Desmame da ventilação

mecânica
 Definição
• Desmame da ventilação mecânica pode ser definido
como a interrupção total e definitiva do apoio ventilatório
a que o doente esteve sujeito durante um período de
tempo mais ou menos prolongado, de forma a que
possa ser extubado e só por si consiga manter uma
ventilação capaz de optimizar as trocas gasosas a nível
pulmonar.

• Simultaneamente o doente deverá possuir a capacidade

de tossir eficazmente de forma a expulsar as secreções
que se acumulam na árvore brônquica.
• Considera-se que o desmame da ventilação teve
sucesso quando o doente se mantém sem necessidade
de ser ventilado de novo até às 48 h após a retirada do
suporte ventilatório, o que sucede habitualmente na
maioria dos doentes submetidos a ventilação mecânica.

• O insucesso do desmame ocorre se, durante este

mesmo período de tempo, houve necessidade de
restabelecer alguma forma de suporte ventilatório-
reentubação ou instituição de ventilação não–invasiva.

• Este critério não é totalmente rígido porque em algumas

situações é necessário ventilar de novo o doente após
este prazo, e no entanto as causas desencadeantes
estão ainda relacionadas com o insucesso da tentativa
de desmame
• O prolongamento indevido da ventilação mecânica aumenta o risco
de complicações , em particular as infecciosas e de barotrauma,
mas também de disfunção cardiovascular, de lesões laríngeas e
traqueais e de fraqueza muscular.

• Por outro lado uma extubação precoce pode conduzir à

reentubaçao, aumentando a morbilidade, a mortalidade e a duração
do tempo de internamento.

• Estas situações associadas aos doentes em que há insucessos

repetidos, representam um aumento desproporcional dos custos de
saúde e colocam à equipa médica problemas clínicos, económicos
e mesmo éticos de graves dimensões.
 Avanços científicos que
questionam os conceitos clássicos
• A natureza do evento desencadeante que motivou o suporte
ventilatório é determinante na evolução do desmame

• O processo de desmame deve ser realizado de uma forma lenta e

progressiva com o objectivo de habituar o doente à condição de
ventilação espontânea e à reeducação dos músculos respiratórios

• A grande experiência do intensivista é determinante na decisão do

desmame e da extubação

• O risco de reentubação deve ser reduzido ao mínimo

No entanto:

• Existem doentes que não cumprem clínica e fisiologicamente

alguns dos critérios de desmame, mas que, mesmo assim, é
possível serem separados da ventilação mecânica. Tendo por isso,
um tempo de ventilação prolongado desnecessariamente.

• A retirada da ventilação mecânica tem de ser realizada com base

em critérios e índices predictivos, sob pena da taxa de insucesso
ser demasiado alta, com aumento consequente da morbilidade e da
mortalidade.

• Existe assim, a necessidade de promover uma abordagem

sistemática de todos os doentes ventilados, de forma a impedir o
prolongamento desnecessário da ventilação mecânica e
simultaneamente impedir a extubações precoces.
 Protocolo do desmame

• 1ª etapa – Decisão da realização de uma prova de

ventilação espontânea

• 2ª etapa – Realização da prova de ventilação espontânea

• 3ª etapa – Extubação

• 4ª etapa – Insucesso do desmame - desmame difícil

Decisão da realização de uma prova de
ventilação espontânea
• PEEP ≤ 5 cm H2O
• PaO2/FiO2 ≥ 200
Por exemplo: Pa02 de 100/FiO2 de 0,5 = 200

• FR/VT ≤ 105
Esta razão é conhecida pelo Rapid Shallow Breathing Index
Medida com o doente desconectado do ventilador durante um minuto a respirar ar ambiente ou conectado
com CPAP de 5cm H2O, também durante um minuto.
O VT é determinado pela média durante esse minuto e pode ser calculado dividindo o volume/minuto (VE)
pela FR (VT = VE/FR).
O índice pode ser calculado directamente através da equação FR/VT = FR2/VE
• Presença de tosse nas aspirações e reflexo da deglutição presente
• Ausência de sedação contínua ou aminas vasopressoras
Permitido o uso de dopamina desde que uma dose inferior a 5 µg/kg/min
Permitidas também doses intermitentes de sedativos

