Servicio de Infectología y Microbiología Clínica

Dra. María T. Verón

Dra. Sandra Valle
Marcela Blanchery
Gustavo Laurino
Dr. Miguel Dictar
mtveron@ciudad.com.ar
 PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

Individuo con fallas en los mecanismos

de defensas naturales y/o específicos de
manera tal que se incrementan los
riesgos de adquirir infecciones
 TIPOS DE MICROORGANISMOS

Patógenos Verdaderos
 factores de virulencia
(toxinas, penetran barreras cut-muc, resist fagocitosis, resist sistemas microbicidas intra y extracelulares)

superan defensas naturales huesped

Respuesta inmune especifica
CURACION
Tratamiento antibiotico

difteria, fiebre tifoidea, virus influenzae

 TIPOS DE MICROORGANISMOS

Patógenos Circunstanciales
 colonizantes habituales de las sup. cutaneo-mucosas

factores de virulencia: actuan si son introducidos por ruptura barrera CM

Respuesta inmune especifica

CURACION
Tratamiento antimicrobiano

sepsis estafilocóccica y estreptocóccica por falla en la integridad de la piel

sepsis por gramnegativos y anaerobios secundaria a perforación intestinal
 TIPOS DE MICROORGANISMOS

No Patógenos capaces de producir enfermedad solamente en

individuos con fallas en los mecanismos de defensas naturales
inespecíficos o específicos

 colonizantes o no de las sup. cutaneo-mucosas o ambientales

 INFECCIONES OPORTUNISTAS

Son las infecciones producidas por germenes no patógenos (por

ejemplo: Aspergillus fumigatus ó Pneumocystis carinii) o por
patógenos pero de un tipo y severidad mayor a las encontradas en
pacientes con la inmunidad normal (por ejemplo: herpes-zoster
diseminado en un paciente con linfoma, candidiasis
hepatoesplenica en un paciente con leucemia, etc.)
 CIRUGIAS

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA
TUMORES
MICROORGANISMOS MECANISMOS DEFENSA
ENDOGENOS PIEL Y MUCOSAS

EXOGENOS HUMORAL
EQUILIBRIO CELULAR
 ¨ IATROGENIA TERAPEUTICA ¨
• PIEL
celulitis radiante
punciones diagnostico-terapeuticas
cirugias
cateteres implantables y semimplantables de larga permanencia

• MUCOSAS
mucositis oral y gastrointestinal
predispone reactivacion virus herpes-simplex
puerta entrada infecciones endogenas [Candida sp, bacilos Gram(-)]
antiacidos = hipoclorhidria = colonizacion bacilos Gram(-) intestinales

IAF
 ¨ IATROGENIA TERAPEUTICA ¨
DEFENSAS HUMORALES
lisozima y lactoferrina
complemento
fibronectina
interferones alfa ,beta, gamma
citoquinas: interleuquinas
factor de necrosis tumoral
factor estimulante de colonias de granulocitos, macrófagos y monocitos
inmunoglobulinas
linfocitos B
bazo: produciendo sustancias que favorecen la opsonización
filtrando partículas no opsonizadas

Enfermedades: mieloma multiple, leucemia linfocitica cronica, esplenectomia, asplenia funcional

DEFENSAS CELULARES
neutrófilos
monocitos – macrófagos
eosinófilos
linfocitos “natural killer”
linfocitos T

Enfermedades: leucemias agudas, linfomas, aplasia medular, trasplante de celulas progenitoras hematopoyeticas
autologas o alogenicas
 NEUTROPENIA
• Definición: recuento absoluto < 1.000 PMN / mm³

• Cantidad o Profundidad: < 500 PMN / mm³ (50%-60% infección)

< 100 PMN / mm³ - severa (20% bacteriemia)

• Velocidad de descenso: 25% en 24 hs > infección (QT inducción leucemia aguda)

