• “Ninguém deve ser mais capaz de

examinar um abdómen do que um

cirurgião”
• Apesar de toda a tecnologia o exame
físico ainda é a grande “arma” de que o
cirurgião dispõe para avaliação de um
abdómen traumatizado ou não.
 Traumatismos abdominais
• Fechados
– Zonas rurais
– Tráfego
• Penetrantes
– Zonas urbanas
• Tipo de lesões variam
• Mecanismo das lesões
– Fechados
• Desaceleração rápida
• Risco órgãos maciços “não móveis”
– Fígado
– Pâncreas
– Baço
– Rins
• Duodeno
• Bexiga
 Traumatismos abdominais
• Penetrantes
– Risco do intestino delgado
• Ocupa grande parte da cavidade abdominal
• T. Fechados
– Acidentes de automível
– Sinto de segurança evitou lesões:
• TCE
• Tórax
• Órgãos sólidos
– Associados a lesões por compressão contra a coluna:
• Lesões internas em 30%
• Pâncreas
• Mesentéricas
• Intestinais
 Traumatismos abdominais
• 35% dos doentes com hemoperitoneu significativo não
têm sinais de irritação peritoneal
• Lesões retroperitoneais difíceis de diagnosticar na
avaliação inicial
• Mortes por hemorragia e sépsis
– Maioria preveníveis
• Avaliação imediata e exaustiva
• Nalguns casos sinais dramáticos de lesão da parede
abdominal sem lesão intra-peritoneal
• Se resultados dos exames equívocos
– Laparotomia/Laparoscopia diagnóstica
– “Lifesaving”
• Lesões graves detectadas precocemente
 Tipos de lesões
• Choque hemorrágico grave/ doente instável com
origem provável abdominal
– Operar de imediato
• Doente hemodinamicamente estável
– Protocolo de avaliação secundária
– Avaliação
• Exame físico
– Avaliação rectal e pélvica
• Testes laboratoriais
• Imagem
• Avaliações seriadas
– Dados escassos
 Traumatismos penetrantes
• Sépsis
– Perfuração de víscera oca
– Dados físicos imediatos
• Grande conspurcação da cavidade peritoneal
– Mais tardios e escassos
• Vísceras vazias
• Porção retroperitoneal
– Aumento consecutivo da dor abdominal
• Exploração cirúrgica
– Diagnóstico precoce
• Aumento dos leucócitos
• Febre
 Traumatismos penetrantes
• Choque grave e precoce
– Lesão de vaso major ou fígado
• Baço, pâncreas ou rins
– Raramente choque
• Lesão de vaso major para órgão
• Controlar rapidamente hemorragia
• Doente em choque que não responde a
2L de soros
– Operar imediatamente após Rx. de tórax
 Traumatismos penetrantes
• Varia tratamento
• Doente hemodinâmicamente estável
– Lesão do tórax inferior ou abdómen
– Sinais de peritonite ou Choque
• Operar
– Sem peritonite ou choque
• Tratamento menos definido
 Traumatismos penetrantes
• Directrizes
– Operar todas?
• Atrasos no tratamento de lesão de víscera oca → Sépsis
– Abordagem selectiva?
– Explorar ferida para avaliar penetração peritoneal
– Laparoscopia
– Todas as feridas por arma de fogo devem ser
exploradas
• 90% lesões major
 Traumatismos fechados
• FAST
– Modalidade ideal para avaliação imediata do
traumatizado
– Rápido e eficaz para detecção de líquido
