Caso Clnico de Teraputica I

COLANGITE AGUDA ASSOCIADA A COLEDOCOLITASE

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Anamnese

Anamnese
Identificao da doente:
Nome: A.M.T. Data de admisso: 29/09/2011 Sexo: feminino Idade: 81 anos Leucodrmica Estado civil: casada Profisso: reformada (domstica) Naturalidade: Aveiro

Residncia: Coimbra
Nacionalidade: Portuguesa

Anamnese
Motivo de internamento:
Dor abdominal Ictercia Vmitos Febre Arrepios Anorexia Colria e acolia fecal

Evoluo de 3 dias.

Anamnese
Histria da doena actual:
Dor abdominal

Localizada no quadrante superior direito Instalao sbita Carcter constante Intensidade progressiva Irradiao para todo o abdmen Sem factores agravante e/ou atenuantes Carcter ondulante

Ictercia

Anamnese
Vmitos

Ps-prandiais Do tipo precoce Sem sangue e/ou muco De 38 C Com cedncia a antipirticos
Com perda de peso acompanhante, no quantificvel

Febre

Anorexia

Antecedentes pessoais
Fisiolgicos:

Menopausa aos 50 anos. Hbitos:

Alimentares: 5 refeies dirias, variadas e com ligeiro abuso de fritos. Consumo de caf com leite. Tabgicos: ausentes. Alcolicos: 20 gr/dia. Medicamentosos: aldactazine, atacand, pravastatina, cordarone e varfarina.

Nega a prtica de exerccio fsico. Apresenta a vacinao em dia. O seu grupo sanguneo o A, Rh positivo.

Antecedentes pessoais
Patolgicos:
Doenas

de infncia: Varicela aos 10 anos de idade. Doenas alrgicas: negadas. Doenas infecciosas: negadas. Outras doenas:
artrose fractura

trocanteriana esquerda em Agosto de 2007 AVC isqumico em Julho de 2008 intertrigo em Agosto de 2011

Antecedentes pessoais
vesicular fibrilhao auricular Intervenes cirrgicas prvias: histerectomia cirurgia trocantrica. Acidentes: negados. Transfuses: negadas.
litase

Antecedentes pessoais
Familiares:

Me: faleceu aos 52 anos com cancro nos ovrios. Pai: faleceu de causa natural. 2 filhas sem doenas conhecidas. 3 netos sem doenas conhecidas.

Outras doenas dislipidmia.

de

tendncia

familiar:

HTA

Exame fsico

Exame fsico
Estado mental: doente consciente, orientada e

colaborante. Estado geral: idade real semelhante aparente; doente ligeiramente desnutrida. Pele e anexos: pele hidratada e corada, com marcada colorao ictrica. Mucosas: hidratadas e coradas. Membros inferiores: quentes; com edema e sem sinal de God.

Exame fsico
Inspeco abdominal:

Abdmen simtrico; com movimentos respiratrios normais; sem circulao colateral ou deformaes localizadas. Auscultao abdominal: Rudos hidroareos presentes, de timbre normal e frequncia aumentada. Percusso abdominal: Som timpnico, percepcionado de forma simtrica e homognea; presena de maciez heptica e esplnica.

Exame fsico
Palpao abdominal:

Abdmen mole e depressvel perante a palpao superficial e profunda, com dor e ligeira defesa; ausncia de massas palpveis. Sinais vitais: TA: 116/67 mmHg FC: 80 batimentos cardacos / minuto FR: 20 ciclos respiratrios / minuto Temperatura: 38 C

Exames complementares de diagnstico

Exames complementares de diagnstico

Anlises laboratoriais: Hemograma:
Hemograma Eritrcitos Hb Ht VGM Leuccitos Plaquetas Protrombinmia Valor obtido 4,37 T/L 13,5 G/dL 43,9 % 100,3 Fl 21,8 x 10 U/L 271 69 % 4,0-11,0 x 10/L 12-16 g/dL 37-47 % Valor de referncia Alterao