• Calidad funcional: mejor calidad < infección (aplasia medular)
• Duración: > 7-10 días > infección multiresistentes y hongos
peor evolución infecciones

IAF
 FIEBRE

•1 registro > 38,3 º C axilar

•2 registros de 38ºC axilar separados por 4 hs
(descartar otras causas: transfusiones hemoderivados, drogas)

•Manifestaciones Clínicas: hipotensión

hipotermia
escalofríos ó temblores
cianosis periférica
Barrera CM superada
TRATAMIENTO Dosis máximas
ANTIMICROBIANO Bactericida
INMEDIATO Amplio Espectro
DISEMINACION
RAPIDA DIAGNOSTICO RAPIDO
INFECCIONES

EMERGENCIA INFECTOLOGICA
> riesgo de
infecciones con
compromiso de PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
vida a corto
plazo (24 horas)
 PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Respuesta Inflamatoria Disminuída: los focos infecciosos son dificiles de detectar
semiológicamente
Interrogatorio: rapido y minucioso Enfermedad Base y su tratamiento
Cateter Venoso Central Duracion y
profundidad
Hospitalización previa
neutropenia
Tratamiento AM previo Colonización
Multiresistentes

Examen Físico: sitios afectados con > frecuencia Encías y piezas dentarias
Mucositis oral y faringe
fondo de ojo esófago inferior
pulmones lesiones de piel

foco perianal sitios de punción de médula ósea

(antec. hemorroides o fisuras)
piel pericateter vascular
foco abdominal
diarrea sec mucositis tejido periungueal
> 1000 ml/24 horas
periné
 PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
AVISAR AL LABORATORIO DE
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS MICROBIOLOGIA “PACIENTE
NEUTROPENICO FEBRIL”

HEMOCULTIVOS VENA PERIFERICA (2M DE VENAS DIFERENTES)

RETROCULTIVOS CATETER (1M POR CADA RAMA)
UROCULTIVO (BACTERIURIA ASINTOMATICA CON SEDIMENTO NORMAL)
CULTIVOS DE GERMENES COMUNES Y HONGOS
(ASPIRACION O BIOPSIA DE LESIONES DE PIEL)

COPROCULTIVO (DIARREA NO ASOCIADA A MUCOSITIS)

Fauces
CULTIVOS DE VIGILANCIA (DETECCION MULTIRRESISTENTES Y HONGOS Narinas
EN NEUTROPENIA DE LARGA DURACION)
Coprocultivo
ESTUDIOS IMAGENES
RADIOGRAFIA TORAX Y SENOS PARANASALES
(RUTINA A TODOS LOS PACIENTES)

TOMOGRAFIAS
(> SENSIBILIDAD DETECCION FOCOS SIN MANIFESTACION RADIOLOGICA)

Respuesta Inflamatoria Disminuída: los focos infecciosos son dificiles de detectar por radiología simple
“Empeoramiento Paradojico”: cuando se recuperan de la neutropenia se observan infiltrados radiologicos
LH con 0 PMN
PREVENCIÓN INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
ORIGEN DE LA INFECCIÓN

