Cncer larngeo y pacientes laringectomizado

Introduccin:
El cncer de laringe es el segundo tumor maligno del aparato respiratorio ms frecuente en el mundo, despus del cncer de pulmn y bronquios. Mayormente en pases como: Portugal, Francia, Italia y Espaa. 80% en hombres. Tercera de las enfermedades tumorales atribuidas al tabaco. Principalmente entre los 50 y los 70 aos.

Causas:
Tabaco Alcohol

Factores ocupacionales Virosis Factores genticos

Sntomas:
Tos de larga duracin. Ronquera o cambio en el tono de voz, de ms de 2 semanas de duracin. Disfona. Dolor de garganta de larga duracin. Sensacin de nudo en la garganta. Dificultad para tragar. Atragantarse con frecuencia con los alimentos. Dolor al tragar. Disnea o dificultad al respirar, cuando presenta una obstruccin parcial. Respiracin ruidosa. Nudo o protuberancia en el cuello. Prdida de peso injustificada. Mal aliento.

Estadios del cncer larngeo:

Estadio 0: (carcinoma en situ),clulas anormales en el revestimiento de la laringe. Estadio I: solo en el lugar que comenz sin diseminarse. Estadio II: solo en laringe sin diseminarse a ganglios. Estadio III: depende de si el cncer esta diseminado desde supraglotis, glotis o subglotis.

 Estadio IV: Estadio IV A: diseminado al cartlago tiroides, a tejidos mas all de la laringe o a un ganglio linftico.

Estadio IV B:diseminado al espacio frente de la columna vertebral y alrededor de la arteria cartida, al pecho o ganglios. Estadio IV C: diseminado a otras partes del cuerpo.

Evaluacin:
Exploracin cavidad oral y bucofaringe Palpacin del cuello Laringoscopia indirecta Laringoscopia directa Biopsia( diagnostico definitivo) Si se confirma el diagnostico: Video-estroboscopa Video-laringoscopia TC RNN Radiografa contrastada.

Tratamiento quirrgicos:
laringectoma parcial: Intervenciones Supraglticas

Intervenciones del plano gltico Tipos:

Cordectoma Laringectoma frontolatera Hemiglotectoma

Glotectoma

hemilaringectoma

laringectomia frontal anterior

Intervencin supracricoidea:

CHP CHEP

Laringectoma total:
Tcnica quirrgica en la cual son extirpados la laringe cartilaginosa
entera, con todos sus msculos intrnsecos y membranas, el hueso hioides y quizs los dos o tres anillos superiores de la traquea.
Intervencin por la cual se reseca toda la laringe del paciente (reseccin subcricodea y suprahiodea, incorporando el espacio hio-tiro-epigltico y los msculos infrahiodeos).

Laringofaringectoma: es la extirpacin de toda la laringe, incluidos los pliegues vocales, y toda la faringe o parte de ella. Al igual que en una laringectoma total, las personas ya no pueden hablar utilizando los pliegues vocales despus de una laringofaringectoma,.

Traqueotoma. En las laringectomas parciales y totales, el cirujano abre un orificio llamado estoma en la parte delantera del cuello en la trquea. A menudo, se introduce un tubo para mantener el orificio abierto. El aire ingresa y sale de la trquea y los pulmones a travs de este orificio y, de esta forma, la persona puede respirar.

 Vaciamiento del cuello. Si el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos del cuello. Existen varios tipos de vaciamiento del cuello segn el estadio y la localizacin del cncer (vaciamiento parcial, modificado o selectivo del cuello). Es posible que un paciente sienta distintos grados de rigidez en el hombro y el cuello y prdida de la sensacin en el cuello despus de esta ciruga.

Ciruga con lser. La ciruga con lser utiliza un haz de luz para extirpar el tumor. Esta herramienta puede extirpar un pequeo tumor de la laringe y realizar una laringectoma parcial. La herramienta es un abordaje teraputico relativamente nuevo.

 Radioterapia es el uso de rayos X con alta potencia u otras partculas para matar las clulas cancerosas. Con uno de los mtodos de radioterapia externa ms nuevos, conocido como radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por su sigla en ingls), se aplican dosis ms efectivas de radioterapia y, a la vez, se reduce el dao a las clulas sanas, disminuyendo los efectos secundarios

quimioterapia.

Rehabilitacin en laringectomizado.

 Los pacientes laringectomizado no solo pierde la capacidad de fonar, tambin respira por un estoma por lo que no puede percibir olores, ni sumergirse en el agua , provocando un importante deterioro de la calidad de vida.

Tratamiento preoperatorio:
Se debe considerar:
Evaluar las capacidades comunicativas preoperatorias del paciente (inteligibilidad).

Entrega de apoyo emocional tanto al paciente como a la familia.

Entrega de informacin sobre el procedimiento y sus consecuencias. Informar sobre los mtodos de habla a utilizar posteriormente. Favorecer la relacin con laringectomizados rehabilitados exitosamente.

Dificultad postoperatoria:
Problemas relacionados con la traqueotoma: higiene y proteccin de estoma y cnula. Moco traqueal excesivo. Costras mucosas en el estoma. Seguridad del estoma y precauciones. Problemas de deglucin, gusto, olfato y digestivos. Problemas relacionados con la incapacidad de almacenar aire dentro de los pulmones(compromiso de la funcin esfinteriana). Problemas de adaptacin social y comunicacin.

Terapia vocal:
Objetivo: Encontrar una fuente sonora adecuada para producir sonido , que pueda ser articulado para lograr que el paciente se comunique de forma eficiente.

Tipos de reeducacin vocal:

Laringe artificial Voz erigmofnica Voz por puncin traqueoesofgica

Laringe artificial:
Se clasifican segn: Forma en que la fuente vibratoria es activada: - Neumtica - Electrnica Lugar donde se coloca la laringe artificial: - Tipo de tubo en la boca - