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Emopoiesi: un microambiente adatto per l'emopoiesi è costituito da una matrice stromale nella quale le cellule staminali crescono e si dividono.
Le molecole di adesione e i fattori di crescita legati alle cellule stromali o alla matrice extracellulare forniscono siti di attacco per le cellule staminali.
Può una cellula commissionata riassumere
caratteristiche di pluripotenzialità?
Totipotenti
(ovulo fertilizzato)
Embrione
Feto Pluripotenti
(blastocisti e feto)
Trans-differenziazione
Adulto (plasticità)
Multipotenti
Embrione
CS ematopoietiche CS per nervi,
muscoli, cute, ecc.
Hepatocytes and Epithelial
cells of donor origin in
recipient of peripheral blood
stem cells.
M. KÖRBLING et al.
Y NEJM ·March 7,2002
Y
Donor XY, Recipient XX
Leucopoiesi
Eritropoiesi
DIFFERENZIAZIONE
DELLA CELLULA
STAMINALE NELLE
DIVERSE LINEE
CELLULARI EMATICHE
DIFFERENZIAZIONE DELLA CELLULA STAMINALE PLURIPOTENTE
NEI DIVERSI ELEMENTI CORPUSCOLATI DEL SANGUE
CELLULE STAMINALI(?) CD34 POSITIVE
Antigene CD34
• Glicoproteina trans-membrana
• Peso molecolare 105-120 Kd
• Espressa su:
– 1 - 3% delle cellule midollari
– 0.01 - 0.1% delle cellule del sangue periferico
– 0.1 -0.4% delle cellule del cordone ombelicale
La coespressione di antigeni sulla superficie
cellulare permette di identificare diverse classi
di progenitori emopoietici
Espressione del CD34
Le citochine possono essere classificate
secondo il livello differenziativo delle
cellule bersaglio
Fattori specifici per una linea maturativa:
stimolano cellule già commisionate
Fattori non linea – specifici:
agiscono su progenitori di livello intermedio
Fattori che inducono il reclutamento nel ciclo
cellulare dei progenitori più primitivi,
cineticamente e funzionalmente inerti (early
acting growth factors)
DIVERSE CITOCHINE AGISCONO A
DIFFERENTI LIVELLI DI
DIFFERENZIAZIONE
Fattori sinergizzanti
SCF
IL-11
IL-12
Fattori stimolatori IL-6
G-CSF
IL-1
IL-9
FLT3-Ligand
+
Differenziazione
icroambiente e
TGF-β1-2
ellule accessorie Auto
TNF-α
MIP-1a manteniment
-
INF α, β, γ
Fattori inibitori TGF β3
FATTORI CHE REGOLANO
L’ERITROPOIESI
GFU-GEMM
IL-3 early-BFU-E Stem cell factor
GM-CSF
late-BFU-E
Eritroblasti
Schema dell’eritropoiesi
Stadi maturativi della serie eritroide
Isola
eritroblastica
• Macrofago centrale
con eritroblasti in vari
stadi maturativi
ISOLA
ERITROBLASTICA
AL MICRISCOPIO
ELETTRONICO
MATURAZIONE DELLA LINEA
ERITROCITARIA
Eritropoiesi
• P) proeritroblasto
• N1) eritroblasto basofilo
• N2) eritroblasto policromatofilo
• N3) eritroblasto ortocromatico
• R) reticolocito
PRONORMOBLASTO
NORMOBLASTI
POLICROMATOFILI
ESTRUSIONE DEL NUCLEO DAL
RETICOLOCITA
STRUTTURA
DELLA
MEMBRANA
ERITROCITARIA
Membrana eritrocitaria
Megacariocitopoiesi
Aspirato midollare
Serie eritroide
Isolotti (nidi) Eritroblastici
Striscio periferico
normale
Striscio di sangue periferico normale
Eritrociti
• Cellule prive di nucleo, a forma di disco biconcavo,
dimensioni 7.5 µm x 2.5,
• Quantità da 4 a 5.5 milioni/mm3 di sangue
• Vita media: 120 giorni
• Membrana liproteica plastica e deformabile.