•EXÓGENO
•ENDÓGENO
•LATENTE o REACTIVACIÓN
 PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
• LAVADO DE MANOS: antes y despues de revisar al paciente con jabon liquido, utilizar
toallas descartables
• HABITACION INDIVIDUAL: los familiares, personal médico y paramédico deben
utilizar barbijo
• EXAMEN DEL PACIENTE CON ROPA DE CALLE
• RESTRINGIR VISITAS: para disminuir la posibilidad de contagio por vía aérea
• BAÑO DIARIO : jabon comun o antisépticos
• BUCHES: con solución de clorhexidina 10 ml cada 4-6 horas y con solución fisiológica
estéril, 2-3 litros por día según tolerancia (se busca efecto de limpieza por arrastre)
• ALIMENTOS COCIDOS: disminuye la carga bacteriana, los alimentos serán todos
hervidos o cocinados previamente, evitar la ingesta de agua corriente y alimentos
crudos
• Chatas, orinales y termómetro de uso exclusivo para el paciente
• RETIRAR LAS PROTESIS DENTARIAS: para evitar lesiones por decubito de mucosas,
utilizarlas solo para la ingesta
• EVITAR TRAUMATISMOS MUCOSA PERIANAL: evitar enemas, tactos rectales,
temperatura rectal y cualquier maniobra que signifique alterar la barrera cutáneo-
mucosa, evitar la constipación
• EVITAR TRAUMATISMO MUCOSA VAGINAL: evitar el uso de tampón vaginal
• EVITAR INJURIAS EN LA PIEL: rasurado con hojas de afeitar, depilación, uso de
desodorantes
• BARBIJO, GORRO, CAMISOLIN, GUANTES: solo para procedimientos invasivos y
manejo de catéteres
 PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO
PROFILAXIS ANTIBACTERIANA

Deben realizarse de acuerdo con la frecuencia de los

aislamientos y severidad de las infecciones de cada
centro asistencial, teniendo siempre en cuenta las
resistencias microbianas que pueden seleccionarse
con el régimen profiláctico que se implemente
¨ NO COPIAR ESQUEMAS DE PROFILAXIS¨
 PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO
PROFILAXIS ANTIMICÓTICA

FLUCONAZOL solo en pacientes colonizados con C. no krusei

• Dosis: 200 mg/d
• Desde inicio QT hasta recuperación Neutropenia o inicio anfotericina B u otro antifúngico
 PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO
PROFILAXIS ANTIVIRAL

VIRUS HERPES SIMPLEX: solo en pacientes con reactivación infecciones mucocutáneas

• ACYCLOVIR: 10 mg / kg / día en 2 dosis
• Durante toda la quimioterapia

PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA: solo en pacientes con serología para Trypanosoma cruzi (+)
• Detección de reactivación de parasitemia por el método de Strout: 1 vez por semana
• Durante los períodos de neutropenia de la quimioterapia completa

PARASITOSIS INTESTINALES: realizar examen parasitologico seriado, fresco y test de Graham para tratar
parasitosis intestinales preexistentes y evitar superinfecciones (ej: estrongiloidiasis diseminada)
Los Pacientes Neutropenicos no son todos
iguales , por lo tanto los tratamientos
empíricos iniciales tampoco lo son.
“NO HAY UN ESQUEMA EMPIRICO
INICIAL IDEAL”
existe el mejor para cada tipo de
paciente adecuado a los
aislamientos, porcentajes de
resistencia y posibilidades
económicas de cada centro
asistencial
 PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
Tratamiento Empirico Inicial
TERAPIA COMBINADA: dos ATB efecto sinergístico y amplio espectro
(ej: 2 beta lactamicos ó un beta lactamico+1 aminoglucosido)

MONOTERAPIA: un ATB amplio espectro de ultima generacion

(ej: caftacidima ó imipenem ó meropenem)

VANCOMICINA + TERAPIA COMBINADA ó MONOTERAPIA: depende de la

frecuencia de colonización con cocos grampositivos resistentes a beta-lactámicos
(ej: S.viridans R penicilina, Staphylococcus aureus Meticilino-resistente, mucositis oro-faucial severa,
infecciones relacionadas a catéteres y/o sepsis)

TRATAMIENTO VIA ORAL: reservado para pacientes neutropenicos de bajo

riesgo
 PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
Tratamiento Empirico Inicial
Considerar:
• Enfermedad de Base
• Duración esperada de la neutropenia
• Antimicrobianos previos - Profilaxis
• Comunidad o Nosocomial
• Porcentaje de resistencia
• Dispositivos vasculares
• Sepsis
• Foco Clínico
 PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
Tratamiento Empirico Inicial

