BRUCELOSIS

Borreliosis (Fiebre recurrente)

se aplica a dos enfermedades: 1. Borreliosis endmica: por la picadura de la garrapata (TBRF-Tick-borne relapsing fever).

2. Borreliosis epidmica: por picadura de piojo (LBRFlouse-borne relapsing fever).

Infeccin causada por varias especies de bacterias de la familia borrelia y se caracteriza por accesos agudos de espiroquetas y apirexia.

Epidemiologia
1. Fiebre recurrente transmitida por garrapatas (TBRF): la garrapata Ornithodorus la transmite y se presenta en frica, Espaa, Arabia Saudita, Asia y ciertas reas del occidente de Estados Unidos y Canad. Las especies de bacterias asociadas con TBRF son Borrelia hermsii,Borrelia parkerii y Borrelia duttoni. 2. Fiebre epidmica recurrente trasmitida por piojos (LBRF): los piojos del cuerpo la transmiten y es ms comn en Asia, frica y los pases de Centro y Suramrica. La especie de bacteria asociada con LBRF es la Borrelia recurrentis.

patogenia
En el humano, las borrelias, microorganismos causales de la borreliosis, atraviesan la piel y las mucosas, se multiplican en la sangre y durante periodos febriles circulan en gran nmero. Se han detectado en el hgado, el bazo, la mdula sea y el sistema nervioso central (SNC) esos sitios pueden quedar secuestradas durante periodos de remisin. la infeccin por B. recurrentis activa mediadores protenicos de la inflamacin, como el factor de Hageman (factor XII), la precalicrena y las protenas del sistema del complemento; ms an, un factor pirgeno termoestable estimula a los fagocitos mononucleares a expresar mayores cantidades del pirgeno leucocitario y la tromboplastina. Los piojos del cuerpo humanos se infectan por B. recurrentis al alimentarse de personas con espiroquetemia, que constituyen el nico reservorio de la infeccin.

Patogenia
Las
espiroquetas de B. recurrentis se encuentran casi exclusivamente en la hemolinfa de los piojos; el ser humano contrae la infeccin cuando aplasta el piojo infectado y sus lquidos contaminan las mucosas o las heridas por picadura u otras abrasiones de la piel. La vida de los piojos es de slo unas pocas semanas; se alimentan en intervalos frecuentes y sobreviven pocos das fuera del hospedador humano.

Manifestaciones Clnicas
manifestaciones clnicas de LBRF y TBRF son similares. El periodo medio de incubacin es de 7 das (intervalo de dos a 18 das) y el proceso se inicia de modo sbito, con fiebre, cefalalgia, escalofros, diaforesis, mialgias y artralgias. Son frecuentes los mareos, la nusea y el vmito. Es difcil conciliar el sueo y muchos enfermos sufren pesadillas. Los pacientes mantienen la coherencia pero se muestran desorientados, sedientos y desinteresados por la comida y otros estmulos externos. La fiebre es alta desde el comienzo y la temperatura por lo comn llega a 40C o ms, para seguir un perfil irregular. A veces este signo conlleva delirio. Por lo comn muestran taquicardia y taquipnea leve y postracin al evolucionar la enfermedad.

Manifestaciones Clnicas
Meningismo. Aprecia inyeccin conjuntival y fotofobia. Las esclerticas aparecen ictricas, ante todo en las fases ms tardas de la infeccin. Las mucosas estn casi siempre secas y el enfermo est totalmente deshidratado. Petequias dispersas. En la fase aguda de la enfermedad es caracterstico un aumento ligero o moderado del bazo y el hgado con el dolor de la palpacin. Complicaciones habituales se encuentra la epixtasis y el esputo teido de sangre, y tambin se puede observar hemorragia digestiva o en el SNC. complicaciones de incidencia variable, son: iridociclitis, neuritis ptica, meningitis linfocitica, coma, parlisis aislada de los pares craneales, neumonitis, miocarditis y rotura esplnica. . Si la infeccin ocurre durante el embarazo puede causar aborto espontneo, muerte fetal al nacer o infeccin neonatal. La evolucin en nios suele ser mas benigna que en los adultos.

Diagnstico
Borrelias en la sangre perifrica de los pacientes febriles. extendidos de sangre fresca por microscopia de campo oscuro o extendidos dinos o gruesos teidos con colorante de Giemsa o de Wright, se encuentran espiroquetras en 70% de los casos. . El rendimiento diagnstico puede ser aumentado con el examen de extendidos teidos con naranja de acridina con microscopia de fluorescencia.