Exames complementares de diagnstico

Ionograma: Normal Provas hepticas:

Provas hepticas TGO TGP Fosfatase alcalina Bilirrubina total Bilirrubina directa Valor obtido 122 U/L 92 U/L 654 U/L 19 mg/dL 12,4 mg/dL Valor de referncia <31 U/L <34 U/L 40-150 U/L 0,3-1,2 mg/dL Alterao

GGT

773 U/L

<38 U/L

Exames complementares de diagnstico

PCR: 34, 68 mg/dL Amilasmia: 446

Raio X torcico e abdominal: Considerados normais. Ecografia abdominal: Marcada dilatao das vias biliares intra hepticas e da via biliar principal (1,7 cm), condicionada pela presena de mltiplos clculos ao longo do trajecto da via biliar principal, os maiores com 1,5 cm; em relao com coledocolitase. Vescula biliar de normal volume com foco litisico medindo 2,7 cm, sem evidente espessamento ou edema parietal (litase vesicular).

Exames complementares de diagnstico

Hemocultura: Exame directo gram: detectados bacilos gram negativos. Exame cultural: positivo. Bacteriologia: Exame cultural (quantitativo): positivo, superior a 100.000 UFC / mL. E. Coli:

Sensvel: amoxicilina, cefuroxima, gentamicina, nitrofurantona. Resistente: levofloxacina e ciprofloxacina.

trimetropim,

Exames complementares de diagnstico

CPRE: Endoscopia: papila intra diverticular com drenagem de blis purulenta.

Colangiografia: via biliar principal e via biliar intra heptica muito dilatadas, com vrios clculos ,de grandes dimenses, no interior.

Diagnstico diferencial

Diagnstico Diferencial
Colangite aguda associada a litase da via biliar

principal.

A favor: dor abdominal no QSD, ictercia, arrepios e febre; provas hepticas, PRC e leucocitose; ecografia abdominal e CPRE reveladoras da dilatao das vias biliares intra hepticas e principal e da presena de clculos no seu interior, de coledocolitase e de litase vesicular. Contra: ausncia de prurido.

Diagnstico diferencial
Colecistite aguda. A favor: dor abdominal no HD, febre, defesa palpao; leucocitose; provas hepticas alteradas: transaminases, FA e bilirrubinas elevadas; amilase elevada. Contra: ausncia de hiperestesia abdominal; vescula no palpvel; ausncia do sinal de Murphy. Hepatite aguda. Abcesso heptico.

Sndrome de Mirizzi.

Diagnstico diferencial
Causa

maligna: colangiocarcinoma

Carcinoma

da

vescula

A favor: ictercia; perda de peso; dor abdominal. Contra: ausncia de vescula de porcelana e de quistos no coldoco; ausncia de prurido e de anastomose bilio-entrica.

Pancreatite aguda de origem litisica A favor: amilase elevada. Contra: dor abdominal pouco intensa quando comparada com a da pancreatite aguda.

Diagnstico definitivo

Teraputica
Medidas gerais de suporte: Hidratao endovenosa para reposio volmica Correco electroltica e da coagulopatia Monitorizao
Antibioticoterapia: De largo espectro Administrada por via intravenosa

CPRE: Descompresso cirrgica das vias biliares

Antibioticoterapia

Antibioticoterapia
Mecanismo de Aco Via Farmacocintica Efectividade Segurana Custo Opo

Absoro menor do que a da amoxicilina. Inibio da sntese da parede bacteriana. Oral. (resistncia ao pH cido do estmago) Biodisponibilidade alterada pelos alimentos. Eficaz contra: - Algumas estirpes de E. Coli; - Enterococos. Nuseas e diarreias. Erupes cutneas.

Ampicilina

Activao do seu sistema autoltico endgeno.

