Apnea Del Prematuro

Apnea del Prematuro
R.E. Alvaro, MD, FAAP
Jefe de Neonatologa St. Boniface General Hospital Profesor de Pediatra Universidad de Manitoba, Canada
Apnea del Prematuro
DEFINICION
Sugerimos que apnea se defina como un intervalo sin respiracin que el recin nacido no pueda tolerar sin bradicardia o cianosis. Para los prematuros grandes, esta pausa respiratoria es alrededor de 20 segundos. En los prematuros mas pequeos podra ser tan corta como 5 segundos
W.J. Daily, M. Klaus, H.B. Meyer Pediatrics, April 1969
Apnea del Prematuro
CLASIFICACION
Central (sin esfuerzos respiratorios)
Obstructiva (con esfuerzos respiratorios) Mixta
Apnea del Prematuro
CLASIFICACION
Central Apnea Obstructive Apnea Mixed Apnea
Obstructed Respiratory Efforts
Central Apneas
Patent Airway
EKG
Mixed Apnea
Closed Airway
Flow
lmin-1
3 0 3
Amplified Flow
lmin-1
0.3
0
0.3
Chest Movement Abdominal Movement

100
Respiratory Efforts
O2 Sat %
90
Apnea del Prematuro
Central
100 80
342 380 112
Mixta
34 22
Apneas
% del total
60 40 20
0
<5
5 <10
10 <15
15 <20
20
Duracin de la Apnea (s)
Apnea del Prematuro
Porqu las apneas mixtas son mas largas que las centrales? La obstruccin de la va area prolonga la apnea? o
Las apneas centrales largas predisponen a la obstruccin de la va area?

Pediatr Pulmonol. 2009 Mar;44(3):253-9
Duracin de la Apnea
14 12 10
seconds
8
6 4
2
0
Central Tipo de Apnea Mixta Central Tipo de Apnea * - p 0.05 comparada con la duracin total de las apneas
mixtas 0.05 comparada con el componente central inicial -p
Componente central Mixtainicial
Mixed Apneas
10
Central Apneas
SpO2/Time (%/s)
2.0 1.5 1.0 0.5
Time (sec)
8 6 4 2 0
Time to SpO2 decrease

100
Slope of O2 desaturation
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
90
*
80
70
Lowest SpO2
Time (sec)
SpO2 (%)
Time to SpO2 increase
HR/ Tiempo SpO2 / Tiempo
0.8
% / segundo
0.6
0.4
0.2 0 4
lpm / segundo
3 2 1 0
Antes Despus Esfuerzos Respiratorios Obstrudos
Apnea del Prematuro
Las apneas mixtas son ms prolongadas que las centrales porque los esfuerzos respiratorios obstrudos prolongan la apnea Los esfuerzos respiratorios en contra de una va area cerrada no solamente prolongan las apneas, sino tambin aceleran y empeoran la desaturacin y la bradicardia
Apnea del Prematuro
CLASIFICATION
Central (sin esfuerzos respiratorios)
Obstructiva (con esfuerzos respiratorios) Mixta Respiracin Peridica
Respiracin Peridica
Respiracin Peridica conduciendo a Apnea
EKG
20 s
3 0 -1Kg-1 Lmin 3 100
Flow
O2 Sat
%
85
Lowest Sat = 69%
Chest Movement Abdomen Movement
Patognesis de la Respiracin Peridica
1. El rol crtico del aumento de la
acitividad de los quimioreceptores

perifricos
Respuesta a la PO2 de los quimioreceptores carotideos

Descarga de los quimioreceptores perifricos
400
Carotid body nerve impulses per second
800
RN Prematuro
300
600
RN de Trmino
200
400
Adulto
200
40
0
0 100 200
60
80
100
PO2 arterial (mmHg)

300 400 500
Arterial PO2 (mmHg)
Continuous
Periodic
Small preterm Infants

20
Large preterm Infants
Term Infants
Adults Subjects
% Ve
-20
21% O2
21% O2
21% O2
21% O2
21% O2
21% O2
21% O2
-40
-60
100% O2
100% O2
100% O2
100% O2
Time (minutes)
Al-Matari et al. Semin Perinatol. 2004
21% O2
2
Continuous
100
Periodic
TcPO2 (Torr)
80 60 40 20 0
Small preterm Infants
Large preterm Infants
Term Infants
Adult Subjects
- p < 0.05 compared to adult
* - p < 0.05 compared to continuous

Al-Matari et al. Semin Perinatol. 2004
Patognesis de la Respiracin Peridica
2. El rol crtico del umbral apneico de CO2

(mnimo nivel de PCO2 esencial para mantener la respiracin).
Diferencia estrecha entre el PCO2 basal y el umbral apneico de PCO2 en los recin nacidos.
Diferencia entre el PACO2 de base y el umbral apneico de PACO2 *

