Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
C R O D PR R S E TA OM D O2004 U S E E E ID N D IC
T a: em
.
P rofesor :
D J H arfn B o. r. os .F rav
2.000.000
la pubertad
= 300,000
Entre los 13 46 aos, madurarn unos 400-500 folculos en 500 ciclos menstruales durante 35 aos del perodo reproductivo
nacimiento
40 semanas
pubertad
13 aos
menopausia
50 aos
EDAD Y FERTILIDAD
Adolescencia
Perodo frtil
Perimenopausia
Menopausia
Aos
18
35
43
48
50
NIVEL
CORTICAL
HIPOTALAMO
HIPOFISIARIO
OVARICO
ENDOMETRIAL
MECANISMOS DE RETROINFORMACIN:
Hormona:Estrgeno
Feedback positivo/hipofisis anter.
Fase folicular: Hormona:Estrgeno Feedback negativo/hipofisis anterior Fase luteal: Hormona:Progeterona +Estrogenos Feedback negativo/hipofisis anterior
Seguimiento ovulatorio
D5 D1
RECLUTAMIENTO FOLICULAR FOLICULO DOMINANTE
D9
D14
FOLICULO
D21
ENDOMETRIO DE 14 mm pre
12.6+/-0.2 aos 14.6+/-0.2 aos 35.4+/-0.9 30.7+/-0.9 2.8+/-0.4 7.3+/-0.5 > 20 veces N. < 20 veces 6.4 % 37%( Pasco)-24%(Cuzco) 48 aos 45.3+/-0.7
EN LA ALTURA (hipoxia) RETRASO EN MENARQUIA Y ADELANTO EN LA MENOPAUSIA,PERODO REPRODUCTIVO ACORTADO,PERO CON TASA DE FECUNDIDAD ALTO,BAJO NIVEL DE PROLACTINA Y MENOR NIVEL DE INHIBICIN OVULATORIA.
CICLO
MENSTRUAL
DURACIN : 3 - 5 DAS REGIMEN CATAMENIAL PROMEDIO : 28 +/- 3 DAS FERCUENCIA NORMAL : REGIMEN 21-35 DIAS INTENSIDAD : 20-100 ml (de 2 - 6 paos / da) OLIGOMENORREA=INTERVALO >40 DAS / CICLO irregular POLIMENORREA=INTERVALO < 21 DAS / CICLO regular MENORRAGIA=HEMORRAGIA EXCESIVA / CICLO regular MENOMETRORRAGIA=HEMORRAGIA EXCESIVA / C.irregular HIPOMENORREA=HEMORRAGIA ESCASA / CICLO regular SPOTING INTERMENSTRUAL=GOTEO A MITAD DE CICLO PRIMERA FASE=PROLIFERATIVA-ESTROGENICA SEGUNDA FASE=SECRETORA-PROGESTERONICA
CICLO
MENSTRUAL
ENDOMETRIO CON > 8 mm DE GROSOR (ADECUADA CAMA DE IMPLANTACION POST CONCEPCIONAL) ENDOMETRIO PRE-MENSTRUAL= 14-16 mm ENDOMETRIO > 17 mm =HIPERPLASIA O CARCINOMA ENDOMETRIO CON ANTICONCEPCION = < 6 mm ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO = < 5 mm( atrfico,plano) ENDOMETRIO BAJO THR = 5 - 10 mm (normal) - >11mm (d/c Ca)
4.1. Amenorrea 4.2. Hemorraga uterina disfuncional 5. ALTERACIONES: 5.1. Primarias Orgnica 5.2. Secundarias Perturbacin Funcional 6. ALTERACIONES DEL OVARIO: Duracin del ciclo sexual, frecuencia de menstruacin Perturbacin y/o
POLIMENORREA
Episodios de hemorragia uterina frecuentes, pero regulares que suelen ocurrir a intervalos menor a 21 das Insuficiencia ovrica Comn en la adolescencia y en la post menopausia Acortamiento de la fase lutenica < de 14 das Involucin rpida del cuerpo amarillo En ciclo normal hay fase folicular normal Hay ovulacin con fase lutea de 14 - 15 das: - Temperatura basal - Moco cervical - Colpocitologa - Biopsia Endometrio
OLIGOMENORREA
Episodios de hemorragia poco frecuentes e irregulares que suelen ocurrir a intervalos mayor de 40 das y menor de 3 meses
Leve : Entre 40 - 50 das
Moderado
Severa
:
:
Entre 50 - 60 das
Entre 70 - 90 das
HIPERMENORREA