intra-abdominal
– Repetível
– Aumenta capacidade diagnóstica do cirurgião
– Iniciada na Europa
– 1989 - USA
• 78% agora
 Traumatismos fechados
• FAST
– Detectar colecções anormais de sangue ou
fluidos
• Substitui LPD
– Abdómen; Pericárido; Pleura
– Sangue não coagulado
• Preto
• Permite transmissão das ondas de ultrasons sem
ecos
 Traumatismos fechados
• FAST
• 4 áreas
– QSDto.
• 1º - > ½ dos exames +
– Sub-xifoide
– QSEsq.
– Pelve
• Doentes instáveis com FAST + → Operar
• Outros métodos de avaliação
– Doentes estáveis
– Lavagem Peritoneal Diagnóstica – LPD
– TAC
– Laparoscopia
 Lavagem Peritoneal diagnóstica –
LPD
• Detectar sangue intra-peritoneal
• < utilização com FAST
• Ainda importante
– Alta sensibilidade e especificidade
• Determinações adicionais no líquido de lavagem
– Leucócitos
– Partículas
– Amilase
– Lesões de viscera oca
• Detectar líquido de lavagem por dreno pleural ou algália.
• Fácil e rápida
• Baixo custo e morbilidade
• Invasivo
– Afecta dados do exame físico
• Realização por cirurgião
Lavagem Peritoneal Diagnóstica –
LPD
• Não quantitativa, nem qualitativa
• Não diz origem da lesão
• Pequena quantidade de sangue pode
dar+
• Pode não detectar lesões grandes ou
pequenas do diafragma
• Pode não excluir lesão de víscera oca ou
retroperitoneal
 Lavagem Peritoneal diagnóstica –
LPD
• Indicações
– Dor abdominal ou sensibilidade
– Fracturas de costelas baixas
– Hipotensão inexplicada
– Fracturas de coluna ou pélvicas
– Paraplegia ou Tetraplegia
– Dificuldades de avaliação por lesão neurológica ou
intoxicação
• Contra-indicação
– Necessidade de laparotomia emergente
 Lavagem Peritoneal diagnóstica –
LPD
• Pode ser feita
– Laparotomias prévias
– Grávidas
• Incisão infra-umbilical
– Colocação de catéter sob visão directa
• Técnicas fechadas
– Trocars e guias
– Seguras
– Mais falhas
– 1L de soro
• Drenado por gravidade
• Recuperar pelo menos 200ml
• Parte laboratório
– Leucócitos
– Partículas
– Amilase
 Lavagem Peritoneal diagnóstica –
LPD
• Positivo
– 20 mL sangue na aspiração inicial
• 10 mL nas crianças
– > 100.000 GR/µL
– ≥ 500 GB/ µL (≥ 3H após trauma)
– ≥ 175 U Amilase/dL
– Bactérias no Gram
– Bile - inspecção ou análise de bilirubina
– Partículas de comida – análise
• Intermédio
– Aspirado rosa
– 50.000 a 100.000 GR/ µL – trauma fechado
– 100 a 500 GB/ µL
– 75 a 175 U Amilase/dL
• Negativo
– Aspirado limpo
– ≤ 100 GB/ µL
– ≤ 75 U Amilase/dL
 TAC
• Vantagens
– Não invasivo
– Qualitativo
– Sensível
– Fiável
• Espiral
– Redução de tempo para imagens de qualidade
• Desvantagens
– Caro
– Radiologista experimentado
– Deslocação da área de urgência/emergência
• Não realizar em doente instável
 TAC
• Indicação primária
– Localização e magnitude das lesões no
trauma abdominal fechado
• Permite tratamentos conservadores
– 80% dos trauma fechados do fígado e baço

• Vantagem
– Detectar lesões retroperitoneais
• Pode não detectar lesões de víscera oca
 Laparoscopia diagnóstica
• Doente estável com ferida penetrante do abdómen
• Houve ou não penetração peritoneal
– Evita laparotomias negativas e não terapêuticas
• Podem reparar-se lesões
– Diafragma e vísceras ocas
• Todas as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente
invasiva
• Segura e eficaz como rastreio nos doentes estáveis com TAF
(Traumatismo Abdominal Fechado)
– Estudos a decorrer
• Preocupações
– Lesões não observadas
– Embolia gasosa
– Instabilidade hemodinâmica pelo pneumoperitoneu
– Complicações da colocação de trocars
 Laparotomia exploradora
• 3 Indicações pós TAF
– Peritonite
• Perfuração de viscera oca
• Pâncreas
• Retroperitoneu
– Hipovolemia inexplicada
• Choque hipovolémico profundo
– Rx. Tórax normal
– Excepto se perdas extra-abdominais o explicam
• FAST rápido indicado
– Presença de outras lesões frequentemente
associadas a lesões intra-abdominais
 Laparotomia exploradora
• Doentes com trauma fechado e hipovolemia
– Despistar primeiro lesão intra-abdominal mesmo que não exista evidência de
TAF
– Ex. Escalpe e lesão do baço associada
• Hemoperitoneu pode não dar mais sinais que Hipovolemia
– Abdómen escavado e não doloroso
• Doentes com hemorragias extra-abdominais controladas
– Devem responder à ressuscitação inicial com soros
• Débito urinário adequado e estabilização dos sinais vitais
• Se reaparece hipovolemia considerar como causa hemorragia intra-abdominal
• Lesões frequentemente associadas a lesões abdominais
– Fractura de costelas
• À esquerda, baixas – 20% laceração esplénica
– Fracturas pélvicas
– Lesões da parede abdominal
– Fracturas de coluna Toraco-lumbar
 Traumatismo Abdominal
Penetrante (TAP)
• Básico para uma discussão são a divisão
do abdómen em 3 áreas
• (1) Abdómen anterior
• (2) Toraco-Abdómen
• (3) Flanco/Dorso
 Limites Anatómicos
• Abdómen anterior
– Costelas inferiores a regiões inguinais
– Lateralmente – entre 2 linhas axilares anteriores
– Grande probabilidade de necessidade de laparotomia,
especialmente se evisceração significativa
• Toraco-abdómen
– 4º espaço intercostal anteriormente
– 7º espaço intercostal posteriormente
• Necessária cirurgia em circunstâncias especiais
• Flanco/Dorso
– Espinhas ilícas à ponta da omoplata, lateralmente à linha axilar
anterior
• Área protegida por grandes músculos, sobretudo em relação a
feridas por armas brancas
 TAP
• Durante anos aprendemos
• “Nem todos com um buraco no abdómen necessitam de
cirurgia”
• Mesmo uma laparotomia negativa “branca” tem uma
morbilidade significativa
– Incidência de 15 a 30%
– Complicações – 41%
• Atelectasias
• Hipertensão
• Derrame pleural
• Pneumotórax
• Íleo paralítico
• Oclusão intestinal por aderências
 TAP
• 30% das feridas por arma branca não têm
energia e não penetram cavidade abdominal
– % maior nos obesos
• Um centro – mais de 29% das feridas por bala
tratadas sem cirurgia
– Obesos, bala lesa só tecidos moles, mas parecendo
dar sinais de peritonite
• Objectivos:
– Definir os que necessitam de laparotomia
emergente/urgente
– Seleccionar exames para os que não têm esta
indicação
TAP – Indicações para laparotomia
• Sinais óbvios de lesão visceral
– Hematemeses ou hemorragia significativa pela sonda NG
– Rectorragia
– Hematúria?
• Se estável realizar exames
– Defeito diafragmático detectado ao colocar dreno torácico
– Hipotensão que não responde ou responde transitoriamente
• 2L soros
• Distensão abdominal
– Evisceração significativa
• Mais 40% dos doentes com evisceração simples do epiplon ou
mesentério não têm outra lesão abdominal significativa.
 TAP
• Exames no doente hemodinâmicamente estável
• Exame físico seriado
– O mesmo médico
• Cada 6 horas
– Lesão do abdómen anterior
• Durante 24H
– Lesão flanco/dorso
• Durante 36H
• Não intoxicado/drogado
– Falsos negativos - </= 5%
– % de lap. Negativas – 2,5%
 TAP
• Exploração local da ferida
– Não obeso, colaborante
• Se fáscia penetrada
– Nas circunstâncias apropriadas
– Fazer Lavagem Diagnóstica Peritoneal (LDP)
• Falsos + - hemorragia do peritoneu
 TAP
• TAC
– Contraste triplo
• Oral; IV; Rectal
– Avalia bem maioria dos órgãos, incluindo
vísceras ocas
 TAP
• Laparoscopia diagnóstica
• 40 doentes avaliados
– 20 normais
• Evitou cirurgia
– 10 c/ hemoperitoneu
• Sem terapêutica
– 10 Laparotomia terapêutica
• Poderá vir a ser cada vez mais utilizada
• Custo proibitivo
• Equivale a 4 dias de internamento de um doente
com laparotomia negativa
 TAP
• FAST
– Focused Abdominal Sonogram for Trauma
– Aumento de utilização para o abdómen, tórax
e coração
– Em determinadas circunstâncias é
intuitivamente fidedigna
• Pequena ferida penetrante no hipocôndrio direito,
sem líquido na bolsa de Morrison, sugere ausência
ou pequena ferida do fígado
• Se pelo contrário existe muito líquido
– Avaliar e intervir
 TAP – Hemodinâmicamente
estável
Local da lesão/órgãos Tipo de ferida Avaliação/ intervenção