Bajo riesgo: tumor sólido

• Neutropenia esperada < 7 días
• Extrahospitalaria CEFALOTINA
• Sin signos de sepsis +
• Sin signos de infección relacionada a CVC GENTAMICINA (72 hs)
• Sin foco evidente

Alto riesgo: OH-L-TCPH CEFTACIDIMA

+
AMICACINA (72hs)
 PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
FOCOS INFECCIOSOS FRECUENTES

• RESPIRATORIO
• DIGESTIVO oral- abdominal -
hemorroidal
• DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
• PIEL Y PARTES BLANDAS
• URINARIO
• SINUSAL

IAF
 PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES

• Bacilos Gram negativos aerobios

Enterobacterias y No fermentadores [ej: P.aeruginosa]
• Staphylococcus spp
• Streptococcus viridans
y
“ LO MAS FRECUENTE EN CADA CENTRO“
 PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL
CONDUCTA TERAPÉUTICA
72 horas
EVALUACIÓN CLÍNICA

AFEBRIL FEBRIL
▼
IGUAL TEI CULTIVOS CULTIVOS
IMÁGENES VIGILANCIA
PMN > 500 mm3 x 48 hs
ó
AMPLIAR COBERTURA ATB
5-7 días afebril

AGREGADO ó ROTACIÓN
 CULTIVOS VIGILANCIA
Solo en Neutropenia >7días
• Fauces
• Narinas
• Materia fecal
“Conocer la colonización que se va seleccionando
en la flora del paciente durante el tratamiento
antimicrobiano nos permite realizar estrategias
terapéuticas y modificaciones racionales ante la
persistencia de fiebre sin documentación
microbiológica”
 PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL
CONDUCTA TERAPÉUTICA
Persistencia Febril 4-7 días

EVALUACIÓN CLÍNICA

INESTABLE HD CULTIVOS
ESTABLE HD
IMÁGENES

continúa TEI
ampliar cobertura ATB

FEBRIL > 1 semana

▼
ANTIMICÓTICOS
 Accion en Estructura Celular Fungica
Sintesis pared celular :
Funcion de Membrana : Polyenes / Anfotericina B
Equinocandinas / Pneumocandinas

Sintesis A. Nucleico : analogo de Pyrimidine

Sintesis Ergosterol : Azoles
5-Fluocitosina
 PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL
CONDUCTA TERAPÉUTICA
ANTIFUNGICOS

ANFOTERICINA B
desoxicolato
formulaciones lipidicas (liposomal, coloidal, lipid complex)
ECHINOCANDINAS
Caspofungin
Micafungin
Anidulafungin
AZOLES
Voriconazole
Ravuconazole
Posaconazole
 Neutropenia y Fiebre
Junio 1994 – Diciembre 2004
TOTAL TS L OH TCPH Auto TCPH Alo
N episodios N y F (%) 1123 342(30) 138(12) 112(10) 397(35) 134(12)
Edad promedio (rango) 42.2 50.1 52.7 44.9 42 21.7
(0-86) (18-86) (18-83) (2-84) (0-70) (0-59)

Sexo F 625(56) 224(65) 64(46) 41(32) 242(61) 54(40)

(%) M
498(44) 118(35) 74(54) 71(68) 155(39) 80(60)
Promedio días neutropenia 10.5 3.5 4.3 15.5 14.1 15.5
(rango) (0-90) (1-24) (1-24) (1-57) (0-90) (3-41)

Fallecidos (%) 102(9) 24 7 20 20 31

Infección 37(3.2) 16(4.6) 3(2.1) 10(8.9) 4(1) 4(3)
Episodios Infecciosos (%) 1258 365(29) 158(12.5) 130(10) 453(36) 152(12)

MD 534(42) 130(36) 70(44) 79(61) 194(43) 61(40)

BS o FS 196(15.5) 36(10) 21(13) 34(26) 78(17) 27(18)