Hemorragia uterina excesiva, tanto en cantidades como en duracin, con intervalos regulares. Volumen menstrual > 80 cc. Duracin > 7 das Alteracin uterina Insuficiencia de contraccin uterina -- Interna -- Externa Discrasias sanguneas Disgregacin endometrial aumentada
HIPOMENORREA
Hemorragia uterina regular, pero en menor cantidad
Cavidad uterina pequea Reduccin de superficie endometrial
HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL Hemorragia uterina, por lo general no excesiva y que ocurre entre otros perodos menstruales regulares
GROSOR ENDOMETRIAL Y DOPPLER DE ART.UTERINA EN LA POST-MENOPAUSIA SIN TRH - SIN SANGRADO POST-MENOPAUSICO: Hasta 5mm =Distole cero en Doppler Art.Uterina= Normal > 5mm =Distole cero= Histeroscopa -LUelectivo/control en 1 mes > 5mm =Distole presente=Histeroscopa-LU obligatorio CON TRH - SIN SANGRADO POST-MENOPAUSICO: Hasta 9mm =Distole cero o baja=Normal hasta 9mm =Distole baja =Suprimir TRH / control en 1 mes > 9mm =Distole presente=Suprimir TRH/control /Histeroscopa-LU > 9mm =Distole alta=Suprimer TRH / Histeroscopa-LU SIN TRH-CON SANGRADO POST-MENOPAUSICO: > 4 mm =Distole cero =Histeroscopa -LU > 4 mm =Distole alta =Histeroscopa -LU
E:25 aos
Endometrio hiperplsico
PATOLOGIA ENDOMETRIAL
AMENORREA PRIMARIA
UTERO PRESENTE
FSH/LH
UTERO AUSENTE
CARIOTIPO
ELEVAD0
DISMINUIDO 46, XX
CROMOSOMA Y
TESTOSTERONA
MUJER
VARON
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
AGENESIA MULLERIANA
AGONADISMO DEF.ENZIM.
FEMIN.TESTIC.
TRH - E/P
TRH - E/P
CLOMIFENO
NEOVAGINA
GONADECTOMA
AMENORREA SECUNDARIA
B-HCG NEGATIVA
Rp
RP:200mg. IM PROGESTERONA
PRL >20-30ng/ml
PROLACTINA ELEVADA
PROLACTINA NORMAL
MEDIR T.S.H.
RP :CLOMIFENO
T.S.H. NORMAL T.S.H. ELEVADO ADMINISTRAR ESTROGENOS Y PROGESTOGENO ANOVULACION
ANTICONCEPT. LAPAROSCOPIA
HIPOTIROIDISM
PRIMARIO
RP:EUTROID
ANORMAL
HIPOFISIS NORMAL
SINDROME DE ASHERMAN
RP:LISIS+DIU LU+ESTROG
RP:PARLODEL CIRUGIA
RP:OVODONACIN-TRH
FSH>30mUI/ml
RP:Pulsos de Gn-RH
FSH
LH Estradiol
1 -30 mUI/ml
< 30 mUI/ml 24 -186 pg/ml
> 30 mUI/ml
> 30 mUI/ml < 40 pg/ml
AMENORREA
MANEJO 1. No toda amenorrea necesita tratamiento 2. Tratar la etiologa del proceso 3. No tratar mujer menor de 16 aos con crecimiento y desarrollo normal 4. El tratamiento debe restaurar la funcin reproductiva de la mujer 5. El tratamiento puede ser mdico y/o quirrgico 6. Tratamiento general: Dieta Reposo emocional Condiciones de trabajo
AMENORREA
7. Tratamiento mdico
Las Gonadotrofinas sustituyen la funcin hipofisiaria Los esteroides sintticos inhiben funcin hipofisiaria El clomifeno (biogen, zimaquin) estimula el hipotlamo e hipfisis La bromocriptina (parlodel) tambin estimula el hipotlamo e inhibe la hipfisis Tiroides (eutroid) reemplaza la deficiencia tiroidea
HEMORRAGIA UTERINA
Hemorragia uterina resultado de descamacin irregular del endometrio en asociacin con disfuncin ovulatoria,en ausencia de embarazo, infeccin o neoplasia, en general sin patologa orgnica.
HEMORRAGIA UTERINA
NORM AS :
1.
