Vous êtes sur la page 1sur 68

Teraputica de substituio renal na UCIP

Verso Original:

Joseph DiCarlo MD Steven Alexander MD


Stanford University

Catherine Headrick RN
Verso Portuguesa:

Childrens Medical Center Dallas

Maria de Ftima Nunes, MD Antnio Marques, MD


Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos - H. D. Estefnia Lisboa - Portugal
08.02.2001

Trs modalidades
Hemofiltrao Veno-Venosa Contnua (HVVC) Dilise peritoneal (DP) Hemodilise (HD) A seleco da modalidade de substituio renal normalmente reflecte a experincia da Unidade, e no um critrio objectivo para um determinado doente. Segue-se anlise comparativa.

Hemodilise
vantagens
Clearance mxima de soluto Melhor tratamento para hipercalimia grave Facilmente disponvel Tempo de anticoagulao limitado Acesso vascular colocado na cama do doente

desvantagens
Instabilidade hemodinmica Hipoxmia Trocas rpidas de gua e solutos Equipamento complexo Pessoal especializado Difcil em pequenos lactentes

Dilise Peritoneal
vantagens
Facilidade na montagem e

desvantagens
Ultrafiltrao pouco quantificada Remoo lenta de gua e solutos Falncia na drenagem Fuga Obstruo do cateter Compromisso respiratrio Hiperglicemia Peritonite

utilizao Utilizao fcil em lactentes Estabilidade hemodinmica Sem necessidade de anticoagulao Possibilidade de colocao do cateter na cama do doente

HVVC
vantagens
Utilizao fcil na UCIP

desvantagens
Anticoagulao sistmica Frequente formao de cogulos no filtro Hipotenso em pequenos lactentes Acesso vascular em lactentes

Correco rpida dos electrlitos Excelente clearance de solutos Correco rpida do equilbrio cido/base Balano controlado de lquidos Tolerado por doentes instveis Uso precoce de NPT Acesso vascular colocado na UCIP

Introduo
Hemofiltrao venovenosa continua (HVVC) permite a remoo equilibrada de solutos e a modificao do volume e composio do lquido extracelular.

Hemofiltrao
Consiste na colocao de um pequeno filtro altamente permevel gua e solutos, mas impermevel s protenas plasmticas e elementos celulares do sangue, num circuito extra-corporal. Quando o sangue perfunde o hemofiltro, o ultrafiltrado plasmtico removido de forma anloga filtrao glomerular.

Histria: Kramer 1979 (Alemanha)


A canalizao inadvertida da artria femoral levou a hemofiltrao arterio-venosa contnua (HAVC):
A funo cardaca do doente por si s capaz de impulsionar o sangue no sistema Grandes volumes de ultrafiltrado so produzidos por um hemofiltro altamente permevel O sistema de 'hemofiltrao arterio-venosa contnua' permite teraputica de substituio renal completa no adulto em anria

Histria: pediatria
Lieberman 1985 (EUA): ultrafiltrao contnua lenta ('UFC') utilizada com sucesso num recm-nascido em anasarca e com anria Ronco 1986 (Itlia): Hemofiltrao Arterio-Venosa Continua (HAVC) no recm-nascido Leone 1986 (EUA): HAVC na criana maior 1993: aceitao geral de que a tcnica de HVVC menos problemtico que a HAVC

HVVC
1. Controlo quase completo da taxa de remoo de

lquidos (i.e. taxa de ultrafiltrao)


2. Preciso e estabilidade

3. Electrlitos ou elementos celulares do sangue

(plaquetas, eritrcitos ou leuccitos) podem ser removidos ou adicionados, independentemente das alteraes do volume total de gua corporal.

Ultrafiltrao (UF)
A filtrao atravs da membrana de ultrafiltrao feita por um processo de conveco, idntico ao que ocorre no glomrulo renal.

