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Atelier de formation continue Iasi, 2010

Dr Valentino Pomini, PhD, MER


Service de psychiatrie communautaire Unit de rhabilitation Dpartement de psychiatrie Centre Hospitalier et Universitaire Vaudois Universit de Lausanne

I.

Conditionnement oprant

Apprentissage social

Dficits cognitifs

Biais cognitifs

Thories des motions

Thrapies comportementales

Affirmation de soi

Neurorhabilitation

Thrapies cognitives

Thrapies TCC de la 3e vague

conomie de jetons

Entranement des comptences Remdiation sociales cognitive

Thrapie cognitive des dlires & hallucinations

Mindfulness, ACT Entranement mta-cognitif

1960

1970

1980

1990

2000

2010

Objectifs

Modifier les conduites problmatiques au sein de linstitution.

Principes & mthodes

Utiliser les renforcements positifs pour valoriser les conduites recherches et diminuer les comportements problmes. Utiliser des rcompenses qui sont accordes aux patients selon un programme de renforcement de certaines conduites. Utiliser comme agents de renforcement des activits ou habitudes du patient (p.ex. visite au psychologue / assistante sociale, obtention dun paravent pour cacher son lit et avoir un peu dintimit, obtenir une sortie), des jetons, de largent.

Limitations

Difficults transfrer les apprentissages en dehors du contexte habituel. Contrle externe des comportements.

Auteurs cls

Teodoro Ayllon, Nathan Azrin Ayllon & Azrin (1973)

Objectifs

Amliorer les comptences sociales et les capacits de vie domestique autonome.

Principes & mthodes

Apprentissage social : amlioration des comptences par imitation, essais et rptition des conduites performantes.

Psycho-ducation : transmission des informations cls pour motiver au changement et des moyens de parvenir aux changements souhaits (p.ex compliance, gestion des symptmes)
Cibler des objectifs, reprer les dficits en comptences, proposer lapprentissage progressif et gradu des comptences manquantes. Techniques daffirmation de soi, de jeux de rle, de modeling et de rsolution de problmes.

Limitations

Difficults dans le maintien et la gnralisation des apprentissages Difficults dutilisation de la mthode avec patients prsentant des dficits cognitifs importants
Liberman (1991)

Auteurs cls

Robert Paul Liberman, Alan S. Bellack, Kim T. Mueser, Julian Leff, Ian R. H. Falloon

Objectifs

Amliorer les fonctions cognitives : attention, mmoire, raisonnement, etc.

Principes & mthodes

La stimulation adquate des fonctions cognitives permet den maintenir le fonctionnement correct : il faut viter la sous-stimulation qui rduit les comptences et la sur-stimulation qui provoque la dcompensation

Evaluer le profil des dficits cognitifs de la personne


Proposer des exercices de difficult gradue entranant les fonctions cognitives touches et proposant des mthodes de compensation

Limitations

Difficults transfrer les apprentissages en dehors du contexte habituel Contrle externe des comportements

Auteurs cls

Hans Dieter Brenner, Til Wykes, Pascal Vianin, Nicolas Franck

Objectifs

Rduire limpact voire la frquence des symptmes psychotiques positifs

Principes & mthodes

Linterprtation errone des symptmes psychotiques rend la personne vulnrable { ces derniers, anxieuse, bizarre, etc. Identification des biais cognitifs et des croyances dysfonctionnelles Techniques de restructuration cognitive cibles sur les penses et croyances associes aux dlires et hallucinations

Limitations

Diminution de lanxit et des consquences ngatives des symptmes mais impact plus limit sur la frquence dapparition de ces troubles

Auteurs cls

David Kingdon, Charles Turkington, Paul Chadwick, Nicholas Tarrier, Aaron T. Beck
Ayllon & Azrin (1973)

Objectifs

Rduire limpact voire la frquence des dlires

Principes & mthodes

Les biais cognitifs reprsentent des processus cognitifs dysfcontionnels privilgis plutt que des dficits de performance de lactivit mentale. Ces biais agissent directement sur lvolution des symptmes psychotiques comme les dlires.
Psycho-ducation sur les biais cognitifs dans la schizophrnie : identification et dmonstration de leurs consquences ngatives Recherche de mthodes permettant aux patients dviter de tomber dans le pige de ces biais cognitifs

Limitations

Peu dtudes valuatives sur cette technique

Auteurs cls

Steffen Moritz, Tom Woodward

Moritz & Woodward (2007)

Objectifs

Rduire limpact des symptmes psychotiques positifs

Principes & mthodes


Redfinir sa relation la psychose Trois tapes pour lACT : (1) ouverture { lexprience psychotique, (2) vcu de lexprience psychotique telle quelle est, (2) acceptation de soi comme vivant cette exprience Techniques : dfusion, acceptation, exercices de pleine conscience

Limitations

Ne rduit pas forcment les symptmes psychotiques

Auteurs cls

Paul Chadwick, Nicola Abba,


Abba et al. (2007)

Thrapie familiale comportementale

1. Situations 2. Cognitions 5. Consquences

Psychoducation, Remdiation cognitive Thrapie cognitive Entranement mtacognitif

conomie de jetons

3. Emotions 4. Comportements
Psycho-ducation Entranement des comptences sociales Rsolution de problmes

Gestion des motions, relaxation, mindfulness.

Dficits des comptences sociales

Ple des comptences sociales

Troubles cognitifs

Programmes intgratifs

Ple cognitif
Penses et croyances dysfonctionnelles (dlires)

Ple du coping
Dficits des capacits de gestion du stress et dadaptation

Pomini (2005)

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Dficits des comptences sociales Dpendance

Difficults relationnelles Isolement social

Ple comportemental
symptmes ngatifs dsorganisation

Ple relationnel

Symptmes
anxit Dficits cognitifs

dpression

distorsion de la ralit

Ple motionnel
Difficults dans la gestion des motions Emoussement affectif

colre

Ple cognitif
Penses et croyances dysfonctionnelles

Biais cognitifs

Ple des comptences sociales


Entranement classique des comptences sociales Psycho-ducation Thrapies familiales comportementales Modules de rhabilitation la vie quotidienne (Liberman) Entranement la rsolution de problmes ACT & Mindfulness Person-based cognitive therapy Remdiation cognitive en groupe Entranement neurocognitif individuel / par ordinateur

Ple cognitif
Psychothrapies cognitives

Thrapies bases sur le coping

Ple du coping

Sances de relance

6.

Rsolution de problmes interpersonnels


Gestion des motions

5.
Accroissement de la complexit des tches, de la charge motionnelle, et des interactions entre participants

4.

Comptences sociales
Exercices domicile (hors sances) + sorties dintgration

3.

Perception sociale

2.

Perception sociale

1.

Diffrenciation cognitive

Troubles cognitifs prononcs Anxit sociale importante Symptomatologie ngative prpondrante Faible motivation pour la thrapie Longue dure dhospitalisation

Modules cognitifs (I, II, III)


Modules dentranement des comptences sociales (IV, V, VI)
Comptences insuffisantes dans la gestion des situations sociales Hospitalisations brves rptition Age relativement jeune Motivation suffisante Achvement avec succs des premiers modules de lIPT
Pomini et al. (1997)

15

II.

Le terme de comptence sociale dsigne lensemble multiforme et complexe de tous les comportements qui permettent un individu davoir une vie sociale, prive, et professionnelle satisfaisante, dans le respect des droits individuels, de la libert dautrui et des rgles sociales.

Hargie, Saunders & Dickson (1994)

Contenus

Composantes paraverbales

Logique et adquation des propos Affirmation de soi et respect dautrui

Intonation, ton de la voix Volume de la voix Dbit verbal, rythme de la parole

Composantes non verbales


Composantes sociointerpersonnelles

Regard Posture Expression faciale Mouvements, gestes Proxmique (distances)

Timing de la rponse Respect des rles sociaux Perception correcte des intentions / motions dautrui
Bellack et al. (1997)

Renforcer autrui Demander, questionner

Expliquer Parler de soi

Ecouter et reflter les paroles dautrui


Initier et clore des interactions

Influencer
Saffirmer Sintgrer {, voire conduire ou diriger des groupes

Hargie, Saunders & Dickson (1994)

Rpondre, ragir
Refuser Dire non Rpondre une critique

Accepter un compliment

Affirmation ngative
Critiquer Se plaindre Faire des reproches Demander Complimenter Initier une conversation

Affirmation positive

Sengager, prendre linitiative

Vie publique
Inconnus Suprieurs hirarchiques

Dtachement

Relations ponctuelles

Collgues de travail Amitis Relations amoureuses

Relations de longue dure

Confidents

Attachement

Vie prive

Maintenir le contact visuel


Faire des signes de tte Dire quon suit ce que lautre dit : hum, hum , oui ,

je vois , etc.
Rsumer ce quon a compris Poser des questions en cas de doute

Bellack et al. (1997)

Symptmes psychotiques
Manque de buts Faibles attentes defficacit personnelle Emotions, stress Isolement social

Dficits du traitement de linformation, troubles neuropsychologiques


Effets secondaires de la mdication Dficits initiaux dapprentissage

Bellack et al. (1997)

Etat initial

Rpertoire limit des conduites sociales adaptatives

Apprentissage de conduites sociales adaptes et de mthodes de coping

Amlioration de lestime de soi & des ressources psychologiques


Rduction des facteurs de stress et de leur impact

Rpertoire largi des comportementaux sociaux Augmentation des feedbacks positifs de lenvironnement

Buts

Progrs dans linsertion psychosociale & diminution de la vulnrabilit psychosociale

A.

20 ans dexprience et dtudes


Le paradigme dapprentissage et la technologie

dentranement semblent effectifs : les patients peuvent acqurir de nouveaux comportements plus adapts.
Beaucoup de rsultats, parfois contradictoires, pas

faciles interprter de faon cohrente


Loptimisme doit rester limit :

Effets modrs sur le fonctionnement social global Faible gnralisation des progrs au milieu naturel Impact ngatif des troubles cognitifs, de labus de substance et des problmes motivationnels

Objectif global et buts

spcifiques
Justification du but et

Engagement du patient dans le jeu de rle Renforcement de la performance

de lentranement

Elaboration des tapes de lapprentissage


Mesure du niveau initial de comptence

Proposition dune modification / correction si ncessaire


Rptition du jeu de rle jusqu obtention dune amlioration

Jeu de rle modle Evaluation du jeu de rle modle

Tches hors sance qui entranent la comptence choisie


Bellack et al. (1997)

Objectif

Ngocier avec le mdecin la rduction de la mdication

Comptences ncessaires

Poser des questions sur sa sant Ecouter lavis du mdecin Poser des questions si quelque chose nest pas compris Exprimer ses plaintes Exprimer une demande claire Montrer son ventuel dsaccord sans se disputer

Evaluation des comptences

Jeu de rle dessai avec un mdecin supportif Jeu de rle dessai avec un mdecin rticent
Bellack et al. (1997)

Etapes dapprentissage (jeux de rle)


Entamer la consultation avec le mdecin Expliquer son problme, sa plainte Exprimer son dsaccord Rsumer la solution prise Faire face un mdecin qui rsiste lide dun changement dans le traitement Grer un mdecin qui se montre press
Bellack et al. (1997)

Entranement

Jeu de rle modle pour chaque tape Jeu de rle effectif pour chaque tape Intgration des diffrentes squences Jeu de rle complet de la ngociation

Ralisation sur le terrain

Rendez-vous avec le mdecin pour aborder un problme { blanc (p.ex. voir comment il ragit { lide dune diminution des neuroleptiques, { linscription { un programme de groupe, etc.)

Rendez-vous avec le mdecin pour aborder un rel problme

Bellack et al. (1997)

Dfinir la comptence requise

Exprimer une plainte

Composantes cognitives, verbales, paraverbales et non verbales


Contenu de la plainte Phrases pouvant exprimer au mieux la plainte : tre spcifique Demander de rechercher ensemble une solution la plainte Ton de la voix ferme, calme, volume satisfaisant (sans crier)

Regarder linterlocuteur, ne pas gesticuler

Bellack et al. (1997)

Scnes pour jeu de rle

Vous avez perdu votre monnaie dans le distributeur cigarettes

Un ami vous interrompt rgulirement quand vous parlez

Identification de situations relles o lapprentissage pourra tre transfr

Bellack et al. (1997)

Jeu de rle

Shaping

Simulation brve dune interaction

Modeling

Montrer la performance souhaite

Elaborer des tapes simples pour matriser une conduite complexe

Renforcement de la performance

Prompting

Souligner les aspects positifs de la performance

Souffler des rpliques

Feedback correcteur, instruction

Rptition & tches

Donner une information concrte visant une modification de la performance


Liberman (1991)

B.

Un sujet est en situation de rsolution de problmes lorsquil doit atteindre un objectif (ou un but) et quil ne dispose pas dune procdure immdiate lui permettant de latteindre.

COMPOSANTES DUN PROBLEME

Etat initial Objectif, but, tat final Rgles, contraintes

Lindsay & Norman (1980), Ripoll (1998)

Problmes bien dfinis (objectif clairement nonc)

Quel est le chemin le plus rapide pour aller de lhpital { la gare? Sans autre objet que ses propres mains, comment lancer une balle de tennis { 2m de sorte quelle revienne vers vous?

Problmes mal dfinis

Raliser une publicit efficace pour de la nourriture pour chats. Faire de sa vie quelque chose de valable.

Rsout-on de la mme faon les deux types de problmes?


Lindsay & Norman (1980)

Algorithme Opration ou ensemble doprations garantissant la dcouverte de la solution Heuristique Tactique de recherche de solution, en gnral relativement facile appliquer, mais qui ne garantit pas le succs.

Lindsay & Norman (1980)

Analyse moyens-fin
Comparaison du but { ltat initial Recherche des moyens permettant de passer { ltat initial

{ ltat final, cest--dire de rduire la diffrence entre les deux tats. Identification de sous-buts ou dtapes

Stratgie par analogie


Recherche de similitude entre le problme actuel et un / des

problmes analogues dj rsolus avec application des mmes oprations

Lindsay & Norman (1980)

Niveau 1

La vie en gnral est un problme La thrapie est la solution

Niveau 2

Certains aspects de la vie constituent un problme (p.ex. relations familiales, sentiments dabandon rptitifs, etc.) Certaines formes dintervention psychologique reprsentent des solutions

Niveau 3

Telle ou telle situation spcifique de la vie courante pose problme Une modification cible de certains comportements ou un plan daction trs focalis constitue la solution
Linehan (2000)

Identification et analyse du problme Recherche de solutions alternatives Discussion des solutions alternatives Choix d' une solution Evaluation de l'efficacit de la solution

Identifier les indices de lexistence dun problme


Malaise, motions ngatives, dtresse Proccupations, soucis Ractions ngatives de lentourage, de la socit

Dfinir, reconnatre et formuler le(s) problme(s)


Traduction et analyse comportementale des problmes Formulation oprationnelles simples : (a) but obstacle; (b) tat actuel tat souhait entraves

Slectionner un problme traiter en sance

Hirarchie dans la complexit ou la charge motionnelle (dabord les problmes simples et peu motionnels avant ceux complexes ou trs lourds)

BUT
Je dois prendre mes mdicaments.
Je dois arriver { lheure { mon rendez-vous mdical. Jaimerais faire de nouvelles connaissances. Je veux habiter dans un appartement.

OBSTACLE MAIS MAIS MAIS MAIS


Je nen ai plus chez moi.

Je narrive pas { me lever tt le matin. Je ne sais pas trs bien quoi dire aux gens. Mon mdecin refuse.