Toraco-abdominadireita Arma de fogo e branca Avaliação seriada

Fígado Tac c/ contraste
Se blush +, angiografia
c/ ou s/ embolização
Manuseamento das
lesões hepáticas por
arma de fogo igual ao
trauma hepático fechdo
Toraco-abdominal Arma de fogo e branca Cirurgia mais frequente
esquerda pelos órgãos envolvidos
Esófago, estômago, Se FAST + →
cólon transverso, laparotomia
diafragma
 TAP – Hemodinâmicamente
estável
Local da lesão/órgãos Tipo de ferida Avaliação/ intervenção

Parede abdominal Arma branca FAST + → Exames

anterior abdominais seriados*
FAST - → Exploração
local da ferida*
Vísceras ocas,
mesentério e epiplon FAST + → Laparotomia
Arma de fogo
exploradora
/Laparoscopia
diagnóstica
FAST - → Exames
abdominais seriados

Hematúria → TAC c/
FAST não fidedigno nos muito obesos → LPD cistograma
 TAP – Hemodinâmicamente
estável
Local da lesão/órgãos Tipo de ferida Avaliação/ intervenção

Dorso/Flanco Arma de fogo e branca Exames abdominais

seriados pelo menos por
36H
Coluna, Grandes vasos,
Rins e Retroperitoneu ou TAC com contraste
triplo

Se + → Laparotomia

Se - → Exames
abdominais seriados por
um período mais longo
 TAP – Mensagens
– Operar imediatamente se há uma clara indicação
para cirurgia
• Hipotensão
• Peritonite
• Evisceração significativa
– Utilizar as seguintes modalidades diagnósticas no
doente estável para determinar a extensão da lesão
dos órgãos abdominais
• Exames abdominais seriados
• Exploração local da ferida
• LDP
• TAC
• Laparoscopia diagnóstica
 TAP – Mensagens
• A escolha dos testes diagnósticos
depende de 5 Factores
– Local da lesão
– Mecanismo da lesão
– Hábito corporal do doente
– Nível de cooperação do doente
– Achados iniciais no Rx. de tórax
 BAT/TAF
• Históricamente
– TAF 2/3
– TAP 1/3
• TAF a aumentar
– Ratio 4:1
• Westchester Medical center NY
– Aumento
• Hospitais de comunidade
• Crianças
• Causa mais comum
– Acidentes com veículos motorizados
• Manuseamento não operatório
– Cada vez mais frequente
– Radiologia de intervenção mais disponível e com mais capacidade
 TAF - Algoritmo
• Instituição dos protocolos ATLS
– Advanced Trauma Life Support