Boa difuso em todos os tecidos, com excepo da prstata, olho e SNC.

Excreo renal.

No disponvel em farmcia comunitria.

Amoxicilina

Inibio da sntese da parede bacteriana. Oral. Activao do seu sistema autoltico endgeno.

Nuseas e diarreia. Absoro melhor do que a ampicilina. Biodisponibilidade no alterada pelos alimentos. Eficaz contra algumas estirpes de E. Coli. Erupes cutneas (no relacionadas com alergia s penicilinas).

250 mg / 5 mL: 2,1 500 mg /5 mL: 3,67 1000 mg / 5 mL: 5,31 3000 mg / 5 mL: 3, 05

Mecanismo de Aco

Via

Farmacocintica

Efectividade

Segurana

Custo

Opo

Febre e erupes cutneas em doentes com fibrose qustica.

Inibio da sntese da parede bacterian. No eficaz contra a Pseudomonas Aeruginosa. IV. Eficaz contra gram positivos e negativos, e anerbios. Urticria e reaces articulares. Angioedema. Leucopenia e trombocitopenia usualmente transitrias. Choque anafilctico apenas em doentes com hipersensibilidade s penicilinas. No disponvel em farmcia comunitria .

Piperacilina Tazobactam

Activao do seu sistema autoltico endgeno. Inibio das B lactamases.

Cefalosporinas de 3. gerao

Inibio da sntese da parede bacteriana.

Oral, IV, IM.

Boa difuso nos diferentes tecidos. Excreo renal.

Eficaz contra gram negativos susceptveis s cefalosporinas de 1 e 2 gerao. Eficaz contra espcies multirresistentes nomeadamente a E. Coli.

Nuseas, vmitos, diarreia.

Eosinofilia, agranulocitose e trombocitopenia. Alteraes das enzimas hepticas e ictercia colesttica. Erupes cutneas, urticria, prurido, artralgias, reaces anafilcticas.

Mecanismo de Aco

Via

Farmacocintica

Efectividade

Segurana
Nuseas, vmitos e epigastralgias. Alteraes do paladar. Erupes cutneas e urticria.

Custo

Opo

Metronidazol

Oral e IV.

Eficaz contra anaerbios.

Urina escura. Cefaleias, vertigens e ataxia (raramente). Neuropatia perifrica e convulses eliptiformes (em doses elevadas ou teraputicas prolongadas). Nuseas, vmitos e diarreia. Alteraes hematolgicas. Reaces alrgicas: erupes cutneas, prurido, urticria e reaces anafilcticas. Elevao das enzimas hepticas. Convulses e confuso mental (em doses elevadas).

250 mg, 20 unidades: 2,59 40 unidades: 4,52

Carbapenemas

Inibio das lactamases.

IM ou IV (adultos) e IV (crianas).

Imipenem: metabolizao pelas dipeptidases renais inibida pela cilastina.

Activos contra gram positivos e negativos, bem como ontra anerbios. Espectro de actividade muito amplo.
Resistentes maior parte das lactamases. A susceptibilidade da Pseudomonas Aeruginosa varivel. Os estafilococos resistentes meticilina tambm podem ser resistentes.

Biodisponibilidade srica elevada (administrao a cada 6 horas).

Imipinem mais cilastina: no se encontra disponvel em farmcia comunitria.

Mecanism o de Aco

Via

Farmacocintica

Efectividade

Segurana

Custo

Opo

Prolongamento do intervalo QT no ECG.

Levoflaxina

Inibio da girase do DNA, essencial diviso e replicao do mesmo.

Oral ou IV.

Boa difuso tecidular.

Maior actividade contra a Pseudomonas Aeruginosa (de todas as quinolonas). Eficaz contra gram positivos e negativos, bem como a estafilococos meticilino resistentes.