La mthode du brainstorming

Trouver un maximum de solutions Ne pas valuer les solutions Ne pas se censurer Noter rapidement toutes les solutions

En tant que thrapeute :

Rappeler la consigne, centrer le patient ou le groupe sur la tche, stopper net toute forme dvaluation Donner des pistes de rflexion Proposer aussi des solutions absurdes Inclure le cas chant dventuels co-thrapeutes dans la recherche des solutions Proposer la recherche de solutions comme tche hors sance

Premier tri : estimation de lefficacit potentielle des solutions


Retenir les quelques solutions dont on pense quelles sont a priori les plus efficaces, utiles ou pertinentes, carter les autres Critres : efficacit, ralisme, cot

Deuxime tri : slection dune solution { tester

Analyse du rsultat attendu : avantages et inconvnients des solutions retenues (consquences positives et ngatives de lusage de chaque solution) Analyse de lefficacit personnelle : ressources ncessaires et obstacles possibles { la mise en uvre des solutions retenues

Inviter choisir la solution qui convient le mieux


Justifier les choix, viter les slections passives par dfaut Laisser la possibilit de combiner plusieurs solutions Sappuyer sur lexprience passe

Traduire la solution en comportements ou squences dactions Planifier la solution : quest-ce quon va faire, comment et { quel moment? Raliser linventaire des ressources ncessaires pour lapplication de la solution et prparer le patient en cas de besoin

Liste des ressources (internes + externes) Auto-valuation par rapport ces ressources

Utiliser le jeu de rle

Indispensable pour toutes les solutions impliquant une interaction sociale

Fixer des tches domicile (fiches)


Rsum du problme Indication de la solution Planification de la solution : situation, date, lieu, comportement attendu Attentes defficacit pralable Commentaire sur la ralisation de la solution (efficacit, vcu, satisfaction personnelle)

Collaborer avec les quipes soignantes pour assurer la ralisation des tches Accompagner le patient dans la ralisation des tches

Accompagnement professionnel Prsence dautres membres du groupe

Faire raconter les tches domicile


Renforcer leffort Structurer le rcit : but obstacle solution retenue droulement de laction consquences de laction

Rflchir sur les raisons du succs ou de lchec


Ressources impliques Impact de laction sur lenvironnement Nouvelles informations sur le problme amenant sa redfinition.

Gnralisation de la solution

Utilit de la solution dans des situations similaires ou diffrentes Rgles gnrales dcoulant de la solution..

C.

Rappeler les rgles du groupe chaque dbut de sance Signaler chaque tape du travail quand le groupe passe

dune tape { lautre


Rediriger le participant sur le travail faire lors de

digressions
Discuter avec le patient de ses conduites perturbatrices dans

le groupe
Employer des posters pour rappeler les infos de base
Bellack et al. (1997)

Reconnatre et quittancer lanxit

Inviter { observer dautres patients faire des jeux

de rle
Proposer dvaluer la performance dautres

patients
Faire passer derrire la camra Proposer un jeu de rle trs bref Faire un jeu de rle o le patient reste sa place
Bellack et al. (1997)

Interrompre rapidement la critique

Proposer au patient dexprimer dabord quelque chose de

positif dans ce quil a vu


Demander de reformuler la critique en suggestion

constructive pour un changement


Limiter la critique un seul point Proposer un modle dexpression critique et demander au

patient de le reproduire (jeu de rle improvis)


Bellack et al. (1997)

Rappeler les composantes observer


Avant le jeu de rle, donner des cibles prcises

dobservation
Demander une valuation sur un aspect prcis de la

performance
Demander ce quil aurait fait ou dit { la place et examiner

la diffrence avec la performance


Bellack et al. (1997)

Ecrire les tches Commencer avec des tches simples Aider planifier la ralisation de la tche Proposer le cas chant un accompagnement Revoir toujours les tches Examiner les obstacles la ralisation des tches et leur

trouver une solution


Individualiser les tches aux besoins et capacits de

chacun

Bellack et al. (1997)

A.

Liddle

Pauvret psychomotrice
Dsorganisation Distorsion de la ralit

Kingdon & Turkington

Psychoses sensitives (lie une sensibilit /vulnrabilit de base psychobiologique importante) Psychoses toxicomaniaques (induites par / lies la consommation de drogues) Psychoses post-traumatiques (induites par des traumatismes) Psychoses induites par lanxit et le stress

Crow

Syndrome positif syndrome ngatif

Troubles formels de la pense

Symptmes ngatifs

Dsorganisation

Dlires Hallucinations

Distorsion de la ralit

Apathie Retrait social Emoussement affectif Ngligences Pauvret de la pense et du discours

Stefan, Travis & Murray (2002)

C.

Environnement social et familial

Vulnrabilit prmorbide Stress

Fonctions biologiques et physiologiques Retrait


Dauwalder (1988)

Dcompensation psychotique floride

Etat chronique

importants nombreux

Facteurs de stress

troubles

sant

faibles minimes faible

seuil
Vulnrabilit
forte

Fossatti & Allilaire (2003)

Liberman (1991)

Troubles neurocognitifs lgers Anxit sociale Isolement

vnements, modifications de vie Environnement stressant, hostile Consommation de substances

Vulnrabilit distale (neuroanatomique)


Renforcement des dficits

Facteurs de stress environnementaux

PSYCHOSE
Anomalies neurodveloppementales

Facteurs gntiques Complications obsttriques

Vulnrabilit proximale (psychosociale)


Dficits cognitifs Dficits de comptences sociales Systme de croyances

Stefan, Travis & Murray (2002)

Elargissement du ventricule latral chez le sujet souffrant de schizophrnie par rapport son frre jumeau monozygote. Stefan, Travis & Murray (2002)

Drglement de la transmission dopaminergique

Excs de dopamine dans lespace synaptique + blocage de la recapture de la dopamine par les neurones

Symptmes psychotiques

Costentin (1997); Stefan, Travis & Murray (2002)

LSD perturbe la transmission srotoninergique hallucinations Analogie structurale entre LSD et srotonine. Perturbations fonctionnelles des systmes srotoninergiques.

Diminution de lactivit srotoninergique

Symptmes psychotiques

Lanon & Farisse (1997), Stefan, Travis & Murray (2002)

Vulnrabilit neuro-anatomique et neurobiologique Vulnrabilit psychologique

Dficits neuropsychologiques : attention, mmoire, fonctions excutives, source monitoring Schmas cognitifs dysfonctionnels (croyances sur soi, le monde, les autres) Dficits de la cognition sociale Dficits de comptences sociales et dhabilets de coping

Symptmes psychotiques

Troubles du traitement de l'information

Dysfonctions psychophysiologiques

Dsquilibres au niveau des neurotransmetteurs et des hormones

Dviations neuro-anatomiques
Brenner et al. (1994)

symptmes psychotiques
Mdiation psychoractive : stratgies de coping

Symptmes de base perus par le patient


Troubles du sommeil, troubles vgtatifs Troubles cognitifs, moteurs, perceptifs

overinclusion

Filtrage dysfonctionnel des informations Dcodage dysfonctionnel des informations


response-interference

Neurotransmission et neurophysiologie dficientes du systme limbique

Troubles de base cognitifs & biologiques


Sllwold & Huber (1986)

1. Perte de contrle (capacit de disposer de soi-mme)


" Je me comporte diffremment de ce que je voudrais.

6. Mmoire
" Il m'arrive d'interrompre une activit subitement, sans raison.

7. Motricit
" Parfois mes mouvements s'arrtent et je dois rflchir { comment les continuer.

2. Perception simple (irritation sensorielle)


" Parfois tout ce qui m'entoure me parat petit.

8. Perte des automatismes 3. Perception complexe


" Il m'arrive de ne plus saisir de manire claire ce qui est autour de moi. " Ma journe est chamboule car j'ai oubli mes habitudes.

9. Anhdonie et angoisses (dpressivit)


" Je ne peux plus me rjouir vraiment.

4. Langage (expressif et rceptif) " J'aimerais


parler mais soudain les mots ne sont plus l{.