Testes de despistagem/rastreio
LPD ou FAST
Bloco Operatório

Testes específicos de órgãos

TAC

Testes para Hemorragia UCI

Angiografia * Serviços

* Quando indicado
 TAF - Algoritmo
• O tempo é fundamental
– “UCI sobre rodas”
– Utilização flexível
– Ex.
• Fractura pélvica aberta c/ hipotensão
– FAST – excluir lesão abdominal
– Fixação externa da pelve
– Angiografia /Embolização
 TAF
• FAST
– Teste de despistagem excelente
• Presença ou não de líquido
• Doente não responde aos soros
– FAST + → OPERAR
• Doente estável
– FAST+
– Responde à ressuscitação sem hipotensão ou
taquicardia significativa
• Faz TAC
• Evita cirurgias para lesões de órgãos que
podem ser tratadas não operatoriamente
 FAST
• Limitações
– Fracturas pélvicas
– Fracturas de coluna
– T.tórax baixo mesmo costelas
• Preciso testes adicionais
• ↑ Falsos negativos
 Consenso Internacional
• Doente instável
– FAST + → OPERAR
– FAST - → Identifica rapidamente outra causa
• Ex. Fractura pélvica instável
• Doente estável
– FAST + → TAC
– FAST - → Repete FAST passadas 6H
• Não necessário TAC se não houver outra
indicação
 TAF – Hepático e Esplénico
• TAC permitiu não operar com segurança
doentes traumatizados
– Especialmente fígado e baço
Tratamento - Parede abdominal
– TAF
• Feridas por esmagamento
– Desvitalizam tecido subcutâneo e pele
– Se desbridamento atrasado
» Infecção necrozante por anaeróbios
– TAP
• Exploração e limpeza das feridas
• Remover material estranho
– Defeitos corrigidos por retalhos ou próteses
 Tratamento – Fígado
• 85% dos doentes com traumatismos hepáticos fechados
– Estáveis após ressuscitação
– Tratamento conservador
• Superior à cirurgia no evitar complicações
• Requisito:
– Estabilidade hemodinâmica continuada
– UCI
» Sinais vitais e hematócrito seriados
• Se necessário > 2 U Gr
– Arteriografia
» Embolização
– 1a4%
• Lesões associadas
– Intestino
– Não evidentes na TAC
» Despistar irritação peritoneal e sépsis
 Tratamento – Fígado
• Trauma fechado
– Tratamento conservador
• 90% sucesso
– Se lesões graves – TAC repetidos
• Enfarte parênquima
• Hematoma
• Biloma
– Biloma extra-hepático → drenar
– Colecções intra-hepáticas
• Resolução espontânea em meses
 Tratamento – Fígado
• Lesões graves que não respondem à
ressuscitação
– Laparotomia
• Controlo imediato da hemorragia
– Estabilização
– Reposição do volume de sangue circulante
• Compressão manual
• Packing peri-hepático
– Controlam maioria das lesões
• Manobra de Pringle
– Clamp no pedículo hepático
– Hemorragia maciça
» Não controla veias hepáticas ou veia cava intra-hepática
– Não manter > 1H
 Tratamento – Fígado
• Técnicas
– Sutura
– Clips
– Superfície
• Electrocoagulação
• Argon
• Colagéneo microfibrilar
– Cola de fibrina
• O mais eficaz agente tópico
• Superfície e profundidade
• Reacções anafiláticas fatais
– Limita utilização
 Tratamento – Fígado
• Casos de hemorragia maciça
– Packing e re-laparotomia planeada 24 a 48h
– Controlo melhor da hemorragia com desbridamento e
laqueações vasculares individuais
– Arteriografia com embolização
• Ajuda o packing
– Outras técnicas
• Laqueação selectiva da artéria hepática
• Desbridamento e ressecção
• Lobectomia
 Tratamento – Vias biliares
• Colecistectomia
• Sutura e dreno de Kehr
• Colédocojejunostomia
• Pancreatectomia
• Duodenectomia
• Derivações
 Tratamento – Baço
• TAF – órgão mais lesado
• Crianças
– Maioria não operados
• Adultos
– 50 a 80% não operados
• Monitorização contínua
– Hemorragia
– Irritação peritoneal
– Sépsis
– Arteriografia embolização
• Estáveis hemodinamicamente
• Lesões de “alto grau”
• Hemorragia continuada
– Instáveis hemodinamicamente
• Laparotomia
– Esplenectomia
– Técnicas de conservação
» Ressecção parcial
» Sutura
» Redes peri-esplénicas
 Tratamento – Pâncreas
• Pode dar poucos sinais
• Suspeitar
– Trauma andar superior do abdómen
– Amilase sérica ↑
• TAC
– Melhor método de diagnóstico
• LPD
– Pouco útil
• Outros
– Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel
– CPRE – canais biliares e pancreático
 Tratamento – Pâncreas
• Depende do grau
– Pequenas s/ canais major