5
PACO2
(Basal
4 3
* - p < 0.05 comparado a los recin nacidos
Pre-peridico) 2
Torr
1 0
RN Prematuro
Khan et al. J Appl Physiol. 2005
RN de Trmino
Sujeto Adulto
(Dempsey, Younes)
Adultos
PCO2 basal
4 Torr
Umbral de Apnea
Flujo Respiratorio
Neonatos
PCO2 basal Umbral de Apnea Flujo Respiratorio
1.5 Torr
Apneas
Apnea del Prematuro
TRATAMIENTO
Decbito Ventral
Control de la Temperature O2
Apnea del Prematuro
TRATAMIENTO
CPAP:
Aumenta el volumen pulmonar, la CRF, y la oxigenacin Estabiliza la caja torxica Mantiene abierta la va area
Tratamiento de la Apnea del Prematuro

1. El rol de las metilxantnas en el tratamiento de la apnea del prematuro
Estimulacin del centro respiratorio Bloqueo de adenosina Mejoramiento de la funcin respiratoria
Metabolismo basal & nivel de catecolaminas
Alteracin del estado de sueo
Tratamiento de la Apnea del Prematuro

1. El rol de las metilxantinas en el tratamiento de la apnea del prematuro
Cual es la evidencia clnica de la efectividad de las metilxantinas en el tratamiento de la apnea del prematuro? Cual es la evidencia clnica que su uso en el tratamiento de la apnea del prematuro es seguro a corto y largo plazo?
Hechos
Las metilxantinas reducen:
Apnea del Prematuro
Ventilacin Mecnica
Favors xanthines
Favors control
Debido a los potenciales efectos adversos, como la exacerbacin del dao cerebral isqumico, la seguridad del tratamiento con xantinas era incierto
(Henderson-Smart DJ et al. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software)
El estudio CAP: Eficacia y seguridad Efficacy and Safety of Methylxanthines de la Cafena en el Weight Infants: la in Very-Low-Birth tratamiento de Apnea del Prematuro in recinCaffeine recien Results from the International nacidos de Prematurity (CAP) Trial for Apnea ofmuy bajo peso.
Copyright , 2006, by Massachusetts Medical Society
VOLUME 354
May 18, 2006
NUMBER 20
Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity

Barbara Schmidt, M.D., Robin S. Roberts, M.Sc., Peter Davis, M.D., Lex W. Doyle, M.D., Keith J. Barrington, M.D., Arne Ohlsson, M.D., Alfonso Solimano, M.D., Win Tin, M.D., for the Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group
El estudio CAP
Resultados Secundarios:
La Cafena reduce:
La incidencia de DBP a las 36 semanas de edad postmenstrual de 47% (placebo) a 36% (p<0.0001) La necesidad de presin positiva en la via area por 1 semana
El aumento de peso en forma temporaria
Copyright , 2007, by Massachusetts Medical Society
VOLUME 357
NOVEMBER 8, 2007
NUMBER 19
Long-Term Effects of Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity

Barbara Schmidt, M.D., Robin S. Roberts, M.Sc., Peter Davis, M.D., Lex W. Doyle, M.D., Keith J. Barrington, M.D., Arne Ohlsson, M.D., Alfonso Solimano, M.D., Win Tin, M.D., for the Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group
El estudio CAP
Resultados Principales: Muerte o sobrevida con invalidez en el desarrollo neurolgico
50 40 30
46.2 % 40.2 %
20 10 0
P = 0.008 OR = 0.77 (0.64 0.93)
Placebo
Cafena
El estudio CAP
Incidencia de Parlisis Cerebral
8 7 6
7.3 %
4.4 % P = 0.009 OR = 0.58 (0.39 0.87)
4 3
2
1 0
Placebo
Cafena
El estudio CAP
Incidencia del Retraso Cognoscitivo
40 35 30
38.3 % 33.8 %
25
20 15
P = 0.04 OR = 0.81 (0.66 0.99)
10
5 0
Placebo
Cafena
Tratamiento de la Apnea del Prematuro 2. El rol del CO2 en el tratamiento de la apnea del prematuro
Porqu CO2 ?
1. CO2 es el estmulo natural de la respiracin.
2.
La disminucin del PCO2 basal por debajo del umbral de apnea parecera ser uno de los mecanismos claves en la patognesis de la respiracin peridica y la apnea del prematuro.
Inhalacin de concentraciones bajas de CO2 regulariza la respiracin peridica.
3.
TIEMPO de APNEA
Inhalacin de concentraciones bajas de CO2 para la apnea del prematuro

segundos / min
20
15
10 5 0
*
0.5% CONTROL
*
1.0%
*
1.5% RECUPERACION
CO2
Semin Perinatol. 2001 Apr;25(2):100-6.
Tratamiento de la Apnea del Prematuro 2. El rol del CO2 en el tratamiento de la apnea del prematuro
Porqu CO2 ?
1. 2. CO2 es el estmulo natural de la respiracin. La disminucin del PCO2 basal por debajo del umbral de apnea parecera ser uno de los mecanismos claves en la patognesis de la respiracin peridica y la apnea del prematuro. Inhalacin de concentraciones bajas de CO2 regulariza la respiracin peridica. La teofilna y el CO2 disminuyeron el ndice de apnea en forma similar (~ 70%) cuando se comparon durante 3 h en nuestro laboratorio del sueo
3. 4.
CONTROL
INDICE de APNEA
TRATAMIENTO
100
apnea / hora
80
60
40
20
CO2
Theofilna
* p<0.05 comparada con control (disminucin de un ~ 70%)