10. Immersion par stimuli


" Je suis attentif tout ce qui se passe mme si je n'en ai pas envie.

5. Penses
" Il y a trop de penses dans ma tte et tout s'embrouille.

Sllwold (1986)

Situation Activation motionnelle Vulnrabilit neurobiologique Vulnrabilit cognitive

STRESS

Expriences conscientes anormales = symptmes de base

Distorsions dans le traitement de linformation

Garety et al. (2001)

Exprience anormales (symptmes de base)


Mdiation psychoractive

efficace
rduit lmotion et le stress apaise le systme nerveux

inefficace
augmente lmotion et le stress

excite le systme nerveux

Rduction des symptmes

pisode psychotique aigu


Garety et al. (2001)

Environnement social et familial

Vulnrabilit prmorbide Stress

Fonctions biologiques et physiologiques Retrait


Dauwalder (1988)

Dcompensation psychotique floride

Etat chronique

TROUBLES

STRESSEURS SOCIAUX

DEFICITS

Invalidit primaire

Dficits et handicaps associs directement aux symptmes psychiatriques Invalidits iatrognes : problmes engendrs par les effets secondaires des traitements

Invalidit secondaire

Handicaps rsultant de lexprience de la maladie et de la faon de la grer : isolement, dni, vitement, dpression, anxit, abus de substances

Invalidit tertiaire

Consquence des ractions dautrui (famille, proches, connaissances, milieu professionnel, etc.) : stigmatisation, ostracisation
Bachrach (1996)

Scellage (sealing over)

Exclusion de lexprience psychotique : lment tranger { soi venant perturber lexistence Evitement, rejet de tout ce qui peut rappeler la psychose Focalisation univoque sur les aspects ngatifs de la maladie

Intgration (integration)

Vcu de continuit entre avant et aprs lexprience psychotique : je reste la mme personne Intgration de cette exprience { limage de soi et de la vie

Conscience de la souffrance et du plaisir associs { lexprience psychotique


Responsabilisation vis--vis de lvolution de soi et de la maladie Exprience de la psychose vue comme une source dinformations nouvelles sur soi et la vie
Jackson & Iqbal (2000)

III.

A.

Fonctions cognitives touches


Attention Mmoire Abstraction et fonctions excutives Cognition sociale

Frquence

Troubles observs chez environ 80% des patients souffrant de schizophrnie Prsents ds la phase prodromique, souvent persistants par la suite; ne varient pas ou peu (facteur trait) Ne sont pas la consquence des symptmes psychotiques mais semblent plutt en expliquer lmergence

Profil

Individuels : varient dun patient { lautre


Harvey & Sharma (2002)

Troubles de lattention

Attention slective : distractibilit importante Attention soutenue (concentration)

Troubles de la mmoire

Dficits dans lencodage et le rappel explicites rend lapprentissage difficile (en particulier lapprentissage verbal) Dficits dans la mmoire de travail moyen terme, surtout avec manipulation des donnes mmorises Mmoire long terme smantique dficitaire, dsorganise Mmoire implicite, mmoire procdurale et pisodique prserves
Harvey & Sharma (2002)

Harvey & Sharma (2002)

Troubles de labstraction et des fonctions excutives


Dficits dans la rsolution de problmes et le raisonnement logique Difficults dans la manipulation de penses abstraites

Incapacits se reprsenter et exploiter le contexte pour dgager la signification des vnements et des conduites
Dficits dans la planification et lorganisation des activits Difficults de manipulation de penses abstraites

Troubles de la cognition sociale

Perception altre des motions chez soi et autrui : manques dans la reconnaissance faciale des affects; incapacits ressentir et nommer ses propres motions Faiblesses dans le dcodage de la thorie de lesprit : incomprhension de ltat mental et des intentions dautrui Attributions causales des vnements et actions internes / externes inappropries

Dficits svres (<2-3 sd)


Apprentissage Fonctionnement excutif Attention, vigilance Fluence verbale Vitesse de traitement de linformation

Dficits lgers (< 0.5-1 sd)


Habilets perceptives Reconnaissance diffre

QI verbal et total

Dficits modrs (<1-2 sd)

Attention slective Rappel diffr Habilets visuo-motrices Mmoire court terme (empan) Mmoire de travail

Les dficits sont mesurs en termes dcarts-types (sd) en dessous des rsultats de la population normale.
Keefe & Eesley (2006)

Observable Couvert

Situation

Comportement

Perception

Choix de la rponse

Fonctions cognitives simples

Slection

Elaboration des objectifs

Fonctions cognitives complexes

Identification

Dfinition de la situation

Mmoire de travail

Mmoire long terme


Brenner (1986)

Bacon et al. (2007)

Mmoire dclarative (explicite, consciente)


Encodage : plus il est labor, meilleur sera le stockage. Stockage : meilleur pour linformation relative au domaine dexpertise. Rcupration : contexte et indices prsents lors de lencodage favorisent la rcupration; lhumeur influence la rcupration. Oubli : effacement total ou remplacement / rcriture?

Mmoire non dclarative (implicite, inconsciente)


Processus dhabituation, de sensibilisation Conditionnements Apprentissages procduraux

Squire & Kandel (2002)

stimulus Perception

Habilets mtacognitives

Mmoire sensorielle
(0.5 2 sec.)

Reconnaissance Attention Slection Phase de consolidation

Mmoire immdiate
(15 - 20 sec.)

transfert

Mmoire de travail
(plusieurs minutes)

transfert rcup.

Mmoire long terme pisodique smantique procdurale


(plusieurs heures plusieurs annes)

Mmoire court terme


Squire & Kandel (2002)

OBJECTIF

PLAN

ACTION

RESULTAT

Contrle continu

CONTROLE

Contrle final

Fonctions cognitives suprieures requises pour la

ralisation dune activit oriente vers un but


Catgorisation Inhibition Flexibilit Planification

Ces fonctions requirent naturellement dautres

fonctions cognitives simples ou lmentaires


Mmoire Attention (slective et soutenue)

Attention slective Attention soutenue (concentration) Encodage en mmoire Identification

fonctions cognitives lmentaires

Distractions, oublis, fatigabilit, ralentissement, etc. TROUBLES COGNITIFS ELEMENTAIRES

Troubles du langage, perte des associations, interprtations dlirantes, dsorganisation des activits, difficults rsoudre des problmes, etc.

TROUBLES COGNITIFS SUPERIEURS

fonctions cognitives suprieures


Interprtation Planification Raisonnement Comparaisons Brenner et al. (1992)

Mmoire verbale

Intgration dans la communaut

Mmoire de travail

Rsolution de problmes inter-personnels

Attention soutenue
Acquisition de comptences psycho-sociales
Green (2000)

Tches de classement et fluence verbale

Green et al. (2000)

Mesures globales / composites de la cognition 20 - 60 % de la variance

Dficits cognitifs
Mesures spcifiques de la cognition
Fonctions cognitives Mmoire verbale (apprentissage) Mmoire immdiate Fonctionnement excutif Vigilance r 0.29 0.40 0.23 0.20 Taille deffet

Activits quotidiennes, adaptation sociale

Nbre dtudes avec corr. positives / nulles 13 / 5 5/2 11 / 11 9/8

moyenne moyenne-importante moyenne-importante faible-moyenne

Troubles formels de la pense

Symptmes ngatifs

Dsorganisation

Dlires Hallucinations

Distorsion de la ralit

Apathie Retrait social Emoussement affectif Ngligences Pauvret de la pense et du discours

Stefan, Travis & Murray (2002)

Syndromes (Liddle) Fonction cognitive perturbe

Dsorganisation
Inhibition Amorage smantique

Distorsion de la ralit Mmoire pisodique Mmoire de la source Dlires Hallucinations

Appauvrissement
Fonctions excutives (planification, fluence verbale) Symptmes ngatifs

Symptmes psychotiques associs

Troubles formels de la pense

Neuro-imagerie

Activation du cortex cingulaire antrieur

Hyperactivit temporale gauche

Hypo-activit frontale et prfrontale


Vianin (2007)

Pauvret du langage (29%) Pauvret du contenu (40%) Tangentialit, digression (36%) Dsorganisation (56%)

Incohrence (16%) Illogisme (27%) Perte du but de la pense (44%) Persvration (24%) Autorfrence (13%)
Andreasen (1979)

Troubles de la planification et de la structuration logique du discours

La personne narrive pas { articuler une pense relativement logique et cohrente

Problmes dans lexpression plutt que dans la rception du langage

Le patient narrive pas { se faire comprendre : il patient comprend les autres, mais les autres ne le comprennent pas. Il comprend le sens de ce quon lui dit mais a de la peine le transmettre.