Conveco
conveco As molculas de soluto so removidas por arrasto atravs da membrana, processo que chamado de 'solvent drag.' hemofiltrao Durante a hemofiltrao no utilizado dialisado pelo que no pode ocorrer transporte por difuso. A transferncia de soluto inteiramente dependente do transporte por conveco, pelo que a hemofiltrao pouco eficaz na remoo de solutos.

Hemodilise

A Hemodilise permite a remoo de gua e solutos por difuso atravs de um gradiente de concentrao.

Difuso
difuso As molculas de soluto so transferidas atravs da membrana na direco da menor concentrao de soluto a uma taxa inversamente proporcional ao peso molecular.

hemodilise Durante a hemodilise, o movimento dos solutos atravs da membrana de dilise, do sangue para o dialisado, resulta primariamente do transporte por difuso.

Mecanismos + Tolerncia
modalidade clearance soluto controlo urmico tolerncia por pacientes instveis m boa

Hemodilise Dilise peritoneal HAVC / HVVC HAVCD / HVVCD


D: difuso

D/C D/C

excelente bom

C D/C
C: conveco

bom com altofluxo excelente

excelente excelente

HAVC cateteres (2) 4-6 Fr lmen nico

HVVC duplo lmen hemodilise 7 - 11 Fr lmen proximal venoso lmen distal venoso Bomba de sangue

linha de entrada

arterial

linha de sada

venosa

bomba

corao

Biocompatibilidade
Nas membranas de hemofiltrao so usados vrios materiais sintticos:
polisulfona poliacrilonitrilo poliamida

Todos so biocompatveis. A activao do complemento ou a leucopnia, frequentemente associada hemodilise, ocorre raramente na hemofiltrao.

Membrana de Hemofiltrao
A membrana de hemodilise contm canais longos, tortuosos interligados que condicionam uma alta resistncia ao fluxo da gua. A membrana de hemofiltrao consiste em canais relativamente estreitos e de dimetro progressivamente maior que oferecem pouca resistncia ao fluxo de gua.

fosfato bicarbonato interleucina-1 interleucina-6 endotoxina vancomicina heparina pesticidas amnia

Membrana Hemofiltrao
O hemofiltro permite uma transferncia fcil de solutos com menos de 100 daltons (e.g. ureia, creatinina, cido rico, sdio, potssio, clcio ionizado e quase todos os frmacos que no se ligam s protenas plasmticas). Todos os hemofiltros de HVVC so impermeveis albumina e a outros solutos maiores de 50,000 daltons.

fosfato bicarbonato Ca++ ionizado interleucina-6 endotoxina vancomicina heparina pesticidas amnia

albumina medicaes ligadas a proteinas plaquetas

Fraco de Filtrao
O grau de desidratao do sangue pode ser estimado pela fraco de filtrao (FF), que corresponde fraco de gua do plasma removida pela ultrafiltrao:
FF(%) = (UF x 100) / QP Onde QP a taxa de filtrado plasmtico em ml/min. QP = Fluxo Sanguneo (ml/min) x (1-Hct)

Taxa de Ultrafiltrado

FF(%) = (UF x 100) / QP QP = Fluxo Sanguneo x (1-Hct)

Por exemplo, quando o Fluxo Sanguneo = 100 ml/min e o Hct = 0.30 (i.e. 30%), QP = 70 ml/min. A Fraco de Filtrao > 30% promove formao de cogulos no filtro. No exemplo anterior, quando a FF mxima permitida 30%, um Fluxo Sanguneo de 100 ml/min permite a UF = 21 ml/min.

QP: taxa de filtrado plasmtico em ml/min.