• Il citoplasma contiene 27-32 µµg di emoglobina per cellula
• Metabolismo: utilizzazione di ATP (prodotto per glicolisi
anaerobia) per il mantenimento della membrana e del
gradiente osmotico NA+ K+. Protezione dell’emoglobina
dall’ossidazione permanente (metaemoglobina-reduttasi) e
dalla denaturazione ossidativa (shunt esosomonofosfati e
glutatione)
• Funzione: Respirazione tessutale (trasporto O2 e CO2)
Valori normali
Donna Uomo
Ematocrito 36 - 42 % 40 - 45 %
Per Anemia si intende una riduzione
della quantità totale di Emoglobina
(Hb) circolante nel sangue periferico
all’interno degli eritrociti
Diagnosi di anemia nella donna: concentrazione di Hb < 11,5 g/100ml
Diagnosi di anemia nell’uomo: concentrazione di Hb < 12,5 g/ 100ml
Parvovirus B19
Patogenesi:
- Insufficiente produzione di Eritropoietina
- Ridotta sopravvivenza degli eritrociti (Sindrome Emolitica Uremica)
- Perdita emorragica cronica (piastrinopenia uremica)
- Inibizione tossica a livello midollare
Anemie del II gruppo
A. INSUFFICIENTE INTRODUZIONE
Dieta inadeguata
B. AUMENTATO CONSUMO
Gravidanza, allattamento, accrescimento, emolisi
cronica, eritropoiesi inefficace, neoplasie
C. ALTERATO METABOLISMO
Farmaci inibitori della diidrofolato-reduttasi
(methotrexate, pirimetamina, pentamidina)
5’-deossiadenosilcobalamina
Fattore Intrinseco
transcobalamina I
transcobalamina II
transcobalamina II
Anemia megaloblastica: assorbimento della vitamina B12 (IF, fattore intrinseco; R, R-ligando;
TcI, transcobalamina I; TcII, transcobalamina II).
Metabolismo della vitamina B12
Acido Folico (acido pteroilmonoglutamico)
Cobalamina
La carenza di Folati comporta un deficit di sintesi
sia di Purine che di deossitimidilato (dTMP),
composti indispensabili per la reduplicazione del
DNA
Effetti metabolici del deficit di
vitamina B12 e Acido Folico
Anemia perniciosa: sezione di stomaco (a) normale e (b) in anemia perniciosa. Si osserva atrofia di tutta
la superficie, perdita di ghiandole gastriche e di cellule parietali e infiltrazione della lamina propria
da parte di linfociti e plasmacellule.
Test in immunofluorescenza
per la ricerca di anticorpi
anti-cellule parietali
a b
eme
eme
eme
eme
Ferro++ + protoporfirina IX
catene α = 141 aa - catene β 146 aa
Molecola dell’Emoglobina
EME EME
Istidina in posizione F8
α
ξ β
ε
γ
sacco vitellino
α
ξ β
ε
γ
Organizzazione dei gruppi di geni e delle loro regioni codificanti (esoni in nero) per
la sintesi delle catene di globina sui cromosomi 11 e 16; regioni non codificanti
(introni) si trovano tra gli esoni. Gγ e Aγ sono forme del gene γ-globina che codifica
per acido glutammico o alanina in posizione 136. (LCR, locus della regione di
controllo).
Emoglobinopatie
classificazione biochimica
• Varianti con sostituzione di singoli aminoacidi
• Varianti con sostituzione doppie
• Varianti con delezione di aminoacidi
• Mutanti della terminazione
• Mutanti “FRAME SHIFT”
• Mutanti con catene di fusione
Classificazione dell’emoglobinopatie e talassemie:
alterazioni strutturali dell’Hb:
• anomala polimerizzazione Hb (HbS)
• anomala cristallizzazione Hb (HbC)
• emoglobine instabili
• emoglobine con ↑ affinita’ per l’O2 (policitemia);
• emoglobine con ↓ affinita’ per l’O2 (cianosi);
emoglobinopatie acquisite
• meta-emoglobinemia
• sulfo-emoglobinemia
• carbossi-emoglobinemia
• incremento HbF (chemioterapia, ripresa midollare, mielodisplasie)
β- talassemia: difetto produzione catene globiniche β
HbA
HbF
HbA2
Sequenze Appaiamento
errarto
Beta Globin Gene
promoter
1 2 3
5’ 3’
+
Nonsense Deletion
+ Insertion
Beta Talassemia in Italia
ε β -/+
γ
β -/-
δ
X
β -talassemia intermedia
(tipo 2 e tipo 3)
X
X
β -talassemia minor
tratto β-talassemico X
β -talassemia eterozigote
eccesso precipitazione corpi inclusi nei
catene α catene α progenitori eritroidi
splenomegalia ittero
iperproduzione Epo trasfusioni
ipersplenismo calcoli biliari
β-Talassemia major: aspirato midollare con marcata iperplasia eritroide ed eritroblasti con vacuoli
citoplasmatici; sono presenti anche elementi in degenerazione e un macrofago contenente pigmenti.
Eritroblasti con inclusioni citoplasmatiche colorate di rosa (pigmenti emoglobinici, indicati dalle
frecce), precipitati di un eccesso di catene di α-globina.
Talassemia Major
α -talassemia = difetto produzione catene globiniche α
X X
omozigote
tratto α-talassemico
tipo 1 X
eterozigote
X
X X
malattia da HbH
X
X X
idrope fetale
X X
eccesso
catene β
splenomegalia ittero
trasfusioni
ipersplenismo calcoli biliari
cirrosi
endocrinopatie
cardiomiopatia
β – Talassemia Major
TERAPIA DELLA ß-TALASSEMIA MAJOR
1. Trapianto di midollo
trasfusionale
chelante
2. Terapia convenzionale
splenectomia
diagnosi precoce e terapia complicanze
supporto psicologico
3. Induttori dell’emoglobina fetale
4. Terapia genica
TERAPIA TRASFUSIONALE - 1
Leucopenia, piastrinopenia
Asportazione
totale parziale
laparotomia
tecniche
chirurgiche
laparoscopia
Embolizzazione
ACCUMULO MARZIALE SECONDARIO ALLA
TERAPIA TRASFUSIONALE
entità
Accumulo
velocità
Durata dell’esposizione
STRESS
OSSIDATIVO
TGF-ß
TGF-ß
ATTIVAZIONE TNF-a
CELLULE
STELLATE
FIBROSI -
CIRROSI
Biopsia epatica Sezione autoptica cardiaca
1968: i.m.
