Gravidez Prolongada Doena Hemoltica Perinatal

Dianne Almeida Marylia Carvalho Stephany Sousa Wanderlon Batista Imperatriz 2010

Conceito Ocorre quando o perodo gestatrio estende-se por mais de 294 ou 42 semanas. Sinnimos para tal ocorrncia:pos-datismo gestao protrada, gestao retardada, etc . Tem-se dois tipos de gestao prolongada: 1- Fisiolgica 2 - Patolgica

A incidncia de acontecimentos varia de 3% a 14% das gestaes, sendo que a maior ocorrncia primiparas idosas. A incidncia de mortalidade perinatal atribuda A INSUFICINCIA PLACENTRIA. Etiologia A causa mais comum o erro na clculo da IG (DUM) ou ps-datismo. Outras causas: anmalias fetais e primigesta.

Em 20-25% dos casos a nutrio e o crescimento fetal mantido e o peso excede 4000g.

50-60% :Evoluem Normal.

20-25%: Evoluem com macrossomia fetal > Distocia de ombros.

20-25%: Evoluem com insuficincia Placentria que leva ao nascimento de ps-maturos. No parto sofrimento fetal e Sndrome da aspirao de mecnio. Fatores de risco para Criana Sofrimento fetal Aspirao de mecnio Natimortos Anomalias-anencefalia.

Fatores maternos: - Idade; - Primigestas; - Alteraes menstruais; - Histria obsttrica de ps-maturidade habitual com morte do concepto; - hipoplasia uterina.

Gerais: compridos, magros, pele ressecada e impregnada de mecnio, unhas grandes,cabelos longos. Grau 1: estdio inicial .O recm nascido apresenta vernix caseoso e ausncia ou escassez de lanugem; unhas com bordas livres ultrapassando a polpa digital;cabelos muito longos e expresso fisionmica envelhecida e de preocupao e olhos bem abertos e magros.

Grau 2 : As alteraes so mais pronunciadas que a do G1.A descamao da pele forma grandes placas e estende-se por todo o corpo, alcanando as faces palmar e plantar, com ausncia na face.Pregueamento da pele bem ntido, sugerindo desidratao.
Grau 3: Presena das alteraes de Grau 2 mais a eliminao de mecnio que impregna na pele e unhas , traduzindo o sofrimento fetal crnico.

ULTRA-SONOGRAFIA
Idade

gestacional

Cardiotografia Oligoidramnia

Insuficincia placentria crnica oligoidramnia, com compresso do cordo umbilical e eliminao de mecnio.
Quem j teve ... 20% de chances.

Investigar as condies do colo uterino: FAVORVEL Parto Imediato DESFAVORVEL Interrupo da Gravidez. Perfil Biofsico do Feto: CONDUTA EXPECTANTE INDUO DO PARTO CONDUTA INTERVENCIONISTA

Diagnstico de Enfermagem:
Risco para Integridade da pele prejudicada relacionado a ausncia de vrnix protetor e exposio prolongada ao lquido amnitico (GIG).

Intervenes de Enfermagem:
Lavar o perneo com sabo lquido que no altere o pH da pele e aplicar uma barreira protetora na regio perineal; A freqncia da trocas das fraldas devem ser Aumentadas se qualquer rea avermelhada no desaparecer em uma hora aps a mudana de posio; Observar o eritema e a despigmentao e palpar quanto ao calor e a esponjosidade a cada troca de posio; No esfregar as reas avermelhadas ou sobre as proeminncias sseas.

Doena Hemoltica Perinatal

 o antgeno D o mais importante e o grande responsvel pela Doena hemoltica, embora outros sistemas de grupo sanguneo sejam capazes de causar iso imunizao.

A presena ou ausncia do antgeno D, caracteriza, respectivamente, o indivduo Rh positivo ou negativo.

(PEIXOTO,2004)

Gestao de feto Rh positivo em me Rh negativa Hemorragia feto-materna (HFM) :

Glbulo fetal Rh positivo imunolgico da me.

sistema

Por transfuso de sangue incompatvel.

Realizao de procedimentos que provocam a hemorragia feto materna como: Bipsia de vilo corinico, Amniocentese, Cordocentese, Transfuso, intra-uterina e manipulao obsttrica. Prenhez ectpica, e sndromes hemorrgicas Ameaca de abortamento Placenta prvia, Deslocamento prematuro de placenta).

Resposta imune primria Ig M , no atravessa placenta, logo no causa doena hemoltica.

Linfcito de memria

Doena hemoltica

Resposta imune secundria ( IgM atravessa placenta).

( PEIXOTO,2004)

Transfuso de sangue incompatvel

Atualmente , os bancos de dados evoluram, e todos os cuidados so tomados quando a transfuso de sangue necessria, porm cerca de 1 a 2% dos indivduos transfundidos podem desenvolver anticorpos contra diferentes grupos sanguineos.