Laboratorio
Los ttulos de aglutininas antiproteus OXK estn elevados y los ttulos mas elevados aparecen en los pacientes con enfermedad transmitida por piojos (1:80 o mayores). Las pruebas serolgicas para sfilis son positivas en el 5 al 10% de los pacientes. Las pruebas serolgicas para enfermedad de Lyme pueden ser positivas. La leucocitosis (hasta 25.000 clulas/mm3) y una eritrosedimentacin elevada (hasta 110 mm/hora). con compromiso del SNC la presin del lquido Cefalorraquideo est casi siempre elevadas y se asocia con pleocitosis (15 a 2.200 clulas/mm3) y con una concentracin elevada de protenas (hasta 160 mg/100mL). El nivel de glucosa en el lquido cefalorraqudeo es normal.

TRATAMIENTO
Medicamento
Oral: Eritromicina Tetraciclina Doxiciclina Clorafenicol Parenteral: Eritromicina Tetraciclina Doxiciclina Clorafenicol Bencipenicilina

Fiebre recurrente Fiebre recurrente transmitida por piojos (dosis transmitida por garrapatas nica) (rgimen de 7 das) 500mg 500mg cada 6h 500mg 500mg cada 6h 100mg 100mg cada 12 h 500mg 500mg cada 6 h

500mg 250mg 100mg 500mg 600.000 UI

500mg cada 6h 250mg cada 6h 100mg cada 12 h 500mg cada 6 h 600.000 UI

La enfermedad de Lyme

Una infeccin multisistmica, causada por espiroquetas del complejo Borrelia burgdorferi, transmitida por garrapatas del complejo Ixodes ricinus.

Epidemiologa
Causada por tres especies de Borrelia burgdorferi sensu lato, B. burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii y Borrelia azfelii. En Amrica slo se ha encontrado B. burgdorferi sensu stricto. Las tres especies son endmicas en Europa. Su distribucin es mundial, paralela a la de la garrapata vector, y se ha descrito en todos los continentes excepto la Antrtica. En el rea de Latinoamrica y el Caribe se conoce muy poco sobre la presencia de esta borreliosis, solo se han encontrado reportes de evidencias serolgicas en Per y Bolivia. En Cuba existen reportes de 2 pacientes en los que se logr detectar respuesta de anticuerpos especficos a B. burgdorferi. Segn un estudio hecho en la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia afirma que: entre los meses de julio de 1992 y septiembre de 1993, se investig la presencia de anticuerpos contra Borrelia burgdoferi en una poblacin del Estado Zulia, Venezuela, con la finalidad de diagnosticar serolgicamente la enfermedad de Lyme.

Patogenia
Para mantener su complejo ciclo enzotico, B. burdgdorferi debe adaptarse a dos ambientes muy diferentes: la garrapata y el huesped mamfero. La espiroqueta expresa protenas A y B de superficie externa ([outersurface protein], OspA y OspB) en el intestino medio de la garrapata, mientras que la OspC queda regulada cuando el microorganismo alcanza la glndula salival de la garrapata y, desde aqu, el mamfero hospedador. En general, la garrapata debe estar adherida por lo menos 24 horas para transmitir la B. burdgdorferi . Despus de que la garrapata inocula B. burdgdorferi en la piel del humano, tras la picadura, en un periodo de incubacin de 3 a 32 das, multiplicndose primero en el la piel del sitio de la picadura. En el sitio de la picadura la espiroqueta se adhiere a proteoglicanos de las clulas del hospedero, migra del sitio de la inoculacin y se produce la lesin cutnea primaria de esta enfermedad. . Desde ah puede diseminarse por va hematgena a rganos distantes, causando un dao bien por mecanismos directos, indirectos o ambos.

Patogenia
La espiroqueta se localizar en el citosol, lo que sugiere presentacin por molculas de clase I del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC), mientras que los antgenos espiroquetarios intravesiculares seran presentados por molculas de clase II del MHC. La capacidad de esta bacteria de estimular la produccin de mediadores pro inflamatorios probablemente contribuye a amplificar el dao hstico. B. burgdorferi estimula a diversas citocinas inflamatorias (interleukina 1beta y 6) y al factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) que pudieran desempear alguna funcin en la reaccin inflamatoria que acompaa a la enfermedad. La respuesta inmunitaria en la enfermedad de Lyme se produce gradualmente.

Manifestaciones Clnicas
Es una enfermedad multisistmica y proteiforme caracterizada por lesiones en la piel, sntomas catarrales, fatiga, dolores msculoesquelticos, trastornos neurolgicos, articulares y cardacos que pueden aparecer semanas, meses o aos ms tarde. La enfermedad cursa con diferentes manifestaciones clnicas en cada estadio: 1. La infeccin Temprana consiste de un estadio 1 (Eritema migratorio localizado), Seguido en das o semanas por un 2. Estadio 2 (infeccin diseminada). 3. La infeccin tarda o estadio 3 (infeccin persistente).