Fluxo sanguneo & clearance


Para uma criana com superfcie corporal de 1.0 m2, Fluxo Sanguneo = 100 ml/min e FF = 30%, a clearence de pequenos solutos 36.3 ml/min/1.73 m2 (cerca de um tero da clearance renal normal de pequenos solutos).
clearance HVVC ideal: pelo menos 15 ml/min/1.73 m2 Para crianas pequenas, taxa de fluxo sanguneo > 100 ml/min desnecessrio em geral Fluxo Sanguneo alto pode contribuir para aumentar a hemlise no circuito HVVC

Clearance da Ureia
Na hemofiltrao a Clearance da ureia (C ureia) ajustada rea de superficie corporal (SC), pode ser calculada da seguinte forma: Cureia = UF ureia conc. x UF x 1.73 BUN SC do doente

Cureia: (ml/min/1.73 m2 SC)

Clearance da Ureia
Na HVVC, a concentrao da ureia no ultrafiltrado e BUN so iguais, anulando a equao, que fica: Curea = UF x 1.73 SC do doente

Cureia: (ml/min/1.73 m2 SC)

Clearance da Ureia
Quando se considera a clearance (Cureia) ideal (15 ml/min/1.73 m2) a equao pode ser resolvida para a UF: 15 = UF x 1.73 / SC (do doente) UF = 15 / 1.73 = 8.7 ml/min

Cureia: (ml/min/1.73 m2 SC)

Clearance Ureia
Cureia = UF x 1.73 SC Assim, numa criana com superfcie corporal = 1.0 m2, consegue-se uma Cureia de cerca de 15 ml/min/1.73 m2 quando o UF = 8.7 ml/min ou 520 ml/hr. A mesma clearance pode ser conseguida num adolescente de 1.73 m2 com um UF = 900 ml/hr.
Curea: (ml/min/1.73 m2 SC)

Lentificao

Fraco de Filtrao superior a 25 - 30% aumenta consideravelmente a viscosidade no circuito com risco de formao de cogulo e disfuno.

Pr-diluo

Os problemas associados ao aumento da viscosidade podem ser reduzidos adicionando lquido de substituio (reposio) em prfiltro. No entanto, a eficcia da ultrafiltraco fica comprometida visto que o ultrafiltrado contm lquido de substituio.

Balano hdrico
Um balano hdrico preciso uma das maiores vantagens da HVVC. Em cada hora, o volume de lquido de substituio (reposio) do filtrado (FRF) ajustado de forma a permitir o balano hdrico desejado.
Reposio= Lquidos sados A ser administra do na hora seguinte Hora prvia Lquidos entrados Excluindo a reposio desejado Balano hdrico

Reposio
O Ultrafiltrado (UF) simultaneamente substitudo (reposio) por uma combinao de:
Solues fisiolgicas habituais Lactato de Ringer Solues de nutrio parentrica total

Nos doentes com sobrecarga hdrica, o volume do ultrafiltrado no substitudo completamente permitindo um balano negativo previsvel e controlado.

Lquido de reposio fisiolgico


Saco #1 Saco #2 Saco #3 Saco #4
7.5 ml CaCl 10% 1000 ml NaCl 0.9% 1.6 ml MgSO4 50% (6.4 mEq Mg) 1000 ml NaCl 0.9% 1000 ml NaCl 0.9% 100 ml NaHCO3 (100 mEq NaHCO3) 10 ml D50W (5gm dextrose) 900 ml NaCl 0.9%

university of michigan formula

Lquido de reposio: conc. final


cloreto de sdio bicarbonato clcio magnsio dextrose potssio 140 120 mEq/L mEq/L

25 mEq/L 2.6 mEq/L 1.6 mEq/L 124 mg/dL 0

university of michigan formula

Lquido de reposio: comercial

Lquido de reposio: potssio


Normalmente o potssio excludo da frmula de FRF inicial nos doentes com insuficincia renal. A maioria dos doentes pode eventualmente necessitar de suplemento de potssio ( e fosfato).
deve ser adicionada potssio a cada um dos quatro sacos de FRF em concentrao fisiolgica se pelo contrrio se adicionar a um nico saco 16 mEq de KCl, pode ocorrer subitamente hipercalimia grave

Lquido de reposio: Lactato de Ringer


Muitos adultos so tratados com HVVC usando Lactato de Ringer como soluo de reposio. :
Cmodo, adequado, prtico Econmico Elimina o risco de erro na preparao dos sacos pela frmula de Michigan

A soluo de reposio de Michigan parece ser prefervel em crianas gravemente doentes nomeadamente em lactentes, mas as 2 solues no foram avaliadas comparativamente, de forma sistemtica.