(PEIXOTO,2004)

Diante de todas estas situaes citadas anteriormente, preconiza-se a administrao de imunoglobulina anti-Rh para a preveno da alo imunizao.
(BUSSMARA, 2005)

Em quadros menos graves:

Anemia em grau varivel; Aumento da bilirrubina indireta impregnao cerebral dos ncleos da base (kernicterus) Fator de alta mortalidade (seqelas neurolgicas e mentais). BUSSMARA, 2005)

Em quadros moderados:
Alteraes hepticas levam disfuno celular; Ocluso do transporte de substncias; Interrupo dos sistemas enzimticos; Insuficincia heptica. BUSSMARA, 2005)

Em situaes mais graves

Mantm-se o quadro de hemlise Hipoalbuminemia; Hepatoesplenomegalia Hipertenso portal, ascite, derrame Pericrdico; derrame pleural, insuficincia cardaca; Alterao da circulao e funo placentria bito fetal.
( BUSSMARA, 2005)

Primeira etapa:
Incio do pr-natal; Tipagem sangunea da gestante,; Pesquisa de anticorpos antieritrocitrios (mtodo de Coombs indireto).

Gestante Rh negativo parceiro.

determinar o Rh do

Parceiro Rh negativo sem risco de aloimunizao. Parceiro Rh positivo pesquisa de anticorpos (coobs indireto) na gestante na primeira consulta e repetidos entre 16 e 18 semanas de gestao e a seguir mensalmente, at o termo.

A gestante com Coobs indireto positivo

Titulao dos anticorpos; Ttulos acima de 1/16 indicado a avaliao fetal para a investigao de anemia fetal.

Diagnsticos Classificao da DHPN Assistncia para gestantes Teraputica (ante e ps natal) Outros tratamentos

1) Determinao do fator Rh e do grupo sangneo da me. 2) Teste de Coombs indireto: Inespecfico Detecta presena de IgG materna antieritrcito. Sensibilidade de 65% para prever o grau de comprometimento fetal.

Valores* do teste de Coombs indireto e associao com risco de hidropsia fetal: < 1:16 sem histria fetal de hidropsia = sem risco. 1:16 = risco de 10%. 1:32 = risco de 25%. 1:64 = risco de 50%. 1:128 = risco de 75%. *Controverso

Resultado falso-positivos: Contaminao bacteriana das hemcias. Sepse. Presena de reticulcitos. Contaminao por ons metlicos.

3)Amplificao do DNA Obteno de seqncias de DNA fetal em sangue perifrico da me, de clulas do lquido amnitico* ou de clulas da bipsia de vilo corial. Tcnica de PCR para identificao precoce de tipo sangneo fetal. Sensibilidade de 80% . Especificidade de 73%. *menor risco de hemorragia feto-materna

Indicaes: Indicado no 1 trimestre. Gestante j sensibilizadas em risco de gestao de fetos afetados por DHPN. Primeira amniocentese (se no houver histria prvia de DHPN). Quando houver qualquer indicao de amniocentese ou bipsia de vilo corial.

4) Exame do lquido amnitico (Aminiocentese) Geralmente realizado quando teste de Coombs positivo. Anlise do aspecto: pode fornecer alguns dados. Espectofotometria: Mtodo capaz de determinar a concentrao de bilirrubina no lquido amnitico de maneira indireta. Atravs de um grfico calcula-se a diferena de densidade ptica a 450 micrometros (DO450) entre o lquido amnitico normal e aquele com bilirrubina.

Interpretao pelo mtodo de Liley: Zona 1A: Parto deve ser imediato ou realizao de transfuso intra-uterina (32 semanas de gestao ou menos). Zona 1B: Hb fetal < 8g/dl: parto imediato ou tranfuso intra-uterina com menos de 32 semanas de gestao. Zona 2A: 8g/dl< Hb <10g/dl: parto entre 36 e 37 semanas. Zona 2B: 11g/dl< Hb <13,9g/dl: parto entre 37 e 39 semanas. Zona 3: feto no anmico: aguardar o termo.

5) Ultra-sonografia Pesquisar sinais de suspeita de anemia fetal: Espessamento da placenta, com aumento da sua ecogenicidadade. Duplo contorno da bexiga, do estmago e da vescula fetais indicando ascite incipiente. Aumento da hidrocele.

Sinais de eritropoese extra-medular aumentada: Aumento da circunferncia abdominal fetal. Hepatoesplenomegalia. Outro sinais: Hidrotrax, derrame pericrdico fetais. Distenso da veia umbilical.

6) Cordocentese Determinao precoce do tipo sangneo fetal atravs de sangue do cordo umbilical. Risco de provocar hemorragia feto materna e conseqente aumento da sensibilizao. Risco de perda fetal (1 a 2%).