Infeccin Temprana (Fase localizada aguda o estadio I)

Varios das o semanas tras la picadura, generalmente de 3 a 32 das puede aparecer (en un 60-80% de los casos aproximadamente) en el lugar de la picadura la lesin cutnea patognomnica, el eritema migratorio (EM). migratorio dura en general pocas semanas. El paciente, a su vez, desarrolla un cuadro clnico gripal musculoesqueltico (malestar general, astenia, escalofros, fiebre, cefalea, rigidez del cuello, mialgias y artralgias) . Muchas personas tienen conjuntivitis la cual no es contagiosa.

Infeccin Temprana ( Estadio II o infeccin diseminada)

Das o semanas despus de aparecer el EM, el microorganismo se disemina a menudo por va hematgena a diferentes lugares. En individuos no tratados, un 15% desarrolla en semanas o meses, la segunda etapa de la enfermedad, que incluye: artralgias, artritis, manifestaciones del SNC y adems carditis. El paciente presenta frecuentemente lesiones cutneas anulares secundarias, con apariencia similar a la lesin inicial. cefalea intensa, rigidez leve en el cuello, fiebre, escalofros, artromialgias migratorias, profundo malestar general y fatiga. Menos frecuentemente aparecen adenopatas generalizadas, esplenomegalia, hepatitis, dolor farngeo, tos seca, conjuntivitis, iritis e hinchazn testicular. Los sntomas sospechosos de irritacin menngea pueden aparecer precozmente cuando hay EM. afeccin de pares craneales es frecuente y la ms caracterstica es la parlisis facial (hasta en un 50% de los casos neurolgicos), uni o bilateral. Las manifestacin cardiolgica ms frecuente es el bloqueo aurculo-ventricular de grado variable que aparece unas semanas luego del comienzo de la enfermedad en el 8 % de los pacientes. . Con frecuencia se producen lesiones cutneas secundarias como el linfocitoma borrlico o linfadenosis benigna cutis que se presentan como ndulos en el sitio de la picada, lbulo de la oreja y regin del pecho.

Infeccin Tarda (Estado III o Infeccin Persistente)

La tercera etapa se caracteriza por comenzar meses o aos despus, con afectacin crnica de la piel, sistema nervioso y articulaciones, lo que se observa en el 60% de los pacientes no tratados. El cuadro tpico son ataques intermitentes de artritis oligoarticular de grandes articulaciones, especialmente las rodillas, que duran semanas o meses en una misma articulacin. Las manifestaciones neurolgicas tardas son menos frecuentes que las recientes y pueden involucrar al sistema nervioso central (encefalomielitis) o perifrico (neuropata). La lesin cutnea de esta fase, la acrodermatitis crnica atroficans, es infrecuente y prcticamente exclusiva de Europa.

Diagnstico
Para el diagnstico de borreliosis de Lyme el antecedente de la exposicin a la picadura por garrapatas en reas infestadas, unido a manifestaciones clnicas y resultados serolgicos positivos pueden ser suficientes. Cultivo:El aislamiento de B. burgdorferi en la mayora de los tejidos y lquidos corporales mediante cultivo es difcil y requiere semanas. e utiliza el medio modificado de Barbour- Stoenner- Kelly (BSK), con suero de conejo, albmina bovina fraccin V, ciprofloxacina y rifampicina. Se desarrollan bien a temperaturas de 30 a 35 C y el crecimiento puede aparecer de 7 a 14 das. Diagnstico serolgico: ELISA e IFI. Western Blot: El mtodo confirmatorio por excelencia de las pruebas serolgicas es el inmunoblotting (Western Blotting).

Laboratorio
Muchas veces aparecen en seguida crioprecipitinas y complejos inmunes circulantes y la VSG puede estar elevada. . El hematocrito, el recuento de leucocitos y la frmula leucocitaria suelen ser normales. La infeccin no provoca falsa positividad del VDRL. El anlisis de orina y los niveles sricos de creatinina suelen permanecer normales. Los niveles de AST y LDH pueden aumentar algo en los pacientes con eritema migratorio.

Algoritmo para las pruebas diagnsticas y el Tratamiento:

Segn las normas publicadas recientemente por el American College of Physicians: Se recomienda el tratamiento antibitico emprico sin necesidad de pruebas serolgicas previas en los pacientes con una elevada probabilidad de enfermedad de Lyme (como los que presentan EM). En los pacientes con una probabilidad intermedia (como los que presentan artritis oligoarticular recurrente) se recomienda la realizacin de pruebas en dos pasos (mediante ELISA y, en caso de positividad, transferencia Western). En los pacientes con baja probabilidad (como los que presentan sntomas inespecficos de mialgias, artralgias o fatiga) no se recomienda la realizacin de pruebas ni la administracin de tratamiento.

