Hospital Municipal de Vicente López: “Bernardo Houssay”

Residencia de Medicina General Ambulatoria

Cáncer de Mama

Alejandro J. Arroyo
Aníbal Giusti
 Caso Clínico
L.B., paciente femenina de 36 años de edad que consulta por la guardia por
disnea y fatiga de 15 días de evolución, que se agravó en los últimos 3 días,
afebril, taquicárdica y taquipneica, que al examen físico presenta
ingurgitación yugular 2/3, hipoventilación en base derecha, y la Rx de tórax
evidenció derrame pleural y aumento del índice cardiotoracico, por lo que se
sospecho derrame pericárdico.
Se decidió su internación para diagnóstico y tratamiento.
Como antecedentes personales: Diagnostico de cancer de mama a los 34
años, que fue intervenido quirúrgicamente y tratada con quimioterapia,
pielonefritis a repetición, talasemia menor.
Antecedentes familiares: Madre: cáncer de mama a los 42 años
2 tías maternas: cáncer de mama a los 43 y 34 años.
Un hijo con distrofia muscular de duchenne.

Se podría haber evitado llegar a esta instancia?

La atención primaria cuenta con las herramientas para modificar la
evolución natural de esta enfermedad?
•Cada dos minutos se diagnostica un cáncer de mama en el mundo.

•Una de cada 8 mujeres que haya llegado a los 85 años habrá

desarrollado cáncer de mama en algún momento de su vida.

• El 70 % de los casos son detectados por autoexamen.

•8 de cada 10 nódulos mamarios no son cáncer.

•Cuando un cáncer de mama es detectado tempranamente, la

sobrevida a los 5 años es de 96%.

•Un 1% de cánceres de mama se presenta en varones.

Sociedad Argentina de Mastología

 Factores de riesgo asociados:

Historia familiar: Los familiares en primer grado con cáncer de mama triplican
las posibilidades de padecer el mismo cáncer, sobre todo si se ha
diagnosticado en edad premenopáusica; la presencia de cáncer de mama en
familiares de 2º grado también aumenta el riesgo.
Aproximadamente el 8% de todo los casos de cáncer de mama son hereditarios.
La mitad de los casos se atribuyen a la mutación en dos genes de
susceptibilidad de cáncer de mama: el BRCA1 y BRCA2. Se presenta con más
frecuencia en mujeres premenopáusicas y de manera preferentemente bilateral.
Historia personal: Las enfermedades benignas de la mama como las lesiones
proliferativas no atípicas, la hiperplasia atípica, el carcinoma de mama previo, ya
sea infiltrante o in situ, y el carcinoma de endometrio son también factores de
riesgo.
Posible asociación con: exposición química, radioterapia, consumo de alcohol,
obesidad e inactividad física.
El riesgo de cáncer de mama está en relación con el estímulo estrogénico y un
mayor número de ciclos ovulatorios, por tanto la menarca precoz (antes de los
12 años), la menopausia tardía (después de los 55) y la nuliparidad o un menor
número de embarazos aumentarían el riesgo de cáncer de mama.
El uso de estrógenos o de combinaciones de estrógenos y progestágenos
durante mas de 5 años se considera factor de riesgo.
Apantaku LM. Breast cancer diagnosis and screening. [Internet]. American Family Physician; 2000 http://www.aafp.org/afp
/20000801/596.html
Factores protectores:

• Multiparidad,
• Primer embarazo precoz (antes de los 30 años),
• Lactancia,
• Ovariectomía premenopáusica,
• Ejercicio físico en mujeres jóvenes,
• Consumo de frutas y vegetales
Masa palpable o engrosamiento unilateral.

La posibilidad de que una masa palpable en la mama sea maligna está

en relación con mayor edad, postmenopausia y con las siguientes
características en el examen físico: consistencia firme, aspecto sólido,
bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la región costal
o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de
adenopatías axilares. Sin embargo, aún en ausencia de estos factores
un 10% pueden ser malignas, algunas veces una zona de
engrosamiento que no llega a masa puede ser cáncer.
La coexistencia de masa y adenopatía axilar palpable debe
considerarse cáncer mientras no se demuestre lo contrario.
El 90 % de las masas suelen ser lesiones benignas.
Las masas de superficie lisa y consistencia elástica están asociadas a
fibroadenoma en mujeres entre 20-30 años y a quistes en las mujeres
de 30 a 40.
Secreción por el pezón.