Problmes dans la pragmatique du langage


Identification incorrecte des signaux marquant lintention de communiquer. Absence de prise en considration de ce que linterlocuteur sait vraiment. Le patient fait rfrence { des choses inconnues de linterlocuteur comme si ce dernier les connaissaient.
Frith (1992), McGhie & Chapman (1961)

B.

Evaluation du fonctionnement cognitif et indication une

intervention de remdiation

Batterie dvaluation neuropsychologique Evaluation des rpercussions fonctionnelles

Etape psycho-ducative Entranement cognitif

Programme standardis individuel / groupe Programme individualis Dveloppement de stratgies compensatoires

Vianin (2007)

Plaintes spontanes

Observations du personnel soignant


Constatations de lentourage Evaluation neuropsychologique standardise

Vianin (2007)

Il ne sagit pas dun bilan cognitif pur mais de la 1re partie dun

programme de remdiation. Lvaluation permet de diriger les patients vers des modules dentranement spcifiquement ddis aux dficits observs.
On ne mesure pas lintelligence du patient, mais on cherche { identifier

chez lui les ventuels dficits cognitifs rgulirement observs dans la schizophrnie.
Lvaluation a autant pour but didentifier des dficits que de montrer les

ressources cognitives sur lesquelles sappuyer.


La dmarche dvaluation cognitive est indissociable de lvaluation des

rpercussions fonctionnelles et sert poser des objectifs pouvant tre atteints grce la remdiation.

Vianin (2007)

Comprendre certains comportements du patient.

Donner du sens la prsence de certains symptmes.


Informer le patient, son entourage, voire son rseau de soins. Dvelopper des stratgies de rsolution de problmes et de

compensation en utilisant les ressources disponibles (du patient et de lentourage).


Responsabiliser le patient sur le contrle quil peut avoir sur

lvolution de sa maladie.
Fixer des objectifs ralistes et individualiss au travail de remdiation.
Vianin (2007)

Entranement gradu des fonctions cognitives


Exercices cibls sur les fonctions dficitaires Difficult croissante dans les exercices proposs

Apprentissage mtacognitif

Mise en vidence des techniques cognitives employes (aides la remdiation)

Stratgies de compensation

Mise en place sur le terrain daides externes pour contourner les dficits cognitifs (agenda, rappels, etc.)

Transfert cologique

Adapter les exercices cognitifs aux ralits quotidiennes et aux intrts spcifiques du patient

Rduction de linformation

Troubles dattention slective frquents Incapacit tenir compte du contexte et inhiber les informations non pertinentes

Apprentissage sans erreur

Eviter la mmorisation parasite des erreurs commises qui pourraient ne pas tre diffrencies des informations correctes lors dun rappel explicite Solidifier et rendre plus durable lapprentissage par la rptition des processus ou informations justes Allger les ressources attentionnelles en focalisant directement sur les informations correctes
Vianin (2007)

Double codage

Encodage verbal puis visuel des stimuli prsents : (1) le patient se redit lui-mme les mots (sub-vocalisation), puis les visualise

Travail en srie

Ralisation squentielle des tches (une tche la fois !) : p.ex. le patient encode les stimuli verbalement et visuellement (tche 1 : double codage) puis seulement les traite (tche 2).

Rythme pos

Adoption dun rythme lent pour la ralisation des tches, afin dviter la tendance la prcipitation souvent observe. Le rythme peut tre acclr au fur et mesure des progrs du patient.
Duval et al. (2007)

C.

Maintenir un fonctionnement cognitif actif Dvelopper des stratgies compensatoires face aux troubles

cognitifs

Stratgies cognitives & environnementales (moins explicites dans le module)

Dvelopper et stimuler une certaine flexibilit cognitive

Mtacognition, dcentration

Insrer le patient dans un cadre positif soutenant et peu

menaant

Climat de solidarit, dentraide, de plaisir, socialisation trs progressive

Briand et al. (2003)

Module de diffrenciation cognitive


Exercices dattention slective Exercices de mmoire smantique verbale Exercices de raisonnement logique

Module dentranement de la perception sociale

Exercices dattention slective sur des stimuli sociaux Exercices de dcodage de situations sociales

Module dentranement { la communication verbale

Exercices dattention slective sur des stimuli auditifs verbaux Exercices de rflexion abstraite Exercices de formulation de phrases

1. Classement de cartes 2. Manipulation de concepts verbaux


Dfinitions de mots Synonymes Antonymes Hirarchie de concepts Cartes mots Concepts significations diffrentes selon le contexte

3. Stratgies de recherche le jeu des 30 questions


Pomini (2006)

1
mardi

24

11
vendredi

15
lundi
Pomini et al. (1998)

Figure (carr, rond, triangle) Couleur des chiffres (rouge, noir)

Couleur

15
lundi

Couleur

Nombre (1 - 2
chiffres, pair - impair, se terminant par 5, etc.)

Jour de semaine Pomini et al. (1998)

Constitution / examen des cartes

Dcouverte et classification des critres et de leurs modalits.

Exercices de classement (unimodal)

Chacun reoit un jeu de cartes (entre 15 et 45 cartes selon le degr de difficult). Enonc de la consigne (progression du nombre de critres). Ralisation du classement : extraire les cartes qui correspondent aux critres.

Vrification des classements effectus


Erreurs. Omissions.
Pomini et al. (1998)

Exercice dassociation smantique autour dun mot

stimulus

Le mot stimulus et les mots associs sont crits au tableau.

Cration des catgories de mots


Regroupement dune srie de mots selon un critre dassociation. Titre de la catgorie cre.

Vrification par le groupe de la cohrence du concept et du groupe de mots.


Recherche dune nouvelle catgorie pour les mots restants.

Hirarchisation des catgories

Mise en lien des concepts crs.


Pomini et al. (1998)

cuir
daim lacet

soulier de montagne soulier haut talon patins roulettes

talon

palmes chaussures de ski mocassin

SOULIER
semelle

baskets savate

chaussure de foot
espadrilles bottes

cuir
daim lacet

soulier de montagne soulier haut talon patins roulettes

talon

palmes chaussures de ski mocassin

SOULIER
semelle

baskets savate

chaussure de foot
espadrilles bottes

cuir
daim lacet

soulier de montagne soulier haut talon patins roulettes

talon

palmes chaussures de ski mocassin

SOULIER
semelle

baskets savate

chaussure de foot
espadrilles bottes

cuir
daim lacet

soulier de montagne soulier haut talon patins roulettes

talon

palmes chaussures de ski mocassin

SOULIER
semelle

baskets savate

chaussure de foot
espadrilles bottes

cuir
daim lacet

soulier de montagne soulier haut talon patins roulettes

talon

palmes chaussures de ski mocassin

SOULIER
semelle

baskets savate

chaussure de foot
espadrilles bottes

Elments dun soulier

Talon, semelle, lacet

Matire

Cuir, daim

Souliers de sport

Basket, chaussure de ski, palmes, chaussures de foot

Souliers de ville

Mocassin, soulier talon haut

Soulier / Chaussure
Composition
Elments
talon semelle lacet Matire cuir daim Chaussures dintrieur Savate espadrilles

Types / fonction
Chaussures de ville mocassin soulier hauts talons Chaussures de sport et hobbies baskets chaussures de ski souliers de montagne palmes patins roulettes chaussures de foot

Un participant lit une carte o sont inscrits deux mots. Lun deux

est soulign (les autres participants ne savent pas quel est le mot soulign).
Le participant qui a lu la carte doit faire deviner le mot qui est

soulign en proposant un troisime mot. Ce mot doit donc tre associ uniquement au mot soulign et dissoci de lautre mot.
Les autres participants indiquent lequel des deux mots initiaux est

selon eux soulign (chacun donne son avis).