Demora cerca de 2 min

Sucesso do teste se o doente passa os 5 critérios
Se estão presentes 4 dos 5 critérios – avaliação clínica
 Realização da prova de ventilação
espontânea
• A prova de ventilação espontânea pode ser realizada com peça em
T ou com PA da ordem dos 7 cm H2O, com resultados
sobreponíveis ou com um nível superior de PA se no circuito se
encontra colocado um filtro/humidificador

• Um doente que tolera a prova de duas horas de ventilação

espontânea pode ser extubado e apresenta um risco de re-
entubação que varia de 10% a 25%.

• Nos doentes considerados de desmame fácil, a primeira prova de

ventilação espontânea com peça em T apresenta resultados
semelhantes quando realizada em 30 ou 120 min. Naqueles
potencialmente de desmame difícil, o período deve ser prolongado
até aos 120 min.
 Realização da prova de ventilação
espontânea
• Considera-se o insucesso da prova se um dos seguintes critérios se
verificar:

- FR > 35 ciclos/min (durante + de 5 min)

- SaO2 < 90% (correctamente avaliada durante + de 30s)

- Aumento ou diminuição da frequência cardíaca superior a 20%,

por um período superior a 5 min

- Pressão arterial sistólica superior a 180 ou inferior a 90mmHg

durante pelo menos um minuto de registo contínuo ou em medições
repetidas

- Agitação, ansiedade ou sudorese presentes por + de 5 min

 Extubação
• Se a prova de ventilaçao espontânea foi positiva, deve proceder-se
à extubação.
• Factores que podem levar à quebra deste protocolo:
- os que apresentavam necessidade de aspirações frequentes
enquanto ventilados (intervalos inferiores a duas horas) ou
durante a prova de ventilação espontânea,

- os que durante esta prova não apresentavam tosse capaz de

expelir as secreções até à saída do tubo traqueal

- aqueles em que há suspeita de qualquer obstrução traqueal.

• No entanto, estas situações na devem atrasar a extubação, mas
levar a uma maior vigilância após a sua execução.
 Extubação
• O insucesso da extubação, imediatamente a seguir a
uma prova de ventilação espontânea com sucesso,
verifica-se em 10 a 20% dos doentes.

• A sua frequência dependem de vários factores:

- sexo feminino
- insuficiência cardíaca
- cansaço dos músculos respiratórios
- patologia neurológica central ou neuromuscular
- incapacidade de tossir
- oclusão total ou parcial da via aérea
 Insucesso do desmame - desmame difícil

• O insucesso do desmame ou extubação esta associado a um

aumento significativo da mortalidade e ao aumento do tempo do
internamento nos cuidados intensivos.

• O desmame da ventilação mecânica é fácil; o desmame difícil é

definido, quer por o insucesso desta 1ª prova, quer pela
necessidade de reiniciar uma assistência ventilatoria nas 1as 48 hs
após a extubação

• Nestas situações de desmame difícil devem ser coordenados

esforços para identificar exaustivamente a causa e tentar a sua
correcção
 Insucesso do desmame - desmame difícil

• As causas mais frequentes diagnosticadas são:

- obstrução parcial do tubo endotraqueal ou da
árvore traqueobrônquica
- insuficiência ventricular esquerda
- isquemia miocárdica
- disfunção dos músculos respiratórios ou
neuromiopatia dos cuidados intensivos
- anemia
- disfunção diafragmática
- broncospasmo
- equilíbrios metabólicos e nutricionais
 Desmame em situações
clínicas específicas
• Doentes com DPOC

• Doentes com patologia cardíaca e/ou

coronária

• Doentes do foro neurológico

• Doentes do foro cirúrgico

 Doentes com DPOC
• A existência de uma DPOC constitui um factor de risco
de derrame difícil pelo facto de existir um desequilíbrio
entre a carga imposta ao sistema respiratório e a
capacidade dos músculos respiratórios.