Clearance e doses de frmacos


A teraputica farmacolgica deve ser ajustada utilizando determinaes frequentes dos nveis sricos ou por tabelas que fornecem os ajuste de dose em doentes com funo renal reduzida:
Tabelas de Bennett: exigem ajustamento Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) do doente A TFG na HVVC igual taxa de ultrafiltrado (UF) mais a clearance renal residual Usando as tabelas de Bennett, na maioria dos doentes em HVVC, a dose dos frmacos pode ser ajustada para uma TFG de 10 a 50 ml/min.

Anti-coagulao
Para prevenir a formao de cogulos no filtro e a interrupo do circuito de HVVC pode ser necessrio fazer anticoagulao.
- heparina - citrato - local vs. sistmica

Anti-coagulao
Doentes com coagulopatias podem no necessitar de heparina.
Se o aPTT do doente > 200 segundos antes do tratamento no usamos heparina A formao de cogulos no filtro assinala que determinada coagulopatia melhorou espontaneamente

Anti-coagulao: heparina
Doentes com coagulopatias podem no necessitar de heparina.
Quando o aPTT < 200 segundos, administra-se uma dose inicial de heparina @ 5-20 unidades/kg, seguido de:

infuso contnua de heparina (ritmo inicial 5 unidades/kg/hr) prfiltro


Ajustar ritmo de heparina de forma a manter aPTT psfiltro de 160 to 200 segundos

Anti-coagulao: citrato
A anticoagulao com citrato no circuito de HVVC pode ser utilizado quando a anticoagulao sistmica contraindicada por qualquer razo (normalmente quando o doente sofre de coagulopatia grave).
Na HVVC-D (Hemofiltrao Veno-Venosa Continua com Dilise) perfunde-se uma soluo de dilise em contracorrente no filtro HVVC-D ajuda a prevenir a hipernatrmia induzida com a soluo de citrato trissdico

Anti-coagulao: citrato
Anticoagulao local do circuito de HVVC com citrato :
Citrato trissdico 4% prfiltro Ritmo de infuso de citrato = taxa de filtrao (ml/min) x 60 min.
x 0.03

Lquido de substituio: soro fisiolgico Infuso de clcio: CaCl 8% no soro fisiolgico no lado distal dialisado: Na 117 . glucose 100-200 . K 4 . HCO3 22 . Cl 100 . Mg 1.5

O Clcio ionizado no circuito diminui para < 0.3, enquanto a concentrao de clcio sistmico mantida pela infuso.

Sramek et al: Intensive Care Med. 1998; 24(3): 262-264.

Experimental: alto-fluxo

A HVVC de alto volume pode melhorar o estado hemodinmico, aumentando a perfuso de rgo, diminuindo os nveis sricos de lactato e as concentraes de nitrito/nitrato.

Experimental: choque sptico


Realizou-se hemofiltrao veno-venosa de balano zero com remoo de 3L de ultrafiltrato/h durante 150 min. Posteriormente a taxa de ultrafiltrao foi aumentada para 6 L/h por mais 150 min.
Rogiers et al: Effects of CVVH on regional blood flow and nitric oxide production in canine endotoxic shock.

Experimental: choque septico


UF @ 6 L/min Presso Arterial mdia (mmHg) ndice cardaco (mL/min.kg) stroke index (mL/kg) LV strokework index (g/m.kg) Fluxo sanguneo heptico (% baseline)
77 19 0.17 .04 1.0 0.4 1.0 0.6 +226 68

no UF
40 15 0.06 .04 0.4 0.3 0.2 0.2 +70 34 p < .05 p < .05 p < .05 p < .05

Rogiers et al: Effects of CVVH on regional blood flow and nitric oxide production in canine endotoxic shock.