Rflexion sur le choix du mot. Recherche dautres mots

pertinents.
Trouver un mot associ allumette et pas briquet.

Allumette - Briquet

Douleur - Souffrance

Choix dun objet par un participant Recherche de lobjet par le groupe

Questions fermes auxquelles le participant ne peut rpondre que par oui ou par non. 30 questions au maximum. Indices nots au tableau.

Rflexion sur la stratgie de recherche

A la fin, examen de la pertinence des questions, de leur valeur par rapport { la dcouverte de lobjet.

1. Recueil d'informations

Description exhaustive des dtails de l'image

2. Interprtation et discussion

Synthse et mise en relation des informations recueillies l'tape prcdente Interprtation du sens de la scne voque dans la diapositive Justification des interprtations

3. Recherche d'un titre


Elaboration d'un titre rsumant le plus fidlement possible l'image Recherche d'unanimit au sein du groupe
Pomini et al. (1998)

Complexit cognitive

Photos simples vs complexes

Emotionnalit

Photos neutres vs motionnellement charges

Elments observs
Visages et mains relativement lisses Cheveux plutt bien colors Cheveux longs Boucles doreilles et collier Bagues et bracelets Mains et bras fins Rouge lvre Dcollet Chouchou nouant les cheveux

Lien
Caractristiques corporelles et attributs vestimentaires et de maquillage plutt fminins que masculins

Interprtation
Jeunes femmes

3 jeunes femmes

Femme de gauche regarde celle de droite + sourit la bouche ferme


La femme de droite regarde celle de gauche + a la bouche ouverte

Attitude dcoute Attitude de parole

2 des 3 jeunes femmes conversent entre elles

Premires propositions

Conversation
Deux femmes discutent entre elles Femmes qui fument et discutent A la fte

Titre de consensus

Deux jeunes femmes debout parlant ensemble

1. Rptition littrale de phrases 2. Reproduction smantique de phrases

3. Questions-rponses sur thme choisi


4. Questions du groupe sur thme prpar

5. Communication libre
Pomini et al. (1998)

ECOUTER ENTENDRE

Attention, dcodage

REFLECHIR COMPRENDRE

Planification et structure de la pense

REPONDRE PARLER
Pomini et al. (1998)

Pragmatique et expression

Rptition littrale

Mmorisation de phrases lues par dautres participants

Entranement de lattention (coute)

Rptition smantique

Reproduction avec ses propres mots de phrases lues Entranement de lcoute et de la comprhension pourquoi donc dois-tu toujours me corriger? Je sais moi-mme ce que jai { faire!
Pomini et al. (1998)

Choix dun thme commun

Exercice dassociations libres sur le thme choisi


Elaborations des questions

Choix de 1-2 mots issus de lexercice dassociations libres Ecriture de questions avec les mots choisis

Rponses

Evaluation de la question Rponse la question Evaluation de la rponse


Pomini et al. (1998)

Prparation dun thme (hors sance) Questions du groupe au participant qui a

prpar le thme
Rponses du participant aux questions du

groupe
Synthses et rsum final
Pomini et al. (1998)

Choix dun thme

Recherche de consensus sur un sujet de discussion.

Ouverture de la conversation commune

Invitation au groupe converser sur le sujet donn. Interventions minimales de lanimateur (uniquement en cas de problmes ou pour relancer le dbat)

Clture de la conversation

Synthse une fois que le groupe estime que le sujet est puis Rflexion sur la conversation.
Pomini et al. (1998)

D.

Programme RECOS : Remdiation Cognitive pour

patients prsentant une schizophrnie (Vianin).


Programme REHACOM : Rhabilitation cognitive

assiste par ordinateur (Schuhfried)


Thrapie par remdiation cognitive TRC : Remediation

Cognitive Therapy (RCT, Wykes)

5 modules dentranement comprenant chacun 4 exercices

diffrents :

Mmoire verbale Mmoire et attention visuo-spatiales Mmoire de travail Attention slective (2 exercices) Raisonnement

10 niveaux de difficult par exercice


100% de russite est ncessaire pour passer au niveau suprieur Possibilit de proposer des exercices adapts au patient favorise la motivation du patient via le franchissement des niveaux et lobtention de renforcements rapides dans les niveaux simples.
Vianin (2007)

Tche
Raliser le cocktail demand en cliquant sur les lments figurant dans le bar.

Tche
Retrouver parmi les 9 fragments proposs les 3 lments composant la figure modle.

Tche
Placer le mot dans le bon tiroir, avant quil natteigne le sol.

Tche
Le dessin reprsente des flches superposes. Il faut ter les flches les unes aprs les autres en commenant par celle qui se trouve au sommet de la pile, et ainsi de suite.

Tche
Compter le nombre dobjets reprsents sur cette photo.

Tche
Identifier sur le tapis roulant les objets qui sont diffrents du modle et les carter.

Tche
Reconnatre des visages prcdemment prsents et les associer correctement des informations donnes pralablement.

III.

A.

importants nombreux

Facteurs de stress

troubles

sant

faibles minimes faible

seuil
Vulnrabilit
forte

Fossatti & Allilaire (2003)

Vulnrabilit neuro-anatomique et

neurobiologique

Anomalies des structures du cerveau

Anomalies de la connectivit neuronale


Anomalies de la neurotransmission

Stefan, Travis & Murray (2002)

Elargissement du ventricule latral chez le sujet souffrant de schizophrnie par rapport son frre jumeau monozygote. Stefan, Travis & Murray (2002)

Schmas cognitifs hyperactifs / prvalents Prdisposition { limagerie auditive/visuelle

Dficits dinhibition de lintrusion dans la conscience de matriel issu de

la mmoire long terme ou de stimuli non contextuellement pertinents


Surexcitation des processus dactivation endogne de reprsentations

mentales
Dficits de source monitoring : biais dattribution externe de lorigine

des stimuli.
Dficits des processus de vrification / test de ralit

Affaiblissement de linfluence des souvenirs concernant les

constances de lenvironnement stocks dans la mmoire { long terme sur la perception actuelle (Hemsley, 1993)

Inputs sensoriels deviennent ambigus, dstructurs Intrusions involontaires dans la conscience de souvenirs stocks en mmoire

Difficults dans le contrle des intentions et de laction

volontaire (Frith, 1992)

Ses propres intentions dagir ne sont pas reconnues comme siennes mais comme trangres

Stimulus

Dlires
Vulnrabilits psychobiologiques

Emotions Distorsions dans le traitement de linformation

Interprtations culturellement inacceptables


Symptmes prodromiques Distorsions cognitives

intrusions

Expriences conscientes anormales

Schmas, croyances

1.

Situation

Est-ce une tte de mort?

Pomini (2007)

Schmas (filtres dinterprtation)

1.

Situation

Oprations cognitives automatiques


2.

Est-ce une tte de mort?

Pense automatique
Oui, a a lair den tre une.

Pomini (2007)

Schmas (filtres dinterprtation)

1.

Situation

Oprations cognitives automatiques


Attention regardons de plus prs!

2.

Est-ce une tte de mort?

Processus de vrification

Pense automatique
Oui, a a lair den tre une.

Pomini (2007)

Schmas (filtres dinterprtation)

1.

Situation

Oprations cognitives automatiques


Attention regardons de plus prs!

2.

Est-ce une tte de mort?

Processus de vrification
3.

Pense automatique
Oui, a a lair den tre une.

Pense contrle

Il peut aussi sagir dune femme.