Es prioritario descartar gestacin y cncer ginecolgico 2. La exclusin de causa orgnica se debe estudiar en forma sistemtica 3. Tratamiento ambulatorio de preferencia a fin de controlar el sangrado. 4. Se hospitaliza el caso de sangrado vaginal que altere las funciones vitales. 5. Realizar interconsulta a Medicina Interna y endocrinologa de ser necesario. 6. Prevencin de recurrencia, control por Consultorio externo , control mensual por 3
HEMORRAGIA UTERINA
PROCEDIMIENTOS:
Elaborar Historia Clnica completa Rgimen Catamenial, alteraciones endocrinas, coagulopatas, uso de anticonceptivos y hormonoterapia,examen plvico,espculo. Pap del cervix y test de embarazo (bHGC) Ecografa transvaginal o plvica - Doppler. Hemograma completo, perfil coagulacin Dosaje de TSH,prolactina,progesterona Pruebas hepticas Bx.Endometrio-Ameu / LU Bx. Histeroscopa-HSG.
HEMORRAGIA UTERINA
FORMAS DE PRESENTACIN
HEMORRAGIA UTERINA
I. HEMORRAGIA PREPUBERAL
a. Investigar posibilidad de que la madre utiliz DES b. Exploracin fsica con espculo peditrico, tomar muestras para cultivos o biopsias c. Descartar traumatismo perineal, prolapso uretral, precocidad sexual.
HEMORRAGIA UTERINA
II. PERIMENARQUICA:
se
debe
b. El examen fsico se hace en presencia de un familiar c. Exploracin plvica, ecogrfica y dosaje de FSH, LH y estrgenos y progesterona.
HEMORRAGIA UTERINA
DIAGNOSTICO CLINICO
1. Por las diferentes formas de presentacin de la HU, puede presumirse la causa de la hemorragia. 2. Por la edad de presentacin perimenrquica o post-menopasica; o en la mitad de la etapa reproductiva puede tambin presumirse la causa de la hemorragia.
MANEJO EN CASOS DE HEMORRAGIA LEVE O MODERADA O CUALQUIERA DE LAS MODALIDADES DEL MANCHADO INTER O PREMENSTRUAL
A.
Medidas en la mujer adulta Historia Clnica con examen general Examen con espculo y plvico bimanual Laboratorio de rutina Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Fibringeno Beta HCG Srico Biopsia de Endometrio y Legrado uterino Histeroscopa y Obtencin de biopsia selectiva Ecografa Plvica y Transvaginal.
a cualquier edad : A. MEDIDAS COMUNES Hospitalizacin Historia Clnica con examen fsico general y plvico Exmenes de laboratorio Hemoglobina Hematocrito Grupo y Rh Glicemia Plaquetas Fibringeno
Acetato de Medroxiprogesterona (Provera) 5 mgrs. 2 veces al da por 10 das cada mes desde el da 15 al 24 da del ciclo. Regulador oral del ciclo (progyluton) 11 pldoras de valerato de estradiol 2mg. seguidas de 10 pldoras combinadas de valerato de estradiol 2mg + 0.5mg de norgestrel.
3. En todos los casos debe continuarse el tratamiento por 3 a 6 meses ya sea con: a. Anovulatorios (Ovral) en la forma rutinaria, empezando en el 5 da de la hemorragia por supresin y continuar durante 21 das. b. Estrgeno-Progesterona (TRH tipo secuencial ) - Premarin 0.625mg 1 tableta diaria por 21 das, agregando del 15 al 24 da ciclo ,Provera 5mg. 1 tableta 2 veces/da .
En cualquier caso si la hemorragia es prolongada y profusa y no cede al tratamiento mdico, se debe practicar Legrado Bipsico fraccionado.
1. Todo tratamiento debe ser precedido por D&LU fraccionado si la ecografia endovaginal demuestra hiperplasia endometrial.
2. Continuar luego un ciclaje estrgeno-progesterona o anovulatorios en la forma antedicha por 3 a 6 meses. 3. Si es necesario puede repetirse D&LU una vez ms. 4. En casos refractarios al tratamiento anterior, debe practicarse histerectoma total. La extirpacin de ovarios unilateral o bilateral, depender de la edad, paridad, estado de los ovarios, patologa asociada y aceptacin de la paciente.