J. of Pediatrics 2008 153:513-518
Inhalacin de CO2 como nuevo tratamiento de la apnea del prematuro: Estudio controlado, aleatorizado, y
doble ciego
R.E. Alvaro, M. Khalil, S. Al-Saif, A. Al-Matary, M. Qurashi, A. Chiu, J. Minski, J. Manfreda, K Kwiatkowski, D. Cates, H. Rigatto. Dept. of Pediatrics. Physiology, and Internal Medicine, University of Manitoba, MB, Canada.
Supported by the Canadian Institutes of Health Research
HIPOTESIS
La inhalacin de concentraciones bajas de CO2 ( 1%) disminuye la duracin y la frequencia de apneas mas efectivamente que la teofilina con menos efectos indeseables.
DISEO EXPERIMENTAL
Pieza Nasal 0.5 l/m con aire Control 24 horas Pieza Nasal 0.5 l/m con aire
Tratamiento 3 das
Recuperacin 24 horas
Placebo mas Pieza Nasal a 0.5 l/min con CO2 (3% en el tanque, alrededor de 1% inhalado) o Teofilna (carga + mantenimiento) mas Pieza Nasal at 0.5 l/min con aire
RESULTADO PRIMARIO
Tiempo en Apnea
CO2
segundos / hora
200 160 120 80 40 0
Teo
*
* * * *
Control
Da 1
Da 2
Da 3
Recuper.
Tratamiento
* P 0.05 comparado con control; p<0.05 comparado con CO2
Taquicardia ( 180 ppm)
CO2
# de Episodios / da
*
2.5 2 1.5 1
Teo
*
*
0.5
0
Control
Da 1
Da 2
Da 3
Recuper.
Tratamiento
CO2 Emesis (mod / severa)

# de Episodios / da
0.1
Teo
* *
0.05
Control
Da 1
Da 2
Da 3 Recuper.
Treatamiento
OTROS RESULTADOS
No se encontraron diferencias significativas en la velocidad del flujo cerebral, el ndice de incomodidad respiratoria, y el pCO2 transcutneo comparado con control y entre los dos grupos 7 de 38 recin nacidos (18%) en el grupo de CO2 y ninguno en el grupo de la teofilna fracas al tratamiento. La mayora de los nios que fracasaron con el CO2 respondieron bien al CPAP nasal.
CONCLUSIONES
Aunque los dos tratamientos fueron efectivos en disminuir el nmero y la severidad de apneas en la mayora de los nios, la teofilna fue mas efectiva que el CO2. Mientras que no se observaron efectos adversos significativos en el grupo de CO2, los nios en el grupo de teofilna mostraron mas episodios de taquicardia, emesis, e irritabilidad.
ESPECULACION
La menor efectividad del tratamiento con CO2 comparado con la teofilna se debi probablemente
a la variabilidad de la administracin de CO2 en la
prctica clnica.
RESUMEN
La relativamente baja PO2 arterial de los recin nacidos prematuros los predispone a la respiracin peridica y a la apnea a travs de:
Un aumento de la actividad de los
quimioreceptores perifricos
Una reduccin de la diferencia entre el CO2
basal y el umbral apneico de CO2
RESUMEN
Dado que la cafena disminuye la incidencia de DBP y la invalidez del desarrollo neurolgico, debera ser considerada el tratamiento de eleccin para el prevenir la apnea del prematuro La inhalacin de concentraciones bajas de CO2 podra llegar a ser un tratamiento alternativo en los nios que fracasan a la cafena o muestran efectos indeseables significativos.
Prematuros en 21% O2 y sin metylxantinas

1.5 Torr
Apneas
Prematuros con O2, con CO2 o con metylxantinas

1.5 Torr
RECONOCIMIENTOS
Dr. H. Rigatto D. Cates K. Kwiatkowski
Fellows del servicio neonatolgico

Dr. S. Al-Alaiyan Dr. J. Alvarez Dr. S. Al-Saedi Dr. N. Idiong Dr. R. Lemke Dr. V. Rehan
Dr. V. De Almeida Dr. Z. Haider
Dr. Z. Wientraub
Dr. S. Al-Saif
Muchas Gracias!
Apnea del Prematuro
PATOGENESIS
Respuesta al CO2 sensibilidad al CO2 sensibilidad al CO2 durante la hipoxia Respuesta a la hipoxia 500 500 100 % O2 Depresin respiratoria wks 37
. de las vas areas 250 . 250 V VEE 40 % O2 Reflejos pulmonares y%32 wks 21 O2
(ml/min/kg) (ml/min/kg)
Inmadurez Central
15 % O2
Estados de Sueo
Prdida del cierre larngeo 00 durante30 sueo REM el 30 40 50 40 50 PaCO (mmHg) Prdida del tono de2los msculos PaCO2 (mmHg) Rigatto et al, Pediat. 1975 intercostales durante el sueo REM Rigatto et al, Pediat. 1975
APNEA Primaria

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