Leve: Hb superior a 11 g/dl e a bilirrubina no ultrapassa 20mg/100ml, por vezes sendo necessria fototerapia. Moderada: Anemia, porm com a hemoglobina no inferior a 9g/dl. Grave: Nesses casos h hidrpsia fetal com disfuno heptica e insuficincia cardaca, geralmente evoluindo para bito fetal.

Nas gestantes no-sensibilizadas, realizaremos a pesquisa de anticorpos irregulares mensalmente e a profilaxia com imunoglobulina Rh na 28 semana e no psparto. Para gestantes sensibilizadas, repetir ttulos de anti-D mensalmente; quando ttulos > 1/16. Na presena de hidropsia fetal (derrame de duas cavidades e edema na pele) ou mesmo nos casos de derrame pericrdico e ascite, realizada a cardocentese com sangue preparado para transfuso intra-uterina.

Tratamento antenatal: Objetiva prevenir anemia intensa intra-tero e morte. Injeo de clulas vermelhas Rh negativas com Ht > 60% no volume de 50 ml, para a 24a semana de gestao. Aumenta-se o volume gradativamente de acordo com a idade gestacional. Utiliza-se a cordocentese para transfundir as hemcias.

Tratamento ps-natal (para o recm-nascido): Exsangneotransfuso. Fototerapia. Imunoglobulina 500mg/kg, administrada 2 horas aps o nascimento. A Ig reduz a necessidade de transfuso.

A imunoglobulina fixa-se nos antgenos Rh da superfcie das hemcias, permitindo sua retirada da circulao materna. O mecanismo exato desconhecido. A Ig Rh produzida do plasma de doadoras Rh negativo hiperimunizadas por gravidez ou por transfuso de sangue Rh positivo em doadores Rh masculinos.

Indicaes: Ps-parto de mes Rh , com 1 filho Rh +. Sndromes hemorrgicas: abortamento, ameaa de abortamento, gestao ectpica, placenta prvia, descolamento prematuro de placenta, trauma abdominal ou uterino. Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese, bipsia de vilo corial) Transfuso de sangue e plaquetas.

Aplicao de Ig Rh na 28a semana de gestao (300 microgramas) podendo ser repetida na 34a semana. 0,7 1,9% dos casos de isoimunizao ocorrem durante a gestao, pois o antgeno Rh est presente no feto a partir do 38 DIA da concepo e pode passar para a circulao materna a partir da 6a semana. Estudos demonstraram que houve uma reduo de 1,8% para 0,1% na taxa de isoimunizao das pacientes acompanhadas.

Realizar nas primeiras 72 horas aps o parto de recm-nascido Rh +. A eficcia maior nas primeiras 72 horas, mas em casos de no realizao neste perodo, pode ser realizada at 14 ou 28 dias. Dose de 300mg.

A prometazina reduz a ligao antgenoanticorpo interferindo na formao de rosetas pelos eritrcitos ao redor dos fagcitos e aumenta a excreo da bilirrubina. Na plasmafrese, o plasma contendo anticorpos removido e substitudo por plasma, albumina e soluo salina e assim, reduz diretamente os anticorpos maternos e indiretamente os anticorpos fetais.

O uso de imunoglobulina IgG intravenosa (IgGIV) em altas doses, no tratamento de doenas imunolgicas, tem demonstrado graus diferentes de efetividade. Embora o mecanismo de ao da IgGIV durante a gestao no esteja completamente elucidado, vrias explicaes foram propostas: inibio do freedback da produo de anticorpos maternos, bloqueio competitivo dos receptores Fc no sistema reticoloendotelial, diminuindo a fagocitose dos eritrcitos fetais ligados ao anti-D.

Diagnstico de Enfermagem:
Ansiedade relacionada ao prognstico imprevisvel da gestao de alto risco (DHRN) evidenciado por inquietao, impotncia e apreenso.

Intervnes de Enfermagem:
Investigar o nvel de ansiedade: leve, moderado, severo, pnico; Proporcionar tranqilidade e conforto; Ajudar a gestante e ao parceiro (SFC) a identificarem As expectativas irreais; Reconhecer a sua ansiedade e a normalidade das Mesma.

CONCEIO A.M; Perinatologia fundamentos e prtica. Segre,. 1a edio. 2002. Current Obstetrics and Ginecology 9a edio.2003. Revista Femina (FEBRASGO) vol 27 n6 julho 1999. Revista Femina (FEBRASGO) vol 27 n10 novembro/dezembro 1999. REZENDE FILHO, Jorge de; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrcia Fundamental. 11.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. NEME, BUSSMARA. Obstetrcia bsica. 3 Ed. So Paulo: Sarvier, 2005. PEIXOTO, SRGIO. Pr-natal. 3 ed. So Paulo: Roca. 2004. Williams Obstetrics 21a edio. 2001