Evaluación de paciente con

ascitis
HTAL DURAND
RESIDENCIA
GASTROENTEROLOGIA
ASCITIS
 Causa más común: cirrosis, en el 80%
de los casos
 Complicación más común de la
cirrosis, ocurre en el 50% de los ptes
a los 10 años de evolución y su
presencia implica disminución de la SV
al 50%
ASCITIS - diagnóstico
 Se sospecha frecuentemente al ex
físico e hria clínica.
 Tiene que estar presente aprox 1500ml
de líquido para detectar matidez en
flancos
 Evaluar factores de riesgo de
hepatopatía, otras causas de ascitis.
ASCITIS - Diagnóstico
En cirrótico el  El 5% Ptes tiene
establecimiento de más de una causa:
ascitis obliga a cirrosis + TBC, +
descartar: insuficiencia
 Progresión cardíaca, etc
 Injuria superpuesta

 hepatocarcinoma
ASCITIS - Diagnóstico
Examen físico: matidez  Hacer siempre
desplazable, ver ecografia con
signos de visualización
hepatopatía crónica, esplénica.
ingurgitación yugular,
etc
ASCITIS - Paracentesis
 Segura, 1%  No está
complicaciones recomendado la
(hematoma pared), transfusión de
<1/1000 plasma/plaquetas
complicaciones previo.
serias (punción  CI: evidencia clínica
intestino, de CID o fibrinolisis
hemoperitoneo,
infección iatrogénica)
ASCITIS - Paracentesis
 Características del  Ante toda paracentesis,
líquido: claro, turbio, aún terapeútica
opalescente, lechoso, descartar infección
sanguinolento, marrón ( causa reversible de
deterioro clínico)
 Siempre pedir: Rto cel  GASA >1,1, 97%
y diferencial, hacer seguridad diagnóstica
GASA para HTTP.
 Si se sospecha  HTTP + otra causa
infección hacer cvos en ascitis también tienen
la primera muestra GASA >1,1
ASCITIS - Paracentesis
CITOLOGÍA TBC
 Pred mononuclear
96% S para
 Cultivo 50% S (1 litro líquido
carcinomatosis si se
procesado)
envían 3 muestras y se  Alta sospecha:
procesan rápidamente, peritoneoscopia con
la 1º es + en 82,8%. biopsia y cultivo de
Pero sólo 2/3 ptes con tuberculomas ( S casi
ascitis relacionada a 100%)
cancer tienen ADA: valores falsamente
carcinomatosis bajos en cirrosis + tbc. Es
útil en países con alta
El 1/3 restante tiene prevalencia de tbc
mts hep, ascitis quilosa independientemente de
por linfoma y hepatoca cirrosis
con citología negativa
ASCITIS EN CIRROSIS
EL TTO MEJORA LA
CALIDAD DE VIDA Y EVITA
APARICIÓN DE OTRAS
COMPLICACIONES
ASCITIS EN CIRROSIS
 TTO ENFERMEDAD DE BASE: ej
abstinencia alcohólica
 Evitar AINES, antiácidos, ATB, que
favorezcan una menor respuesta al tto
diurético.
 Considerar el transplante hepático ante
la aparición de ascitis
ASCITIS EN CIRROSIS
 El objetivo es inducir balance negativo
de sodio
 Beneficio cosmético y el comfort
abdominal
 La remoción del liquído puede producir
disminución modesta de la presión
portal y aumentar la actividad
opsonizante del líquido
TTO ASCITIS NO
COMPLICADA
CLASIFICACIÓN:
GRADO 1: Ascitis mínima
GRADO 2: Ascitis moderada
GRADO 3: ascitis de gran volumen
COMPLICADA. ASCITIS
MÍNIMA
No es clara la evolución natural, ni que
sucede sin tto específico
Se aconseja seguimiento cuidadoso y
reducir la ingesta de sodio
La dieta con mejor cumplimiento y
exitosa es la restricción de 2 gr/día
(88meq) de sal
 TTO ASCITIS NO COMPLICADA.
ASCITIS MODERADA
Primer daño renal: retención renal de sodio
Objetivo: balance negativo de sodio, aumentar
la excresión urinaria a más de 78 mmol/día
Tto: restricción moderada a 2 gr sal/día
 No usar sales de potasio

 No en cirróticos sin ascitis

 Tto lento e impredecible

 10% responden solamente con la dieta

TTO ASCITIS NO COMPLICADA.
ASCITIS MODERADA
Natriuresis
De elección: diuréticos orales a la mañana
 espironolactona 100-200 mg/día con las
comidas
 Asociada o no a furosemida 40 mg/día, ésta
relación mantiene la normocalemia
 Dosis máxima 400 E y 160 furo
 TTO ASCITIS NO COMPLICADA.
ASCITIS MODERADA
De elección: espironolactona 100-200
mg/día. Más efectiva que d de asa por
la mayor concentración de renina y
aldosterona en cirróticos.
Los diur de asa ingresan a la luz por
secreción tubular que está alterada en
la cirrosis, limitando el efecto
natriurético
TTO ASCITIS NO COMPLICADA.
ASCITIS MODERADA
Natriuresis
De elección: diuréticos orales
 se prefiere la vía oral por la buena
biodisponibilidad y para evitar
disminuciones agudas del filtrado
glomerular asociadas a la furo ev.
 Con edema: hasta 1 kg/día peso
 Sin edema: hasta 500g/día peso
Ascitis moderada
 Control con peso  Si hay poca rta
diario evaluar con
 Aumentar cada 3-5 excresión Na orina
días si no hay 24 hs
pérdida de peso o
natriuresis adecuada
 Para ver rta a
diuréticos y
 El reposo en cama
podría beneficiar a cumplimiento de la
los de pobre dieta
respuesta
Ascitis moderada
 Si hay dudas de la  No es necesaria la
recolección completa restricción hídrica
Creatinina en orina 24 hs  En casos de
Hombres > 15-20 mg/kg/día hiponatremia < 120-125
meq restringir a 1 l/día
Mujeres > 10-15
En enf avanzada es
menor por la pérdida
muscular
Complicaciones del tto
 10-28% ptes  Hiponatremia:
 I renal: (25%) aumento disminución de 10 o
de creat >100% por
encima de 2mg. más meq/día de
Revierte con basal a < 125 meq/l
suspensión.  Encefalopatía
 Hipercalemia, acidosis
metabólica  Ginecomastia c/s
 Hipocalemia, alcalosis mastodinia y alt
metabólica. Puede menstruales en
aumentar la pdcción
amonio renal y
mujer.
precipitar encefalopatía
Complicaciones del tto
 Ginecomastia: dar
canrrenoato de
potasio ( menor ef
antiandrogénico)
Tamoxifeno 40 mg
(mastodinia)
Amiloride 20-60
mg/día ( aldosterona
normal)
Falta de respuesta a diuréticos
 Parámetros: dosis máximas < 200g/día en 4
días de disminución de peso y natriuresis <
50 meq/día, falta de movilización de ascitis.
 Descartar: incumplimiento dieta hiposódica