Siempre se debe estudiar. Hay mayor riesgo de lesión maligna en el caso de

que la secreción contenga restos hemáticos y esté asociado a masa.
La citología del líquido expulsado sólo puede ser tenida en cuenta si es
positiva..
La presencia de secreción lechosa bilateral orienta a causa
endocrinológica, en ese caso, se ha de realizar el diagnóstico diferencial de
galactorrea (ICSI, 2005).

•Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis of breast disease. Eleven
edition/November 2005 [Internet]. ICSI [acceso 26 de junio de 2007]. Disponible en: www.icsi.org
Dolor.

Es uno de los motivos de consulta mas frecuente. En ausencia de masa

otros síntomas de sospecha suele ser debida a tensión premenstrual,
dolor condrocostal y a otras causas (ICSI, 2005). Está asociado con
mayor frecuencia a cambios fibroquísticos en la mama premenopáusica.
La retracción del pezón o de la piel de presentación reciente se
debe evaluar cuidadosamente. Los fenómenos inflamatorios del
tipo de eritema, induración, aumento de temperatura y dolor
pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal
pronóstico. En ocasiones un tumor evolucionado puede dar
lugar a un cáncer ulcerado.
Examen físico

• Inspección paciente sentada. En cuatro posiciones: brazos en

relajación; brazos hacia atrás; hombros elevados para lograr
contracción de pectorales y con la paciente inclinada hacia delante. Se
valoran asimetrías, retracciones del pezón y alteraciones cutáneas. En
la misma posición de realiza la palpación de las regiones supra e
infraclaviculares y de axilas. Y palpación suave de la mama.

• La palpación mamaria debe realizarse con la paciente en decúbito

supino y con el brazo homolateral en extensión por encima de la
cabeza. Haremos la palpación con las superficies palmares de los
dedos, siguiendo un trayecto radial desde el pezón hasta la periferia y
explorando todo el perímetro mamario en una trayectoria circular. Debe
prestase especial atención a la cola axilar de la mama y al surco
submamario.

• Finalmente realizaremos una tracción suave de ambos pezones.

Exploración clínica.

La exploración clínica, incluyendo inspección y palpación tiene una

especificidad de 90%, sin embargo muchos cánceres podrían pasar
inadvertidos al tener una sensibilidad entre el 40 y el 70%. Es útil con el
complemento de la mamografía para aquellas lesiones sin calcificaciones,
imperceptibles para el estudio radiológico o para detectar los tumores que
aparecen en el intervalo entre mamografías. El valor predictivo positivo
oscila entre el 4 y el 50%. En esta línea algunos autores propugnan, en
función de costes y de eficacia, replantearse la exploración física como
método efectivo para reducir la mortalidad (Köster, 2003).

Kösters JP, Gøtzsche PC. Autoexamen o examen clínico regular para la detección precoz del cáncer de
mama; 2003 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com
Autoexploración.

Los estudios sobre autoexploración no han demostrado que modifique

la mortalidad (Köester, 2003), es difícil conocer su contribución al
diagnóstico precoz, la sensibilidad de la autoexploración varia en
relación con el nivel de adiestramiento y del tiempo que se le dedica.
No hay evidencias suficientes como para recomendar su realización a
todas las mujeres, sin embargo las mujeres que optan por este método
deben conocer su técnica y mantener una buena relación con el sistema
sanitario (Knutson, 2007). En muchos casos los cánceres son
encontrados por las propias mujeres, la autoexploración bien realizada
optimiza la posibilidad de encontrar lesiones nuevas (SIGN, 2005).

•Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Managent of breast cancer in women. A national clinica guidelines
[Internet]. Edinburg: SIGN; 2005. (SING publication no 84) [acceso 28/7/2007]. Disponible en:
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign84.pdf[NGC]
 Mamografía.
Muchos países han introducido programas de screening con mamografía para el cánce
de mama en mujeres de 50 a 69 años. La mayoría de los programas de actividades
preventivas recomiendan su realización cada dos años en este grupo de edad (U.S.
Task Force, 2002). Los estudios muestran que estos programas probablemente reduce
el riesgo de muerte por cáncer de mama (Marzo, 2007; Zahl, 2004) pero no se conoce
la magnitud del efecto (Barratt, 2005).
De cada 2000 mujeres que participan durante 10 años en un programa de screening, a
una se le prolongará la vida y a otras 10 mujeres sanas se les diagnosticará una lesión
intrascendente que no se hubiera diagnosticado y recibirán tratamiento innecesario
(Gøtzsche, 2007) una parte de las mujeres incluidas en el grupo de falsos positivos
sufrirán consecuencias negativas en su calidad de vida (Brewer, 2007).
Para el grupo de edad de entre 40 y 49, no hay estudios suficientemente concluyentes
sobre la eficacia de la mamografía como método de screening, las características de la
mama, la menor incidencia y el carácter agresivo de los cánceres en edades mas
jóvenes hacen que el beneficio sea menor. Hay acuerdo para indicar su realización en
grupos de riesgo a partir de los 40 años con una periodicidad anual. En el caso de
riesgo genético documentado se recomienda realización anual de mamografía a partir
de los 25 años.

Brewer NT, Salz T, Lillie SE. Systematic review: the long-term effects of false-positive mammograms. Ann Intern Med.
2007;146(7):502-10 [PubMed]
 La mamografía se debe realizar a las mujeres con signos o síntomas
de cáncer de mama. Es muy importante recordar que el 10-15 % de
todos los cánceres de mama no se detectan con una mamografía
motivo por el que es necesario realizar un examen clínico cuidadoso.
Una masa palpable que no se ve en la mamografía debe completar su
estudio diagnóstico con ecografía y biopsia con aguja. Los signos
sospechosos de malignidad en la mamografía son las lesiones
espiculadas con aumento de densidad, las lesiones de bordes mal
definidos, las microcalcificaciones y la distorsión de la estructura de la
mama.
No está indicado realizar mamografía en mujeres menores de 35 años
a menos de que exista una sospecha clínica firme de carcinoma (SIGN,
2005).

Gøtzsche PC, Nielsen M. Cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama; 2006 (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-
software.com
Ecografia

La ecografía es útil para diferenciar entre masas mamarias sólidas y

quísticas, o cuando una masa palpable no es vista en la mamografía, sobre
todo en el caso de mujeres jóvenes con tejido mamario denso. La ecografía
además es útil para detectar adenopatías axilares. No es eficaz como método
de screening. Es útil para el estudio de las mamas en mujeres menores de 35
años. Si la ecografía muestra un quiste simple (paredes finas, contenido libre
de ecos y claro refuerzo acústico posterior), no es necesaria realizar ninguna
otra prueba.

Las lesiones ecográficamente complejas con componente sólido no deben

ser puncionadas, dado que podrían hacerse no palpables al colapsarse,
requieren biopsia.
Los quistes simples dolorosos pueden ser aspirados para aliviar el dolor.
 Resonancia magnética nuclear (RMN).
Se debe tener en cuenta para situaciones clínicas específicas en las que otras
pruebas de imagen no son concluyentes. Por ejemplo el estudio de las mamas en
pacientes con implantes en donde la ecografía no ha sido diagnóstica. También se
usa en pacientes con adenopatías metastáticos sin identificación del tumor
primario (SIGN, 2005). O para el seguimiento de pacientes con alto riesgo de
enfermedad bilateral como son las portadoras de las mutaciones BRCA 1/2
(NCCN, 2007).
Biopsia.
Los procedimientos para la confirmación patológica de lesiones sospechosas de
cáncer de mama que se usan en la actualidad son: punción aspiración con aguja
fina (PAAF), core biopsia (BAG) y la biopsia escisional. La PAAF tiene una
sensibilidad del 87%, es un procedimiento sencillo, barato y rápido, requiere de un
citólogo experimentado, no permite distinguir un carcinoma in situ de un infiltrante.
El porcentaje de falsos negativos oscila entre el 4 y el 10% y de muestras
insuficientes entre el 4 y el 13%. La BAG y la biopsia escisional son
procedimientos más complejos, incluyen un examen histopatológico de la lesión
que se puede examinar con más facilidad sin el riesgo de muestra insuficiente ni
de negativo falso.
•Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Managent of breast cancer in women. A national clinica guidelines
[Internet]. Edinburg: SIGN; 2005. (SING publication no 84) [acceso 28/7/2007]. Disponible en:
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign84.pdf
Marcadores tumorales