Deferoxamina
1978: s.c.
sperimentale
1995: uso
compassionevole
Deferiprone (L1)
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 10 20 30 40 50
Anni
ANALISI DI SOPRAVVIVENZA (KAPLAN MEIER) PER COMPLIANCE
ALLA TERAPIA CON DEFEROXAMINA S.C. IN 225 PAZIENTI CON ß-
TALASSEMIA MAJOR
Compliance buona
Sopravvivenza Compliance cattiva
(%)
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 10 20 30 40 50
Anni
CAUSE DI DECESSO (%) IN 111 PAZIENTI CON ß-TALASSEMIA
MAJOR
Cardiopatia 72
Infezioni 6
Tromboembolia 5
Epatopatia 4
Incidenti 4
Tumori 1
Malattie endocrine 1
Altre 2
Sconosciute 5
126 Class 1 Thalassemia (age < 17 years)
Busulfan 14 mg/kg Cyclophosphamide 200 mg/kg
1 SURVIVAL
92%
THALASSEMIA-FREE SURVIVAL 90%
0,8
0,6
Probability
0,4
0,6
Probability
0,4
0.8 SURVIVAL
0.8 79%
Probability
0.6
50%
Probability
SURVIVAL THALASSEMIA-FREE SURVIVAL
0.6
47% 58%
THALASSEMIA-FREE SURVIVAL
0.4 NON-REJECTION MORTALITY 47%
0.4
REJECTION
0.2
REJECTION 30%
12% 0.2
NON-REJECTION MORTALITY
18%
0
0 2 4 6 8 10 12 14
0
YEARS 0 2 4 6 8 10 12
LAST UPN 543 - SEPT. 3, 1989 YEARS
Pesaro May 2000
80 Thalassemia Patients
0.8
Thalassemia free survival probability = 85% (72-99)
PROBABILITY
0.6
0.4
0.0
0 12 24 36 48 60 72
Class 1 = 100%
1.0
0.8
PROBABILITY (%)
0.4
0.2
Log-Rank P = 0.078
0.0
0 12 24 36 48 60 72
Pazienti
Fattori eziologici
N. %*
Ipermenorrea 311 52
≤2 216 36
Gravidanze { >2 122 30
Patologia gastroduodenale (ulcera duodenale, gastroresezione, 113 19
melena, cancro gastrico, ematemesi, ernia iatale)
Metrorragie 89 15
Nessuna causa manifesta 62 10
Emorroidi e proctorragie 48 8
Donazioni di sangue 30 5
Patologia intestinale (colite ulcerosa, poliposi intestinale, cancro del 16 3
colon)
Epistassi 6 1
* Il totale è più del 100% in quanto in molti pazienti erano presenti più fattori.
Carenza marziale
FREQUENZA DEI POSSIBILI FATTORI EZIOLOGICI IN 208 MASCHI
Pazienti
Fattori eziologici
N. %*
Patologia gastroduodenale 124 60
(ulcera duodenale, melena, ematemesi, gastroresezione, varici
esofagee, cancro gastrico, cancro esofageo, ernia iatale)
Donazioni di sangue 43 21
Nessuna causa 43 21
Emorroidi e proctorragie 30 14
Patologia intestinale (cancro del colon, colite ulcerosa) 19 9
Ematuria 4 2
Epistassi 3 1
* Il totale è più del 100% in quanto in molti pazienti erano presenti più fattori.
ANEMIE IPOCROMICHE
- ipertransferrinemia - iportransferrinemia - aumento della HbA2 - ipo protoIX libera - protidemia totale
- ipoferritinemia inferiore a
- aumento resistenze eritrocitaria
- assenza di ferro nei
globulari osmotiche 4 g/100 ml
depositi (r. di Perls
negativa)
Anemia Sideropenica
Anemia Sideropenica
Striscio di sangue periferico Aspirato midollare
Anemie del IV gruppo
Malattia ereditaria
Autosomica dominante
...
EMAZIE SIERO DI EMAZIE AGGLUTINAZIONE
.
PAZIENTE
COOMBS PAZIENTE (TEST POSITIVO)
TEST DI .
.
COOMBS
+
...
INDIRETTO
SIERO EMAZIE
+ SIERO DI EMAZIE AGGLUTINAZIONE
.
PAZIENTE NORMALI COOMBS
NORMALI (TEST POSITIVO)
.
Antigeni Eritrocitari