TRATAMIENTO
Las diferentes manifestaciones de la enfermedad de Lyme pueden tratarse habitualmente con xito con antibiticos por va oral, excepto las alteraciones neurolgicas y el bloqueo auriculoventricular de tercer grado, que precisan tratamiento intravenoso. A continuacin se propone un esquema de tratamiento: Tratamiento oral Primera lnea: (Eritema migratorio, acrodermatitis, artritis, bloqueo AV 1ro y 2do grado): 1.Edad 12 aos, ausencia de embarazo: doxiciclina 100 mg 2 veces al da. 2.Edad < 12 aos: amoxicilina 50 mg/Kg./da. Segunda lnea para adultos: amoxicilina 500 mg 3 veces al da Tercera lnea para todas las edades: cefuroxima axetilo 500 mg 2 veces al da. Cuarta lnea para todas las edades: eritromicina 250 mg 4 veces al da Tratamiento intravenoso (Bloqueo AV 3er grado, parlisis facial aislada, meningitis, radiculoneuritis, encefalopata, polineuropata): Primera lnea: ceftriaxona 2 g al da. Segunda lnea: cefotaxima 2 g cada 8 horas. Tercera lnea: bencilpenicilina sdica 5 millones de U cada 6 horas.

TRATAMIENTO
Directrices sobre la duracin del tratamiento Tratamiento oral: Infeccin cutnea localizada: 20 das. Infeccin diseminada precoz: 30 das. Acrodermatitis: 30 das. Artritis: 30 a 60 das. Tratamiento EV: Afectacin neurolgica: 30 das Afectacin cardiaca: ciclo completo de 30 das con tratamiento oral cuando desaparezca el bloqueo AV de alto grado.

Recomendaciones
Evitar reas que puedan estar infestadas de garrapatas de venado, reas hmedas o pastizales. En reas donde hay mucha vegetacin baja, tratar de mantenerse en el centro de las sendas. Mientras sea posible, caminar por sendas claras y pavimentadas a travs de reas arboladas y en el campo. Evitar sentarse en el suelo. Inspeccionar cualquier equipo que pueda haberse llevado al aire libre. Remover o cepillar la basura de las hojas y las pilas de lea alrededor de la casa y de las orillas del jardn. Poner a secar la ropa que haya sido usada a la intemperie por 20 minutos para matar las garrapatas que no se ven. Utilizar ropa apropiada: Ropa de colores claros. Calcetines y zapatos cerrados o botas. Pantalones largos con las perneras (mangas de los pantalones) metidas en los calcetines. Manten el cabello largo recogido o utiliza gorra o sombrero para incrementar la proteccin. Comprobar con frecuencia la presencia de garrapatas en las siguientes reas del cuerpo. Todas las partes del cuerpo que se doblen: detrs de las rodillas, entre los dedos de las manos y los pies, en las axilas y en la ingle. Otras reas donde es normal encontrar garrapatas son: el ombligo, los odos y detrs de las orejas, el cuello, la lnea de nacimiento del cabello y la parte superior de la cabeza.

Vacunacin
Los seres humanos no desarrollan inmunidad frente a la LD y es posible contraer nuevamente la infeccin. En 1998, la Administracin de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (US Food and Drug Administration o FDA) aprob una nueva vacuna contra la LD denominada LYMErix para uso en personas entre los 15 y los 70 aos de edad. vacuna estimula al sistema inmunolgico para que produzca anticuerpos contra las bacterias que causan la enfermedad de Lyme. A diferencia de otros anticuerpos que luchan contra las bacterias en el cuerpo, los anticuerpos de la enfermedad de Lyme entrarn en la garrapata cuando pica a una persona, matando a la bacteria dentro de la garrapata. Sin embargo, ya que la vacuna no es 100 por ciento eficaz, la FDA recomienda seguir utilizando otras medidas preventivas. En el ao 2002, el fabricante de LYMErix (GlaxoSmithKline) anunci que la vacuna ya no estara disponible para la venta debido a la escasez de demanda.

Pronstico
La respuesta al tratamiento es ptima al comienzo de la enfermedad. El tratamiento de la borreliosis de Lyme en una fase tarda de la enfermedad tambin es til, pero la convalecencia en este caso es ms prolongada. Finalmente, la mayora de los pacientes alcanza la recuperacin completa sin secuelas.