F N A E T S D L H R O O E A IA UDMNO E A OM N TRP
H y tre fo a d h rm n te p e G e o g : a s rm s e o o o ra ia n in c lo a
S S IT C N: E c s d h o n i o a a U T U I n a o e ip fu c n v ric h os n m ip e tro is o E T U A I :C s d o a s s n s c n p c S IM L C N a o e v rio a o o o o e tm lo h o ia . s u ip fis rio IN IB I YE E T D R B T :C s d n c s a d H IC N F C O E E O E a o e e e id d e a tic n e c n s d a o u to s c n in ib i d g n d tro a n o c p i ,u o e n v la rio o h ic n e o a o fin s h o ia s ylu g re o a s s e d r p p ra o e tr e o ip fis ria e o b te l u p n e re a d s g n gs gn. e t e o D S D P O IF R C N: N c s ria p ra p life r u e d m trio O IS E R L E A I eea a ro ra n n o e fu c n l e re o o o irre u rm n d s rro d .E m:25-30m d n io a n p s g la e te e a lla o je g e B n a d e tra io M e zo to e s d l I. D S D T A S O M C N: P ra tra s rm r O IS E R N F R A I a n fo a a s c to , u a c p fu c n l p life d ,c n la e re ra n a a n io a ro ra a o a m is c n d 200m .d P g s ro a M d in tra i e g e ro e te n I.
ANTICONCEPCION HORMONAL 1.TABLETAS ORALES COMBINADAS-MONOFSICOS Minesse (etinil estradiol 15mcg+gestodeno 60mcg) 28comp. Loette (etinil estradiol 20mcg.+levonorgestrel 100mcg) 21 tabl. Mercilon (20 EE/ 150 DSG) Yasmin (30 EE/ 3mg drospirenona) 21 grag. Microgynon-Nordette (etinil estrad.30mcg+L.norgestrel 150mcg) 21 tab Lofemenal *CD (21+7) :etinil estrad.30mcg+L.norgestrel 300 mg+hierro Gynera * :etinil estradiol 30mcg+gestodeno 75mcg. Marveln * :etinil estradiol 30 mcg+desogestrel 150 mcg Diane *35 :etinil estradiol 35mcg+ciproterona acetato 2 mg. Gracial ( 40EE / 25DSG-30EE/125DSG) 7 azules+15 tab.blancas=22 tab Anovlar *21 :etinil estradiol 50 mcg +noretindrona 4 mg. Neogynon*-Neogunon CD*(21+7) :etinilestra.50mcg+levonorg.0.25mg Ovral21*- Eugynon*(etinil estradiol 50 mcg+norgestrel 0.50mg) 21 comp. Lindiol E* (etinil estradiol 50 mcg+linestrenol 2.5mg) 21 comp.
2. BIHORMONAL TRIFSICOS Triquilar* :Etinilestrad.30mcg+L.norgestrel 50mcg. (6 grag. marrones) EE 40mcg+L.norgestrel 75mcg. (5 grag. blancas) EE 30mcg+L.norgestrel 125mcg.(10 grag.amarillas) Trinordiol* : 21 grageas = secuencia.
3. MINIPILDORA (Progestina sola ,cero estrgenos) Exlutn* - Linosun : linestrenol 0.50mg.(35 tabl.) Cerazette :75 mcg Desogestrel(28tabl.)
4. POST-COITAL( del da siguiente) Ovral * :2 tabl.c/12 horas x1 da) total : 4 tabl. Postinor 2 (Levonorgestrel tab c/12 h.x 1 da) total : 2 tabl.
5. INYECTABLES DE DEPOSITO Depoprovera* :acetato de medroxiprogesterona 150 mg.c/12 semanas Mesigyna* :50mg enantato noretisterona+5mg valerato estradiol.c/mes IMPLANTE SUBDERMICO: Implanon- 68 mg.Etonogestrel (3 aos) DIU MIRENA: Endoceptivo -52 mg Levonorgestrel (5 aos)
ESTUDIO EN MUJERES U.S.A. DE 50-79 AOS (PROMEDIO : 63 AOS) CON UTERO INTACTO , UN GRUPO DE MANERA ALEATORIA RECIBI HORMONOTERAPIA COMBINADA CON ESTROGENOS EQUINOS CONJUGADOS (0.625 mg/DA) Y ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA (2.5 mg/DA) EL ESTUDIO FUE INTERRUMPIDO DESPUS DE UN PROMEDIO DE 5. 2 AOS DE SEGUIMIENTO PORQUE EL RIESGO TOTAL DE SALUD EXCEDA LOS BENEFICIOS. ENTRE LAS MUJERES QUE USABAN THR ,EN COMPARACIN A AQUELLAS TRATADAS CON PLACEBO,SE OBSERV UN INCREMENTO DE 26% EN LA TASA DE CNCER DE MAMA, 29% EN EVENTOS DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, 41% DE INFARTO CARDACO NO FATAL Y EL DOBLE EN LA TASA DE TROMBOEMBOLISMO. Pero al mismo tiempo ,consistentemente confirm el beneficio de la THR sobre el riesgo de fractura osteoportica y cncer colonorectal,as como tambin en la reduccin de las lipoproteinas de baja densidad y el incremento de las de alta densidad.