Cenrio I
Choque sptico no 3dia de internamento. A produo de ultrafiltrado controlada por um regulador de fluxo sada do filtro.
Peso seco: 20 kg Peso de hoje: 24 kg Fluxo sanguneo atravs do filtro: 75 cc / min Produo de ultrafiltrado: 0.5 cc / min

Cenrio I

Com este nvel de ultrafiltrado baixo, as entradas e sadas de lquidos ainda no esto equilibradas [entradas: 100 cc/hr IV, e sadas: (30 cc UF+ 10 cc urina) = 40 cc/h]. A produo de ultrafiltrado deve ser aumentada para atingir um equilbrio hdrico total.

Cenrio II
Choque sptico, 4 dia de internamento. A produo de ultrafiltrado aumentou para 90 cc/h, controlado pelo regulador de fluxo sada do filtro.
Peso seco: 20 kg Peso de hoje: 24 kg Fluxo sanguneo atravs do filtro: 75 cc / min Produo de ultrafiltrado: 1.5 cc / min

Cenrio II
Entradas e Sadas esto equilibradas [entradas: 100 cc/hr IV, e sadas: (90 UF+ 10 cc urina) = 100 cc/h].

No entanto o sistema no est a ser utilizado de forma eficaz --- s 2% do volume sanguneo que passa atravs do filtro est a ser convertido em ultrafiltrado; isto no permite uma clearance importante de soluto.

Cenrio III
Choque sptico, no 2 dia de internamento. iniciada HVVC e o ultrafiltrado produzido a um ritmo de 1440 cc/h, controlado por um regulador do fluxo sada do filtro.
Peso seco: 20 kg Peso hoje: 23.6 kg Fluxo sanguneo atravs do filtro: 75 cc / min Produo de ultrafiltrado : 25 cc / min

Cenrio III

desejado um balano negativo de 100 cc/hr e esperada uma perda de peso de 2Kg ou mais nas 24h seguintes. Isto constitui um uso eficaz do filtro --- equilibrando os lquidos corporais totais, e permitindo uma clearance de soluto pela produo de cerca 1 litro de ultrafiltrado por hora.

Cenrio III: questes


1. A produo de ultrafiltrado (25 cc/min) igual a 33% do fluxo sanguneo filtrado (75 cc/min). Que problema mecnico pode ser esperado no filtro? Como pode ser evitado este problema? 2. Que volume pode ser destinado nutrio (parentrica ou entrica)?

Cenrio III: questes (a)


Cerca de 30 litros de ultrafiltrado so produzidos por dia; esta criana pesa s 20 Kg. Uma soluo de reposio infundida para compensar o volume perdido. O seguinte cenrio pode ser imaginado:
A frequncia cardaca aumenta gradualmente de 100 p/min para 140 p/min. A presso venosa central diminui de 8 mmHg para 3 mmHg. Como deve ser ajustada a teraputica?

Aps 2 a 3 dias de ultrafiltrao agressiva a gua corporal total pode diminuir consideravelmente. Ou se diminui a produo de ultrafiltrado ou (melhor) dever aumentar-se o lquido de reposio.

Cenrio III: questes (b)


Cerca de 30 litros de ultrafiltrado so produzidos por dia; esta criana pesa s 20 Kg. A soluo de reposio infundida para compensar a maior parte do volume perdido.
Inicialmente a criana responde a ordens verbais, e move as extremidades espontaneamente. Dois dias depois fica gradualmente obnubilada, e mobiliza-se pouco. O que deve ser revisto?

A depleo de electrlitos sempre um problema --- particularmente o io fosfato, que quando gravemente diminudo torna impossvel a produo de energia. A criana com fosfato< 1 provavelmente ficar em coma.

Cenrio III: questes


Cerca de 30 litros de ultrafiltrado so produzidos por dia. Esta criana pesa s 20 Kg. A soluo de reposio infundida para compensar a maior parte do volume perdido.
No incio da HVVC de alto fluxo a criana apresentava acidose moderada (dfice de base -3 mmol/L). Aps 2 dias de HVVC de alto fluxo, encontra-se estvel do ponto de vista hemodinmico e o dfice de base -8 mmol/L. Haver algum problema com a soluo de reposio?