• Este desequilíbrio é fundamentalmente causado pela

hiperinsuflação dinâmica.

• As probabilidades de sucesso do desmame estão

associadas ao uso de broncodilatadores se há
broncospasmo, não havendo qualquer evidencia quanto
à utilização de corticosteróides sistémicos.

• A associação a uma insuficiência ventricular esquerda,

insuficiência coronária, anemia ou neuromiopatia
constitui um factor de agravamento.
 Doentes com patologia cardíaca
e/ou coronária
• Não existe, na literatura, qualquer estudo que
permita formalizar uma atitude terapêutica, em
caso de insucesso de desmame nestes
doentes.

• Perante um desmame difícil de origem cardíaca,

parece lógico desenvolver um processo de
desmame progressivo de forma a permitir ao
sistema cardiovascular uma adaptação a este
novo estado de equilíbrio.
 Doentes do foro neurológico

• As doenças neurológicas que podem

conduzir à ventilação mecânica são:

- doenças neurológicas centrais

- doenças neuromusculares
 Doentes do foro neurológico
• Doenças neurológicas centrais

- Em doentes com este tipo de patologia, o

desmame só deve ser iniciado na ausência de
hipertensão intracraniana.

- As possibilidades de sucesso aumentam de forma

proporcional à subida na escala de coma de Glasgow.

- Os insucessos da extubação são mais frequentes

do que em outros tipos de doentes, devido ao risco
de encharcamento pulmonar ou seja, problemas de
deglutição ou tosse ineficaz.
 ESCALA de COMA de GLASGOW
Espontaneamente 4
Ao comando verbal 3
Abertos
OLHOS A dor 2
Sem resposta 1
Ao comando verbal Obedece 6
Localiza a dor 5
MELHOR Flexão - Sem localizar 4
RESPOSTA
Aos estímulos dolorosos Flexão - anormal (decorticação) 3
MOTORA
Extensão (decerebração ) 2
Sem resposta 1
Orientado e conversando 5
Desorientado e conversando 4
MELHOR RESPOSTA VERBAL Palavras inapropriadas 3
Sons inapropriados 2
Sem resposta 1
A Escala de Coma de Glasgow, é baseada na abertura dos olhos, na melhor resposta motora e melhor resposta verbal, é
uma escala prática para se avaliar a evolução do nível de consciência do paciente, sendo mais utilizada no trauma. Cada
resposta do paciente é relacionada um número que somados irão nos mostrar o nível em que o paciente está naquele
momento.
 Doentes do foro neurológico
• Doenças neuromusculares

- Nas doenças neuromusculares estáveis ou em vias de

recuperação, as medições repetidas da capacidade vital ( >
8 a 10 ml/kg ) de pressão inspiratória máxima ( < - 20 cm
H20 ) e da pressão expiratória máxima ( > 40 cm H20 ),
podem ajudar na decisão do desmame.

- A duração proposta da prova de ventilação espontânea é de

12h e durante a prova um aumento da PaCO2 acima 45
mm/Hg é um sinal major de gravidade. Um abaixamento da
PaO2 mesmo ligeira, pode indicar uma hipoventilação grave.

- o desmame difícil implica o recurso a traqueostomia ou,

então, existe ainda a possibilidade de em casos específicos
se recorrer à VNI
 Doentes do foro cirúrgico

• Estes doentes apresentam as mesmas

características da população geral de
doentes críticos, mesmo os que realizam
cirurgias torácicas ou abdominais altas, e
são de todos os diferentes grupos aqueles
que apresentam uma taxa de reintubação
menos elevada.