FCH(+) 122(10) 21(6) 14(9) 15(11.5) 54(12) 18(12)
FCH(-) 216(17) 73(20) 35(22) 30(23) 62(14) 16(10.5)
235(19) 58(16) 30(19) 30(23) 88(19) 29(19)
CD
489(39) 177(48) 58(37) 21(16) 171(38) 62(41)
PI
> 1 episodio de B o F 19(1.6) 1(0.2) 1(0.7) 5(4.4) 6(1.5) 6(4.4)

MD: microbiologicamente documentada, BS: bacteriemia sin foco, FS: fungemia sin foco, FCH(+): foco clínico con bacteriemia,
FCH(-): foco clínico sin bacteriemia, CD: clinicamente documentada, PI: probable infección
 Neutropenia y Fiebre
Junio 1994 – Diciembre 2004

TOTAL TS L OH TCPH Auto TCPH Alo

Episodios Infecciosos 1258 365 158 130 453 152
Promedio días neutropenia (rango) 10.5 3.5 4.3 15.5 14.1 15.5
(0-90) (1-24) (1-24) (1-57) (0-90) (3-41)
Bacteriemias y fungemias 318(25) 57(16) 35(22) 49(38) 132(29) 45(30)
Polimicrobianas (%) 31(10) 5(1.3) 3(1.8) 7(5.3) 13(2.8) 3(1.9)
Total Microorganismos 361 62 38 66 146 49
Cocos G(+) 152(42) 25(40) 12(31.5) 22(33) 67(46) 26(53)
Streptococcus sp 24 4 4 3 11 2
Enterococcus sp 16 4 3 2 4 3
Staphylococcus sp 112 17 5 17 52 21
MR 46 6 2 7 21 10

Levaduras y Hongos(£) 16(4.4) 2(3.2) - 5(7.5) 7(4.7) 2(4)

Anaerobios(¶) 14(3.8) 5(8) 1(2.6) 1(1.5) 7(4.7) -
Otros(§) 15(4.1) - 2(5) 1(1.5) 9(6.1) 3(6)

(¶) Bacteroides sp 6, Clostridium sp 7, Peptostreptococcus sp 1

(§) Bacillus 6, Corynebacterium sp 2, L.monocytogenes 2, Campylobacter upsaliensis 1,
Capnocytophaga gingivalis 1, Haemophylus sp 1, Micrococcus sp 1, BGN 1
(£) C.tropicalis 6, C.albicans 4, C.parapsilosis 2, C.krusei 2, T.glabrata 1, Trichoderma sp 1
 Neutropenia y Fiebre
Junio 1994 – Diciembre 2004
TOTAL TS L OH TCPH Auto TCPH Alo

Episodios Infecciosos 1258 365 158 130 453 152

Promedio días neutropenia (rango) 10.5 3.5 4.3 15.5 14.1 15.5
(0-90) (1-24) (1-24) (1-57) (0-90) (3-41)
Bacteriemias y fungemias 318(25) 57(16) 35(22) 49(38) 132(29) 45(30)
Polimicrobianas 31(10) 5(1.3) 3(1.8) 7(5.3) 13(2.8) 3(1.9)
Total Microorganismos 361 62 38 66 146 49
Enterobacterias 125(35) 18(29) 18(47) 27(41) 46(31.5) 16(33)
E.coli 56 10 9 6 25 6
K.pneumoniae 50 4 8 17 13 8
Enterobacter sp 13 3 1 3 5 1
Proteus sp 3 - - 1 2 -
Serratia sp 1 - - - - 1
Citrobacter sp 2 1 1 -

BGNNF 39(11) 12(19) 5(13) 10(15) 10(7) 2(4)

P.aeruginosa 33 11 5 7 8 2
Pseudomonas no aeruginosa 1 - - - 1 -
B.cepacia 1 - - 1 - -
S.maltophilia 4 1 - 2 1 -
EL LAVADO DE MANOS CONTINUA
SIENDO
EL METODO MAS ECONOMICO Y
EFICAZ
DE PREVENCION DE
INFECCIONES