• Não operar
– Lesões moderadas
• Operar
• Desbridamentoe drenagem
– Lesões graves
• Canal major
• Transecção da glândula
– Ressecção distal e drenagem
• Lesões da cabeça
– Alta mortalidade por lesão vascular associada
– Controlar hemorragia e drenar
– Maioria dos casos não tentar DPC
• Complicações tardias
– Pseudocistos
– Fistula
– Abcesso
• Reoperar
– Desbridamento/ressecção
– Drenagem interna
» Y de Roux
 Tratamento – GI
• Sempre operados
• Estômago
– Sutura
– Gastrectomias parciais
– Balas
• Ver entrada e saída
• Cuidado inserção dos epiplons
• Duodeno
– Difícil de diagnosticar
• Exame físico
• Rx. simples inicial
– 6 h após
– Gás retroperitoneal
• TAC c/ contraste hidrosolúvel
– Diagnostica frequentemente o local da perfuração
 Tratamento – GI
• Duodeno
– Técnicas
• Sutura
• Ressecção
– Anastomose
• DPC
• Duodenostomia
– Prevenção/orientação de fístula
• Patch
– Jejunal
– Epiplon
• Hematomas parede
– Resolução espontânea
– Obstrução
– NPT
– NE
• Grandes hematomas
– Obstrução > 10 a 14 dias na TAC
– Drenagem cirúrgica
 Tratamento – GI
• I. Delgado
– Sutura
– Ressecção
– Preservar o mais possível
• Cólon
– Passado
• Diversão
• Exteriorização
– Estudos recentes
• Mais complicações com colostomia que sutura primária
• Sutura primária
– Não compromisso vascular
– Mais complicações
» Choque
» Transfusões múltiplas
» > 6 horas
» Grande conspurcação e peritonite
– Recto
• Pequenas lacerações sem conspurcação
– Sutura
• Grandes lacerações
– Fracturas de bacia
– Colostomia
– Drenagem
– Sutura rectal ou não
– Irrigação do coto restante
» Excepto se contaminar espaço pélvico
 Tratamento – Genito-urinário
• Mais comuns
– Uretra masculina
– Útero
– Uretra
– Bexiga
– Ureteres
– Rins
• Estudo
– TAC
– UIV
– Cistografia
– Uretrografia
 Tratamento – Genito-urinário
• Doentes instáveis
– Não possível realizar exames pré-op.
– UIV “single-shot”
• Seguro
• Alta qualidade
• Informações importantes
– Função do rim normal
– Trauma renal fechado
» Observação
 Tratamento
• Genitais masculinos
– Perda de pele – mais usual
– Enxerto de pele
– Pele do escroto
• Reconstrução diferida
– Testículo exposto
• Subcutâneo na coxa
 Tratamento
• Útero
– Raros
– Associados a t. Genito-urinários e rectais
• Técnicas
– Sutura do fundo
– Histerectomia
– Fundo faginal aberto
• Drenagem
– Grávidas
• Geral/ morte do feto
• De termo
– Hemorragia violenta
– Cesariana e histerectomia
 Tratamento
• Uretra
• Uretra prostática membranosa
– Fracturas pélvicas
– Desaceleração
• Sinais clássicos
– Sangue no meato urinário
– Hematoma do escroto
– Próstata alta no toque rectal
– Se presentes:
• Uretrografia
– Extravasamento de contraste
• Lesões penetrantes – sutura primária
• Cateterismo supra-púbico
– Simples e eficaz na maioria dos casos
• Realinhamento imediato com cistouetroscopia
– Sem estenoses nas secções parciais
• Uretra peniana
– Lesões major
– Cistostomia supra-púbica
– Cistouretrograma miccional tardio
• Estenose mas rara/ cirurgia ou dilatação
 Tratamento
• Bexiga
– Fracturas pélvicas
– 75% extraperitoneais
– 25% intraperitoneais
– Parede anterior – sutura
– Parede posterior – cistotomia anterior
– Evitar entrar num hematoma pélvico
– Alagaliação 7 dias
 Tratamento
• Rins
• Avanços na imagem, nas técnicas e estratégias
– ↓ cirurgias
– ↑preservação de rim
– > ½ lesões renais não operadas
– Critérios
• Rx.
• Dados laboratoriais
• Clínica
 Tratamento
• Rins
• Conservador
– Traumatismo penetrante – doentes estáveis
– Lesões pequenas a moderadas
– Lesões graves
• Risco de hemorragia tardia
• Exploração renal se cirurgia por outras lesões
– Laparotomia mediana
– Controlar pedículo antes de abrir fáscia de Gerota
• Técnicas
– Sutura
– Nefrectomia parcial
– Nefrectomia total – raro
– Reconstruções vasculares
– Cobertura dos defeitos
• Retalhos pediculados e livres
 Tratamento
• Hematomas peri-renais
• Explorar
– Pulsáteis
– Expansivos
– Não contido pelos tecidos retroperitoneais
– UIV prévia
• Grande extravasamento
• Ureteres
– Podem escapar
– Sutura primária
– Ureteroureterostomia
– Re-implantação na bexiga