Antiácidos- drogas nefrotóxicas ( AMG, AINES,

AAS)
 Suspender diuréticos o no iniciar cuando Na
< 120, K+ > 6, hipocalemia < 3,5 o
encefalopatía severa
ASCITIS TENSA NO
COMPLICADA
 AMBULATORIOS
 GRALMENTE HAY
SEVERA
RETENCIÓN DE
SODIO LLEVANDO
A RÁPIDA
ACUMULACIÓN DE
ASCITIS
ASCITIS TENSA NO
COMPLICADA
 PARACENTESIS: parcial, de 4-6 l repetidas
asociada a la expansión con albúmina, es
seguro, efectivo y rápido. De inicio es mejor
la paracentesis total.
 Iniciar diuréticos y dieta hiposódica
inmmediatamente después del procedimiento
para evitar la reacumulación precoz.
ASCITIS TENSA NO
COMPLICADA
 Hasta 5 litros se ha demostrado que es
seguro drenarlo sin infusión de
coloides posterior
 Mayores volúmenes se recomienda la
expansión con 6-8 gr albúmina ev/litro
de ascitis removida, para evitar la
DCPP.
ASCITIS TENSA
Disfunción circulatoria post paracentesis
(DCPP):
 Aumento > 50% actividad renina plasmática
> 4 ng/ml/h al 6º día postparacentesis
 El mecanismo que la explica sería una
acentuación de la vasodilatación arterial
periférica preexistente
 Es habitualmente asintomática, no revierte
espontaneamente, persiste hasta 6 meses,
se asocia a rápida acumulación de ascitis y
a menor sobrevida
ASCITIS TENSA NO
COMPLICADA
 La albúmina es el expansor más
efectivo. Más vida media y mayor
potencia oncótica.
 Es el expansor que demostró mas
efectividad para prevenir la DCPP al
drenar >= 5 litros
 Peritonitis bacteriana
espontánea
10-30% causa de internación
Recurrencia anual 33-70%

Mortalidad 30-40%

SV 50% al año

Peritonitis bacteriana
espontanea
Fact predisponentes  Ante un primer
 H variceal episodio evaluación
 PBE previa para transplante
 causas que favorezcan hepático
la traslocación
bacteriana (shock
hipovolémico, obst
intestinal, pancreatitis)
Peritonitis bacteriana
espontánea
 PMN >= 250/mm3 con cvo +
 PMN >= 250/mm3 con cvo –
 tto ATB empírico en ambos, ya
que la neutroascitis (cvo neg) tiene
síntomas y mortalidad similar que ptes
con cvos positivos
Peritonitis bacteriana
espontánea
 PMN < 250/mm3 con cvos +
bacterioascitis
 La mayoría resuelve sin tto

En este caso si hay signos convincentes

de infección sistémica empezar tto
empírico aún con pmn < 250.
Si no hay síntomas repunzar y cultivar:
 PMN < 250 y 2º cvo + tto ATB
Peritonitis bacteriana
espontánea
 Recomendación:
 Cefotaxime 2 gr /8 hs por 5 días
 Quinolonas vo son igualmente efectivas si
ésta vía no está CI, cr sérica <3 mg,
encefalopatía < gr I
 Agregar albúmina ev 1.5 g/kg en las 6 hs de
internado y 1 g/kg al 3º día. Se reportó
disminución de la mortalidad y evitaría el
sind hepatorrenal
Peritonitis bacteriana
espontánea
 Recomendación:
 Si se sospecha de perforación intestinal,
solicitar prot t. LDH, glucosa Gram, PMN
(aumentados sobre valor basal)
 No es necesaria la repunción a las 48 hs.
Salvo en el caso que se sospeche falta de
respuesta.
 En éste caso la disminución de PMN debe
>=25% valor basal
Peritonitis bacteriana
espontánea. Prevención
 Recomendación:
 Profilaxis 1º: cirróticos con sangrado
digestico, preferentemente quinolonas,
norfloxacina 400 mg/12 hs por 7 días
La hipovolemia incrementa la traslocación
bacteriana y la incidencia de infección en
cirróticos
La infección disminuye el control de la
hemorragia y favorece la recidiva
Peritonitis bacteriana
espontánea. Prevención
 Recomendación:
 No hay consenso respecto a la
profilaxis 1º con prot totales < 1 g/l
 Profilaxis 2º: norfloxacina 400 mg /día
después del primer episodio
 Considerar transplante
Ascitis refractaria
Ascitis refractaria