Pomini (2007)

Infrence arbitraire

Sauter aux conclusions (jumping to conclusions)

Style attributionnel externe Egocentrisme, difficults se dcentrer


Difficults { dcoder les intentions dautrui (theory of mind) Personnalisation

Manque de flexibilit de la pense et des croyances


Biais de confirmation des hypothses (processus normal) Excs de confiance dans son propre raisonnement

Garety & Freeman (1999)

Les penses verbales sont mal identifies et sont attribues une

source externe.
On observe des anormalits lectrophysiologiques dans les zones qui

permettent de percevoir le langage et laudition.


On observe une activation du cortex frontal infrieur (subvocalisation)

et du cortex temporal suprieur. Ces zones sont impliques dans le traitement du langage interne.
Une faible activation de laire motrice supplmentaire pourrait

expliquer le manque de conscience de la production de langage interne.

Favrod (2003)

1.
2.

Dclencheurs internes ou externes provoquent des hallucinations


Interprtation des hallucinations (raction cognitive)

Menaante : je deviens fou , si je nobis, les voix vont me faire du mal Externalisante : Le diable me parle , les mes des morts me donnent leurs instructions

3.

Ractions physiologiques et comportementales


La menace active les ractions physiologiques concomitantes et a un impact ngatif sur lhumeur Lindividu est logiquement amen { adopter des attitudes et des conduites de protection et de scurisation personnelle : hypervigilance, retrait, chappement

4.

Consquences des ractions physiologiques et des conduites


Lactivation physiologique augemente la probabilit de dclencher de nouvelles hallucinations Les conduites protectrices, via lvitement, empchent la personne dinfirmer les interprtations erronnes et anxiognes.

Morrison (1998)

Dclencheurs
1.

4a.

Hallucinations auditives
2.

4b.

Humeur ractions physiologiques et affectives


3a.

Conduites scurisantes
3b.

Interprtations errones (externalisation + menace)

4b.

Morrison (1998)

Mdiation psychoractive
efficace inefficace

rduit lmotion et le stress

augmente lmotion et le stress

apaise le systme nerveux

excite le systme nerveux

Cercle vicieux

Rduction des symptmes

Episode psychotique aigu


Garety et al. (2001)

Distorsions cognitives Environnements sociaux dfavorables, aversifs

Contribuent la cration et au maintien de schmas ngatifs sur soi et le monde.

Schmas dysfonctionnels

Le dlire confirme et renforce les croyances ngatives sur soi / le monde et en retour, ces croyances facilitent lactivation du dlire

Garety et al. (2001)

Emotion

Dpression : persistance plus frquente des dlires et hallucinations chez les patients dprims : les sentiments de dsespoir et dincontrlabilit contribuent au maintien des symptmes psychotiques. Anxit : mcanismes dvitement maintiennent les croyances par empchement de lvidence disconfirmatoire. Mta-cognition : sentiment de perte de contrle des propres penses augmente la dtresse cause par les symptmes psychotiques.

Evaluation secondaire

Apprciation de la maladie (insight) influence lengagement dans le traitement et ladoption de conduite adaptatives

Garety et al. (2001)

B.

Stratgies comportementales

Se lancer dans une nouvelle activit (regarder la TV, marcher, faire du sport, fredonner, etc.), cesser lactivit en cours, prendre un mdicament, etc.

Stratgies cognitives

Se parler soi-mme, se convaincre, se donner des instructions, couter attentivement les voix vs les ignorer, se distraire, etc.

Stratgies sociales

Parler avec quelquun, demander de laide, sortir, etc.

En gnral, efficacit faible modre


Perona Garceln & Galn Rodriguez (2002)

Comprendre et modifier les croyances dysfonctionnelles au sujet des voix pour rduire la dtresse et dvelopper de nouvelles stratgies dadaptation

1. 2. 3.

Entre en matire Education au sujet de la psychose & normalisation des symptmes psychotiques Enseignement de techniques pour faire face croyances

4. Remise en question des preuves qui sous-tendent les

5.

Tests dans la ralit

6. Consolidation.

Ecoute active, abord simple et direct de la question Montrer sa comptence et sa connaissance


Evoquer limpression domnipotence des voix. Evoquer la variation dintensit ou de frquence des voix. Evoquer lintentionnalit

Rduire les rsistances


Evaluer les voix et les croyances

Raliser une valuation fonctionnelle des voix (contenu, forme, frquence, dclencheurs, etc) Dfinir les croyances centrales et les preuves qui les sous-tendent. Quantifier la dtresse provoque par les voix et les consquences comportementales et sociales.
Favrod (2003)

Les voix sont perues comme trs puissantes

Elles sont omniscientes (connaissent la personne dans ses moindres dtails)


On ne peut pas influencer leur apparition ou disparition

Elles peuvent tre accompagnes de symptmes collatraux (hallucinations visuelles, sentiment de contrle)
Elles influencent le comportement.

Chadwick & Birchwood (1994)

Voix malveillantes

Punition pour un cart de conduite Perscution non-mrite

Voix bienveillantes

Protection, conseil, aide, soutien, encouragements

Intentions mixtes

Intentions pouvant varier selon les voix, les moments ou dautres facteurs ( dcouvrir avec le patients)

Identit et intentions incertaines

Doute sur lidentit de la voix, inconsistance


Favrod (2003)

Dire au patient quil peut se retirer de la thrapie { nimporte quel

moment.
Mettre en lien le fait que les gens sont perturbs par les croyances

quils ont au sujet des voix plutt que par les voix elles-mmes.
Conduire le patient considrer les avantages et les inconvnients si

les croyances sont fausses.


Prciser que si le patient conserve ses croyances, il ne sagit pas dun

chec.
Prsenter au patient dautres personnes ayant ou ayant eu les

mmes phnomnes ou leur proposer de vidos de tmoignage


Favrod (2003)

Normaliser lexprience de lhallucination


Ecoute active, abord simple et direct de la question. Mise { jour des phnomnes et de lexplication personnelle subjective du patient. Evocation des situations dclenchant habituellement des hallucinations. Evocation de figures clbres ayant eu des hallucinations.

Proposer une explication scientifique et rationnelle

acceptable des hallucinations et de la psychose

Favrod (2003)

Dcrire les situations dans lesquelles il peut tre normal

dentendre des voix


Haute montagne Deuil Confrontation au combat Privation de sommeil Abus sexuel (++ dans lenfance) Isolement sensoriel Rveil / endormissement

Personnes clbres ayant vcu des hallucinations auditives


On peut tre clbre tout en ayant une psychose : Syd Barrett, Vivian Leigh, John Nash, Vaslav Nijinsky, Virginia Woolf Dissocier la maladie des qualits intrinsques de la personne, de ses talents

Favrod (2003)

Les voix sont perues de lextrieur de la tte

Hallucinations auditives

Les voix sont perues de lintrieur de la tte Les penses rsonnent dans la tte de telle sorte que les autres pourraient les entendre ou rsonnent simplement Les penses sont considres comme imposes par une force extrieure ou dfilent sans contrle

Pseudo-hallucinations

Emission de la pense Echo de la pense Emprise de la pense Automatisme mental

Les penses verbales sont intgres comme provenant de soi et diriges par soi
Favrod (2003)

Leurs voix sont la seconde ou la troisime personne, simples

ou multiples, localises { lintrieur ou { lextrieur de la tte.


Ils utilisent le signe parler pour les dcrire. Ils peuvent crire

ou signer ce quelles disent. Ils peuvent leur faire le signe de se taire.


Les patients peuvent dcrire des phnomnes de penses

audibles ou dmission de la pense.


Ils distinguent les voix dautres symptmes psychotiques

du Feu & McKenna (1999)

Engagement

Favrod & Pomini (2005)

Provoquer leur coute, appeler les voix Obir aux voix, agir selon leurs ordres, conseils, incitations

Rsistance

Discuter ou crier contre les voix (ouvert ou couvert), ne pas leur obir

Indiffrence

Ignorer les voix ou leur contenu

Retrait

Eviter les situations risque de les dclencher

Conduites suicidaires

Echapper dfinitivement la souffrance engendre par la psychose

Verbalisations haute voix

Focalisation de lattention

Lecture, discussion, rcitation, chant, prire, etc.

sur une autre sources auditive

Relaxation

Musique, conversation, bruits extrieurs.

