ANEURISMA DE LA AORTA ASCENDENTE

Dr .Julio A. Morn Castro

Departamento de Ciruga de la UNMSM Departamento de Ciruga Cardiovascular INCOR ESSALUD

ANEURISMA
Dilatacin permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, 50% de aumento en el dimetro, comparado con el dimetro normal de la arteria en cuestin (Sociedad Internacional de Ciruga Vascular) (Journal of Vascular Surgery 1991;13: 444-450)

Antecedentes histricos.
1552 A.C. En Egipto, en el papiro de Eberts se describen los aneurismas post traumticos. Galeno describe en el siglo II un aneurisma arterial post traumtico. Ambrosio Par en el siglo XVI, asoci sfilis con aneurisma Ao. 1757. Willian Hunter describi un aneurisma torcico. Gross en mayo de 1948 realiza la primera reseccin y reemplazo de la aorta. La primera reseccin de la Ao ascendente se reporta en 1956 por Cooley y Debakey. En 1963, Starr reporta el reemplazo de la aorta ascendente con injerto sinttico + reemplazo de la vlvula artica con prtesis. 1968, Bentall y Bonno reportan el reemplazo total de la raz artica y ascendente con tubo sinttico con prtesis mecnica (tcnica de inclusin)

Aneurismas Torcicos
Localizacin
Cayado Porcin Tubular Aorta Ascendente Arco Artico Aorta Descendente Ao Asc
Ao Desc

%
45% 10% 55% 10%

Tracoabdominal

Unin sinotubular Porcin sinusal

Aneurismas . INCOR 1999- 2000

Localizacin
Aorta ascendente Aorta descendente Cayado Aorta Abdominal Total
N %

19 3 3 55 80

23.0 3.7 3.7 68.7 100

Factores de Riesgo e Incidencia

1. 2. 3. 4. 5. Hipertensin arterial Arta bicspide y monocspide Sndrome de Marfn Aterosclerosis Tabaquismo

La incidencia de aneurisma de aorta se estima en 5.9 nuevos casos/ 100,000 personas ao. La edad de presentacin es : Hombres : 65 aos Mujeres : 77 aos

FISIOPATOLOGIA
La Ao Ascendente funciona como reservorio elstico, guardandoenerga durante la sstole y disipndolo durante la distole. La Ao ascendente es ms rica en fibras elsticas que la Ao descendente. La mayoria de aneurismas de Ao Ascendentes se asocian a cambios degenerativos de la capa media elstica, mientras que en Ao descendente se asocian ms con aterosclerosis. La combinacin de aneurisma de Ao ascendente + dilatacin de los senos de Valsalva y del anillo se conoce conoce como ectasia anulo artica.

Etiologa y fisiopatologa
Ectasia anuloartica anomala gentica con la sntesis de FIBRILLIN Sndrome de Marfan Necrosis qustica de la media Aterosclerosis Aneurismas asociados con diseccin artica Aneurismas asociados con enfermedad valvular artica Infeccin Arteritis Sndrome de Ehlers Danlos Trauma

MARFAN

En el Sd de Marfn el riesgo de diseccin aumenta si el dimetro de la Ao es > de 5 cm.

Diseccin Artica
6

Marfn
estrs circunferencial (EC)

5 4 3 2 1 0 P 2P 3p

EC = PR / G
P : Presin arterial R: Radio G: Grosor

HTA

Presin arterial

2R

Adaptado de Isidre Vilacosta et al en: Diseccin artica; pag. 9. Harcourt Brace de Espaa. 1997

Aneurisma Torcico : Cuadro Clnico

1. 2. 3. Usualmente asintomticos (40%). En caso de diseccin : DOLOR TORACICO Sntomas relacionados al tamao de Aneurisma o en relacin a compromiso valvular artico

Aneurisma Torcico : Mtodos diagnsticos

Radiografa de Trax Tomografa axial computarizada

Ecocardiografa

Angiografa

TC helicoidal

Aorta dilatada

Ruptura

Diseccin

Reoperacin

Aneurisma de la Aorta Torcica

Historia Natural
100 90 80

75.1

% de supervivencia

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 Aos del diagnstico

Bickerstaff LF, Pairolero PC, Hollier LH, et al: Thoracic aortic aneuryms : A population- based study. Surgery 1982; 92:1103

Esperado Total Diseccin Sin Diseccin

19.2 13.0 7.0

4 5

Incidencia de diseccin aguda o ruptura

140

120

100

Pacientes

80

60

12/126
9.5%

17/61
13/73 17.8%
27.9%

40

3/34
20

8.8%

3.5 - 3.9

4.0-4.9

5.0-5.9

> 6.0

Dimetro de la aorta torcica (cm)

Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N 4 ,827-839, november 1999

Tamao del Aneurisma al tiempo de complicarse

Paciente
Todas las rupturas o disecciones (= 55) Todas las disecciones ( n= 42) Todas las rupturas (n= 15) Aneurismas de Ao Ascendente o cayado ( n=44) Aorta descendente o tracoabdominal (n=10)

Media
6.1 cm
(5.86.5)

Mediana

Rango 4.0-10.0 4.0-8.3 4.3-10.0 4.0-9.3 5.0-10.0

6.0 cm 5.9 cm 7.0 cm 5.9 cm 7.2 cm

5.9 cm
(5.5-6.3)

6.7 cm
(5.8-7.6)

5.8 cm
(5.4-6.2)

7.0 cm
(6.1-7.9)

Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N 4 ,827-839, november 1999

Probabilidad de ruptura o diseccin aguda

Tamao del aneurisma
3.5 3.9 cm 4.0 4.9 cm 5.0 5.9 cm

Todos (n= 294)