El marcador tumoral CA 27.29 está asociado a el cáncer de mama, aunque

también puede estar elevado en otro tipo de problemas malignos (colon,
estómago, hígado, pulmón, páncreas, ovario y próstata). Hay procesos
benignos de la mama, y de otros órganos como hígado, riñón y en el ovario
poliquístico, en los que se pueden encontrar CA 27.29 elevado aunque no
tanto como en el cáncer de mama (>100 unidades por mL). El marcador CA
15.3 se ha visto desplazado por CA 27.29 por la mayor sensibilidad y
especificidad de este último. Se detecta en un tercio de las mujeres en
estadios precoces (I y II) del cáncer de mama y en las dos terceras partes de
los casos en estadios avanzado (III y IV). Por su bajo valor predictivo no es
útil para realizar cribado. No existe acuerdo sobre la capacidad del marcador
para detectar recurrencias tras el tratamiento curativo, pero si parece que ha
demostrado ser sensible y específico en el diagnóstico de metástasis en fase
preclínica lo que podría tener valor de cara a disminuir la mortalidad (Perkins,
2003).

Perkins GL, Slater ED, Sanders GK, Prichardl JG. Serum tumor Markers. Am Fam Physician 2003;68:1075-82 [PubMed]
    Clasificación Anatomo Patológica (Holli 2006, Santomé 2001)

Carcinoma ductal  (70-80% de los  Carcinoma lobular (10-20%)
casos)

•Intraductal  (in situ)  •In situ 

•Invasivo con componente intraductal  •Invasivo con componente in situ predominante 
predominante  •Invasivo 
•Invasivo 
•Inflamatorio  
•Medular con infiltrado linfocítico 
•Mucinoso (coloide) 
•Papilar 
•Escirro 
•Tubular 

Carcinoma indiferenciado Los siguientes subtipos tumorales que afectan a la 
mama, pero que no se consideran dentro de los 
cánceres de mama típicos.

•Tumor Phyllodes
•Angiosarcoma 
•Linfoma 
Tratamiento

•neoadyuvante
• cirugía
• adyuvante
• endócrino
• radioterapia
• tratamiento psicológico
• rehabilitación
 Age-Specific Proability of Developing Breast Cancer*

If current Probability of developing breast cancer in next Or 1

age is... 10 years is:** in:

20 0.05% 2,152

30 0.40% 251

40 1.45% 69

50 2.78% 36

60 3.81% 26

70 4.31% 23
American Cancer Society, Surveillance Research, 2003.
* Among those free of cancer at the beginning of the age interval. Based on breast cancer cases diagnosed 1988-2000.
Percentages and "1 in" numbers may not be numerically equivalent due to rounding.
** Probability derived using NCE DEVCAN software.
 Se planteó una variedad de hipótesis para explicar la marcada variabilidad de las tasas
de mortalidad por cáncer de mama entre las naciones. En general, los países
industrializados tienden a registrar tasas de mortalidad superiores a las de otros países.
Algunos investigadores han intentado establecer una conexión entre la ingesta promedio de
grasas y la incidencia y mortalidad por cáncer de mama. Cabe considerar el efecto de otras
causas de muerte, particularmente en naciones menos desarrolladas. Aún en Sudamérica, la
mortalidad por cáncer de mama varía ampliamente: es cinco veces superior en Uruguay que
en Ecuador.

La controversia sobre si el rastreo mamográfico de la población femenina de 50 años o

más (o según algunos expertos, de 40 años o más) disminuye o no la mortalidad por cáncer
de mama todavía no ha podido ser zanjada definitivamente. Un estudio sueco reciente, que
evaluó la mortalidad en años previos y posteriores al rastreo rutinario con mamografía, no
reveló modificación significativa de la mortalidad. En contraste, la mortalidad por cáncer de
mama viene disminuyendo lentamente en los EEUU. Esta tendencia ha sido atribuida a una
combinación de diagnóstico más precoz y a la mayor eficacia de los tratamientos
disponibles, pero tales aserciones no han sido convincentemente demostradas.

Actualmente en la Argentina, no hay en vigencia normativas nacionales de tratamiento

del cáncer de mama basadas en la evidencia científica. Este paso, junto con medidas que
garantizaran la accesibilidad a los medios de diagnóstico y tratamiento consagrados por la
comunidad científica internacional, sin duda colaborarían para mejorar la expectativa de
curación…
Muchas gracias…