Techniques de relaxation, mditation, sommeil

Mdication Exercices / activits

Distraction

TV, rsolution dun problme, lecture, planification ou ralisation dune activit

physiques

Course, mnage, jardinage, danse, sport, etc.

Favrod (2003)

Contradiction hypothtique

Mesurer comment la personne est ouverte des preuves qui contredisent sa croyance au sujet des voix.
Une femme entend la voix de Dieu qui lui dit de tuer. On va lui demander comment sa croyance sera change si un prtre lui dit que Dieu ne demandera jamais quelquun de pcher.

Remise en question verbale

Demander au patient de remettre en question la preuve de sa croyance et de trouver dautres interprtations possibles.
Une femme pense que ses voix prdisent le futur. La preuve est quelles annoncent larrive de son mari quelques minutes avant quil passe la porte.

Favrod (2003)

Questionner la croyance directement : Souligner les exemples

dinconsistance ou dirrationalit et offrir une explication alternative.

Les voix sont peut-tre auto-gnres par votre cerveau et la croyance est une tentative de leur donner du sens. Comment expliquez-vous que la lecture haute voix bloque vos voix?

Crer une dviation en faisant prendre conscience que les voix

sont lies au langage (ON/OFF).


Ecouter des gens parler Discuter avec une autre personne Lecture haute voix Tri de cartes haute voix (patience)
Favrod (2003)

Ngocier le test avec le patient Vrifier que le test ne va pas confirmer la croyance.

Est-ce que le test va modifier ou adapter votre croyance? Si le test marche, quelle va tre votre explication?

Conduire le test

Planifier la ralisation du test et le recueil des donnes qui y est associ

Analyser et interprter son rsultat


Rsumer les rsultats cls obtenus Explication retenue du test et de son rsultat Comparaison avec la croyance initiale.

Favrod (2003)

Normalisation des symptmes

psychotiques
Modification des croyances associes

Rduction de lanxit associe aux symptmes psychotiques

aux voix
Autocontrle sur les distorsions

cognitives
Techniques de gestion des symptmes

Rduction de la dpression associe au manque despoir de sen sortir

psychotiques

Rduction du stress associ aux symptmes / stimuli dclencheurs

Apaisement motionnel + amlioration du sentiment de contrle (meilleur coping)

C.

Connaissance sur la connaissance

Connaissance de ses propres habilets cognitives, du niveau de ses performances et de son savoir

Habilet autorguler sa performance


Monitorage de son fonctionnement cognitif; Contrle comportementale via les cognitions rgulatrices

Habilets mtacognitives sont indpendantes des comptences cognitives en soi


Koren et al. (2006)

Capacit de penser ses propres processus mentaux

Confiance augmente dans les erreurs de mmoire ; manque de conscience des erreurs cognitives

Erreurs de mmoire; sauter aux conclusions; difficult rviser les jugements, biais dattribution

Symptmes psychotiques

TCC cible ouvertement les symptmes psychotiques

engagement dans une relation thrapeutique dfiante abandon


ECM cible les biais cognitifs et mtacognitifs activit

groupale et ludique sensibilisation


Approches complmentaires sans rivalit ni redondance.

http://www.uke.uni-hamburg.de/kliniken/psychiatrie/index_17380.php

Dficits cognitifs

Habilets mtacognitives

Perturbations fonctionnelles

Monitoring
(valuation correcte des ses propres habilets et limites)

Contrle
(rgulation adquate de son propre comportement)

Koren et al. (2006)

Les schizophrnes prsentent souvent des difficults

mtacognitives (Koren et al., 2006).


Tenir compte des comptences mtacognitives permet de cibler

les rpercussions fonctionnelles des troubles cognitifs.


Utiliser des tches mtacognitives donne les moyens aux patients

de solliciter les ressources extrieures et de prvenir les rechutes.

Attribution errones (en particulier attributions externes)


Conclusions htives Excs dassurance dans ses croyances et opinions : difficult { rviser les jugements Dficit en thorie de lesprit : difficult { prdire ou infrer lintention dautrui Confiance augmente dans les erreurs de mmoire Pauvre estime de soi

Permettre aux participants de prendre conscience de leurs biais cognitifs et leurs consquences sur les relations avec autrui. Ceci dans le but de modifier leur rpertoire de rsolution de problmes. Vulgariser les dcouvertes rcentes sur la cognition et la schizophrnie

http://www.uke.uni-hamburg.de/kliniken/psychiatrie/index_17380.php
Moritz & al. 2007

Cibles Styles dattribution Sauter aux conclusions Changer les croyances

Modules Module 1 Modules 2 et 7 Module 3

Thorie de lesprit
Mmoire Estime de soi

Modules 4 et 6
Module 5 Module 8

Pensez aux causes possibles des vnements dcrits.


Ne tombez pas dans le pige daccepter une seule explication.

Discutez les consquences de certaines attributions.


Soyons aussi ralistes que possible. Evitons daccuser autrui de nos checs. Evitons de nous accuser nous-mmes quand les choses se passent mal.

Certaines personnes rient au moment o vous prenez la parole


Pourquoi rient-elles ?

Quelle est la raison de cet vnement ?


Vous-mme ? Quelquun dautre ? Les circonstances ou le hasard ?

Tche : identifiez lobjet qui est prsent par petites touches.


A chaque tape choisissez une des propositions et discutez-la avec le reste du groupe.

Essayez dviter des dcisions htives ou trop tardives. Discutez ce qui soutient ou contredit une rponse possible.

robe
jupe cave jeune fille vieille tente fontaine
exclu, peu probable, possible, probable, DECISION

robe
jupe cave jeune fille vieille tente fontaine
exclu, peu probable, possible, probable, DECISION

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exclu, peu probable, possible, probable, DECISION

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exclu, peu probable, possible, probable, DECISION

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exclu, peu probable, possible, probable, DECISION

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exclu, peu probable, possible, probable, DECISION

Trois images dpeignant un scnario avec diffrentes interprtations vont vous tre montres.
Les images remontent le temps.

Aprs chaque image, vous devez valuer la vraisemblance des interprtations fournies.

Estimez la vraisemblance.

1
1)

Lhomme essaie de se cacher de la police qui le poursuit.

2)
3)

Lhomme porte le maillot de bain de la femme pour rire.


Lhomme est le garde du corps de la femme

4) Lhomme vole les habits de la femme parce que les siens sont mouills.

Estimez nouveau la vraisemblance.

1
1)

Lhomme essaie de se cacher de la police qui le poursuit.

2)
3)

Lhomme porte le maillot de bain de la femme pour rire.


Lhomme est le garde du corps de la femme

4) Lhomme vole les habits de la femme parce que les siens sont mouills.

Estimez nouveau la vraisemblance.

1
1) 2) 3)

Lhomme essaie de se cacher de la police qui le poursuit. Lhomme porte le maillot de bain de la femme pour rire. Lhomme est le garde du corps de la femme

4) Lhomme vole les habits de la femme parce que les siens sont mouills.

Sur les diapositives suivantes vous verrez une partie dimage.

Essayez de trouver ce que la personne est en train de faire ou de penser.

Dtail!

1. Garon criant au secours aprs un tremblement de terre 2. Manifestation (Ouganda) 3. Joueur brandissant son drapeau 4. Chanteur dans une chorale de gospel

1. Garon criant au secours aprs un tremblement de terre 2. Manifestation (Ouganda)

3. Joueur brandissant son drapeau


4. Chanteur dans une chorale de gospel

Tenailles
Fentre Enclume Vtement en cuir Spectateurs Canne Marteau

Tenailles
Fentre Enclume

Vtement en
cuir

Spectateurs
Canne
= pas prsent

Marteau