9.2 %
(7.6 10.8)

Aneurisma Ao Ascendente ( n= 216) 10.8 % 12.1 % 23.58 %

Aneurisma Ao Descendente (n =78) 11.9 % 5.3 % 12.2 % 12.1 %

9.4 %
(7.7 11.0)

17.78 %
(14.9 20.5)

6.0 6-9 cm

30.7 %
(26.5 34.7)

37.29 %
16.2 %

> 7.0 cm

23.11 % (19.2 26.5)

42.6 %

Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N 4 ,827-839, november 1999

Anlisis de regresin para la Aorta Ascendente (n= 216)

30 25
Riesgo de complicacin (%)

20 15 10

6 cm
5 0 3.5 -5 -10 Dimetro Ao (cm) 4 4.25 4.5 4.75 5 5.25 5.5 5.75 6 6.25

(p =0.006)

6.5

6.75

Elefteriades J, et al : Surgical intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A study of Growth Rates and Complications. Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6

Anlisis de regresin para la Aorta Descendente ( n=78)

40 35
Riesgo de complicacin (%)

30 25 20

7 cm ( 0.003)
15 10 5 0 3.5 4 4.25 4.5 4.75 5 5.25 5.5 5.75 6 6.25 6.5 6.75 7 7.25 7.5 Dimetro Ao (cm)

Elefteriades J, et al : Surgical intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A study of Growth Rates and Complications. Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6

Mediana

Intervencin Ao Asc : 5.5 cm Ao Desc: 6.5 cm

Aneurisma de Aorta: Indicaciones

1. 2. Ruptura Diseccin aguda: a. Ascendente requiere ciruga urgente b. Descendente requiere un enfoque especfico de complicacin. Sintomtico: a. Dolor b. Compresin c. Insuficiencia artica + aneurisma de Ao ascendente Crecimiento documentado a. Crecimiento > 1 cm /ao o aneurisma que alcanza el criterio de tamao. Tamao absoluto (cm) Localizacin Ascendente Descendente Marfn 5.0 cm 6.0 cm No marfn 5.5 cm 6.5 cm

3.

4.
5.

The Yale Center for Thoracic Aortic Disease Recommended Surgical Intervention Criteria for Thoracic Aneurysm
Elefteriades JA,, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N 4 ,827-839, november 1999

Procedure Simple tube graft*

Potential indications Ascending aortic aneurysm with normal aortic root May correct central AI resulting from dilation of the ST junction Involvement of ascending aorta and the root with aortic valve that cannot be spared Ascending aortic aneurysm with normal root and aortic valve that requires replacement Endocarditis with root destruction or infection of previous composite graft

Composite valve-graft conduit Separate ascending aorta-aortic valve replacement* Aortic allograft

Pulmonary autograft**

Root replacement for younger patients with active lifestyle or patients with contraindications to warfarin Root replacement for young patients who will benefit from growth potential of autograft
Root replacement for younger patients with active lifestyle or patients with contraindications to warfarin Diseased ascending aorta and root with grossly normal aortic valves

Aortic valve-sparing procedure Reimplantation Root remodeling External wrapping of the ascending aorta

Debilitated patients with limited survival who may not tolerate more extensive procedures

Abordaje de la Aorta Ascendente:

Esternotoma mediana y canulacin femoral arterial CEC habitual en hipotermia de 28 30 C

Tcnicas Quirrgicas
Reemplazo de Aorta Ascendente

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Aorta Ascendente + Vlvula Ao

4-5

Reemplazo de la Raz y Aorta Ascendente

BENTALL DEBONO CLASICO

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Raz y Aorta Ascendente : Bentall modificado

Aneurisma de aorta Ascendente: Marfn

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Raz y Aorta Ascendente : Tcnica de Cabrol

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Aorta Ascendente con suspensin y preservacin de velos.

RESULTADOS POSTOPERATORIOS
MORBILIDAD PERIOPERATORIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Reoperacin por sangrado Dficit neurolgico Soporte ventilatorio prolongado Bloqueo cardiaco Insuficiencia renal Infarto miocrdico MORTALIDAD TEMPRANA 2.2 - 10 % 2 11% 2 5% 10% 7% 6% 3%

CAUSAS DE MORTALIDAD TEMPRANA

50 75% 8 25% 8 25 % 8 35% 10 18 % 8 10 % 8 28%

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Falla cardiaca DCV Insuficiencia respiratoria Arritmia Insuficiencia renal Sepsis Sangrado

SOBREVIDA A LARGO PLAZO

A LOS 5 AOS 66 86% A LOS 10 AOS 54 73 % A LOS 12 14 AOS 48 67 %

Risk Factors
Risk factor Emergent operation NYHA Age CPB time Dissection Concomitant CABG Previous cardiac operation Arch replacement Reoperation for bleed p-value (range) 000.0017 .0001.015 .01.045 <.001.018 <.001.04 .001.0014 <.001.0068 <.001 .0009.032

Curva de Kaplan Meier de libre de reoperacion. Grupo A : Marfan y Grupo B sin estas fibrillinopatas

Sobrevida a 1 ao 93 % . Alos 5 aos 84%, a los 10 aos 75% y los 20 aos 59%

Curva de sobrevida (Kaplan . Meier) de 675 pacientes Marfan de 10 centros y de acuerdo a la urgencia del procedimiento de 1968 a 1996 From : Gott et al.: Reemplazo de la raiz artica en pacientes con Sd de Marfan. N Engl J Med 1999; 340:1307

MUCHAS GRACIAS