HUD-HUA ,Conclusiones
1. Sangrado moderado: Progesterona parenteral = Primosiston 250mg.IM - Dosis de transformacin del endometrio. 2. Sangrado abundante:
La volemia se repondr con transfusin,paquete globular Estrogenos conjugados E.V. (ayerogen) 20 ml en bolo ,si fuera necesario repetir cada 2 a 4 horas luego continuar por va oral con pldoras combinadas de estrgeno progestgeno. El AMEU o el Legrado estar indicado cuando fracas el tratamiento hormonal ,previa evaluacin ecogrfica que justifique realizarlo .
TRATAMIEN TO 1. HUD Ovulatoria: a. HUD por fase lutea corta ,con niveles de progesterona inadecuadas, dar progestgenos complementarios (Provera 10 mg diarios del 15 - 25 da del ciclo) b. HUD por funcin lutenica persistente, usar anticonceptivo oral combinado por 3 ciclos
TRATAMIE NTO
2. HUD Anovulatoria (80% de casos) a. En pacientes que deseen gestacin, determinar y corregir la causa de anovulacin b. En pacientes que no deseen gestar. Empleo de anticonceptivos combinados por 3 meses. o Provera 10 mg diarios del 16 - 25 da del ciclo c. AMEU o D& Legrado Uterino slo en casos de
EN EDAD POSTMENOPAUSICA:
Investigar enfermedades sistmicas (Diabetes, hipertensin, obesidad) Descartar cncer ginecolgico (examen de PAP, Biopsia endometrial previa Ecografa Transvaginal y/o Doppler Color, posibilidad de Legrado Uterino Fraccionado) Considerar terapia hormonal de reemplazo. Control del Endometrio con Ecografa Transvaginal post tratamiento y doppler de uterinas y endometrio.
Legrado Bipsico
Cncer Hiperplasia Plipo Endometrio endometrio endometrio endometrio normal TTo. Qx. Qmt. Continuar Continuar Continuar Terapia Terapia Terapia observar ciclica cclica
Tratamiento especfico
Sndrome pre-menstrual
Sintomatologa polimorfa, caracterizada por alteraciones en el humor (ansiedad,depresin), cambios en el comportamiento (irritabilidad,bulimia) y sntomas fsicos como mastodinia o adinamia, que acurren en la fase lutenica del ciclo menstrual. Se presenta entre el 2-10% de las mujeres en edad frtil y 29% de las mujeres que lo padecen desarrollan depresin postparto.
Etiologa:desconocida, se han invocado disbalances estrgenoprogestgeno y del metabolismo de la serotonina, que modula los estados de ansiedad y el apetito y que un tratamiento con inhibidores de la recaptacin de serotonina,como fluoxetina o la clomipramina,han logrado yugular la ansiedad, la tensin,la irritabilidad y la disforia.
Sndrome pre-menstrual
La Asociacin Psiquitrica Americana desde 1994, la agrupa como: 1. Depresin moderada o intensa (sentimientos de desesperanza o sentimientos de autoreproche) 2. Ansiedad,nerviosismo y tensin emocional intensos. 3. Labilidad afectiva (llanto fcil,tristeza espontnea,miedo al rechazo 4. Irritabilidad intensa que origina conflitos interpersonales contnuos 5. Disminucin o prdida del inters en las actividades diarias,acadmicas,laborales o del hogar,con disminucin del rendimiento habitual 6. Letargia, adinamia y falta de concentacin. 7. Cambios en el apetito: bulimia,aumento de la ingesta entre comidas o apetito desmesurado por algunos alimentos. 8. Alteraciones del sueo :insomnio, hipersomnia. 9. Sntomas fsicos : mastodinia,cefalea,mialgias,aumento de peso
Sndrome pre-menstrual
Diagnstico: sntomas cuya intensidad aumentan 4-10 das antes de la menstruacin y desaparecen cuando sta se inicia.El diagnstico se hace mediante la historia clnica,un examen mdico y ginecolgico exhaustivo,una evaluacin psicolgica y pruebas hormonales. Tratamiento; incluye dieta apropiada (disminuir sal, azcar y cafeina), antidepresivos ,antiprostaglandnicos, ejercicios aerbicos y tcnicas de relajacin. Terapia hormonal en mastalgia cclica