Nuseas, vmitos, diarreia. Erupes cutneas e prurido. Artralgias, mialgias e rabdomilise. Tendinites e rupturas de tendo. Eosinofilia, leucopenia e trombocitopenia. Alteraes do sono, confuso mental, convulses, alucinaes e depresso. Fototoxicidade (em algumas). Hepato e nefrotoxicidasde raras.

Nuseas, vmitos, diarreia.

Ciproflaxacina

Inibio da girase do DNA, essencial diviso e replicao do mesmo.

Oral ou IV.

Boa difuso tecidular.

Maior actividade contra a P. Aeruginosa de todas as quinolonas. Gram positivos e negativos, estafilococos meticilino resistentes e P.

Erupes cutneas e prurido. Artralgias, mialgias e rabdomilise. Tendinites e rupturas de tendo. Eosinofilia, leucopenia e trombocitopenia.

Alteraes do sono, confuso mental, convulses, alucinaes e depresso.

Fototoxicidade (em algumas). Hepato e nefrotoxicidasde raras.

250 mg / 2,5 mL liquido e semi solido: 11,2

Mecanismo de Aco

Via

Farmacocintica

Efectividade

Segurana

Custo

Opo

Cefuroxima

Inibio da sntese da parede bacteriana.

Oral, IM, IV.

Boa difuso nos diferentes tecidos. Excreo renal.

Mais activas que as cefalosporinas de 1G na inibio de Gram (-); Mais activa contra Haemophilusin fluenza e Neisseria gonorrhoeae.

Nuseas, vmitos, diarreia. Eosinofilia, agranulocitose e trombocitopenia Alteraes das enzimas hepticas e ictercia colesttica. Erupes cutneas, urticria, prurido, artralgias, reaces anafilcticas

125mg/5ml: 13,33 250mg/5ml: 18,71

No so absorvidos por via oral. Eliminados por via renal. Margem teraputica estreita monitorizao [sricas]. Dose nica diria eficaz e menos txica do que mltiplas administraes. Infeces graves devidas a aerbios Gram (-), incluindo P. aeruginosa. Nefrotxico (geralmente reversvel); Ototxico (geralmente irreversvel); Bloqueio neuromuscular;

80mg/2ml: 2,89 160mg/2ml: 2,45

Gentamicina

??

IM, IV.

Mecanismo de Aco

Via

Farmacocintica

Efectividade

Segurana

Custo

Opo

Infeces urinrias;

Toxicidade significativa. Erupes cutneas frequentes, Sndrome StevensJohnson, dicrasias sanguneas (agranulocitose, depresso medular) e IR.

Sulfametoxazol + trimetropim

??

Oral e IV.

Associao de sulfonamida a outro antimicrobiano efeito sinrgico para minizar desenvolvimento de estirpes resistentes.

Infeces por Salmonella; Prostatites; Infeces por Pneumocystis carinii.

200mg/5ml + 40mg/5ml: 2,34

400mg + 80mg: 3,06

800mg + 160mg: 3,74

Nitrofurantona

??

Oral.

Excreo renal, com elevadas concentraes na urina.

Profilaxia e tratamento de infeces urinrias de origem bacteriana (E. coli, Staphylococcus ou Pseudomonas), particularmente as infeces urinrias baixas.

Nuseas, vmitos, pancreatite, hepatite e parotidite; eosinofilia, leucopenia, agranulocitose, metahemoglobinem ia, anemia hemoltica; Neuropatia perifrica, erupes cutneas, reaces alrgicas e lupus eritematoso sistmico.

100mg: 9,98

Prognstico
Bom:

Caso o tratamento seja prontamente implementado.

Pode haver evoluo para uma infeco generalizada.

Preveno
Doentes que apresentem clculos na vescula biliar

devem discutir com os seus mdicos a possibilidade de realizarem colecistectomia.

Para as outras formas de colangite, no existe

qualquer estratgia de preveno.

 Trabalho elaborado por: Ana Marta Simes da Costa Neves Ana Rita Portugal Reis

Turma B2