problemas patolgicos: reabsorcin de hematoma por invasin del macrfago o la organizacin con depsito de tejido fibroso. El colgeno en el tejido se contrae tardamente, causando estenosis y prdida de movilidad. Generalmente ocurren durante accidentes de trnsito.

ESTENOSIS ADQUIRIDA
2. Trauma Interno Larngeo La mayora de traumas internos larngeos son iatrognicos, secundarios a una intubacin endotraqueal prolongada, que representa el 90% de los casos adquiridos. El 10% restante es secundario a traqueostomas altas, microcirugas endoscpicas en las que se han utilizado electrocauterios o bien lser, quemaduras por vapores o gases, inhalacin de humos e ingestin de casticos o infecciones como escleroma, tuberculosis, sfilis y dif teria que no son tan frecuentes Algunas estenosis subglticas adquiridas pueden no ser reconocidas, pues son asintomticas. Las reas ms comnmente afectadas son la subglotis en los nios (es la porcin ms estrecha de la va area peditrica) y la endolaringe posterior en el adulto. Incidencia de estenosis subgltica post-intubacin dan valores en un rango entre 0,9% y 8,3%. En los adultos la intubacin traumtica denuda la mucosa en la comisura posterior, provocando ulceracin que cicatriza por segunda intencin, depositndose colgeno, produciendo contraccin por cicatrizacin de la glotis posterior, fijando los aritenoides hacia la lnea media.

UBICACIN ANATMICA
Nivel supragltico:
Epiglotis-zona superior cuerdas vocales. Cuerdas vocales.

Nivel gltico:

Nivel subgltico:

Zona inferior curdas vocales

ESTENOSIS ADQUIRIDA
Sntomas
Estridor. Cianosis. Aleteo nasal. Retraccin universal. Taquipnea. Inquietud. Irritabilidad. Compromiso de cuerdas vocales(llanto anormal, ronquera y disfona).

ESTENOSIS ADQUIRIDA
Factores de riesgo:
Duracin de intubacin. Tamao del tubo endotraqueal. Presencia concomitante de sonda nasogstrica. Edad del paciente. Presin del baln del tubo endotraqueal. Nmero de reintubaciones.

Factores contributorios:
Una laringe anormal Trauma sostenido durante la intubacin en emergencia Alteracin del mecanismo de transporte mucociliar Reflujo gastroesofgico Infeccin bacteriana Enfermedades agudas o crnicas

Infecciones Crnicas

Que produzcan estenosis larngea actualmente son poco frecuentes, excepto en reas endmicas, por ejemplo de lepra, sfilis, fiebre tifoidea, escarlatina, difteria, micosis y escleroma larngeo.

Enfermedades Inflamatorias Crnicas

Pueden dar estenosis, como la sarcoidosis, Sndrome de Behcet, Granulomatosis de Wegener, Penfigoide, Epidermolisis bulosa, Amiloidosis, Ulceracin aftosa y la inflamacin crnica por reflujo gastroesofgico.

Neoplasias Larngeas

Condroma, Fibroma, Hemangioma, y Carcinomas; producen estenosis por infiltracin o por pericondritis infecciosa, radioterapia o postquirrgica.

DIAGNSTICO
Historia Clnica:
Los sntomas capitales son la disnea y/o estridor larngeo en un paciente con antecedente de intubacin endotraqueal o patologas laringotraqueales
- Laringoscopa Indirecta

Examen Clnico:

- Nasolaringofibroscopa flexible - Microlaringoscopa Directa - Endoscopia: rgida y flexible

Estudio por Imgenes:

-

Radiografa lateral cer vical de par tes blandas Tomografa lineal larngea Laringografa Tomografa Computarizada larngea Resonancia Magntica

Otros:

- Videoestrobolaringoscopa

- Estudios de flujo y presin gltica - Espirometra

TRATAMIENTO
Factores a tener en cuenta al elegir el tratamiento:
Localizacin. Tipo de Estenosis (membranosa o cartilaginosa). Severidad. Edad. Caractersticas personales.

TRATAMIENTO
1. 2. 3.

Conducta expectante: observacin y seguimiento. Traqueostoma. Procedimientos quirrgicos:

Ciruga expansiva. Ciruga resectiva.

TRATAMIENTO
Ciruga Resectiva: En casos de obstruccin total o mayor de 90% del lumen laringotraqueal, o deterioro por atrofia y/o retraccin severa de los anillos traqueales a una distancia no menor de 1,5 cm del borde inferior de las cuerdas vocales (Mc Caffrey, 1993), se indica la extirpacin del segmento daado. Por ejemplo, reseccin cricotraqueal parcial y anastomosis tirotraqueal.

TRATAMIENTO
Contraindicaciones Quirrgicas:

1. Inadecuada funcin pulmonar: -Ventilacin mecnica -Suplemento de Oxgeno mayor de 35% 2. Patologa gltica y/o traqueal muy extensa 3. Insuficiencia cardiaca congestiva o Hipertensin arterial incontrolables que puedan exacerbarse por el uso de esteroides 4. Reflujo gastroesofgico significativo que pueda producir: Aspiracin Laringoespasmo

FISTULA TRAQUEOESOFGICA ADQUIRIDA

INTRODUCCIN
La fotmacin de una fstula traqueoesofgica es una complicacin rara pero severa de procesos neoplsicos o trauma La proximidad del esfago, la traquea, el mediastino superior y los grandes vasos pueden representar un gran reto para el procedimiento quirrgico y anestsico.

ETIOLOGA
Las causas neoplsicas, iatrognicas y traumaticas han superado de forma notable a las causas infecciosas. El 50% de las FTE son causadas por neoplasia Tumores de esfago, traquea, laringe, pulmones y ganglios linfticos regionales han sido reportados como prerequisito para la formacin de FTE