A soluo base do soro de reposio pode ser o culpado. Ser lactato (e.g., de Ringer)? Se o fgado tiver a sua funo comprometida pode no ser capaz de metabolizar uma grande sobrecarga de lactato.

Cenrio IV
Choque sptico, 5 dia de internamento. A HVVC foi iniciada 3 dias antes, e o peso corporal voltou ao normal. A produo de ultrafiltrado mantida a um ritmo de 1440 cc/h, controlado por um regulador de fluxo sada do filtro.
Peso seco: 20.0 kg Peso de hoje: 20.5 kg Fluxo sanguneo atravs do filtro: 75 cc / min Produo de ultrafiltrado: 25 cc / min

Cenrio IV
Um balano hdrico negativo desejvel . A relao Entradas /Sadas deve ser equilibrado.

Questo: O ultrafiltrado produzido a 1440 cc / hr. Que limitaes no equipamento podem impedir esta taxa elevada de produo?

Dilise Peritoneal : indicaes preferenciais


Lactentes < 2500 g Hipotermia grave ou hipertermia Sndroma hemoltico-urmico

Dilise Peritoneal: inadequado


Hiperamoniemia grave (erros inatos do metabolismo) Intoxicao com txicos dialisveis

Dilise Peritoneal: cateteres percutaneous


Cook 5Fr ou maior (8.5 Fr mesmo para recmnascidos - menor obstruo) Risco de peritonite se >> 6 dias

Dilise Peritoneal: cateteres cirrgicos


Tenckhoff (vrios fabricantes) Tenckhoff de duplo cuff diminui o risco de peritonite

Dilise Peritoneal: equipamento para dilise peritoneal aguda


Tubo em Y para tcnica manual (ciclos com volumes pequenos) Ciclos automticos para volumes > 100 cc Infuso aprox (entrada).: 5 minutos Permanncia: 15 - 45 minutos Drenagem (sada): 5 - 15 minutos

Dilise Peritoneal: prescrio aguda

Lquido de Dilise: Concentrao de dextrose Lquido de Dilise: aditivos Volume de cada ciclo Tempos de entrada, permanncia e sada

Dilise Peritoneal: Lquidos de Dilise


Concentraes de Dextrose: 1.5%, 2.5% e 4.25% Concentraes mais altas: aumenta UF Permanncias curtas: aumenta UF Volumes maiores: aumenta UF

Dilise Peritoneal: lquidos de dilise tampes

As Solues standard contm lactato como tampo Os Lactentes podem no ser capazes de converter o lactato O Lactato no convertido agrava a acidose Usar solues no standard com Bicarbonato

Dilise Peritoneal: prescrio


Ciclos de volume iniciais: 10-15 cc/kg (evitar fuga) normalmente 2.5% dextrose Ciclo de 1 hora (5 - 45 - 10) Ciclo curto (30 - 45 m): melhor remoo de solutos Aumentar o volume dos ciclos para 30 cc/kg em 3 dias Aumentar para 40 cc/kg numa semana

Dilise Peritoneal: precaues

A Presso Arterial tende a descer durante a drenagem Se a criana ficar hipotensa durante a permanncia:
No drenar Expanso de volume vascular

Dilise Peritoneal: complicaes


Obstruco do cateter (omentum)
Permite a entrada mas no a drenagem Substituio de cateter

Obstruo do cateter por cogulos


associar 250 - 500 U heparina ao saco de dialisado inicial de 2-litros

peritonite

PD: peritonite
Drenagem do dialisado purulento Dialisado > 100 leuccitos/cc > 50% leuccitos polimorfonucleares organismos gram positivos [nas UCIPs: tambm gram (-)] antibiticos intraperitoneais de acordo com exame cultural vancomicina (8 mg/L) + ceftazidime (125 mg/L) --- ou --gentamicina (8 mg/L) associar heparina 500 U/L para reduzir a formao de fibrina cefalosporina @ como profilaxia na colocao do cateter

Vous aimerez peut-être aussi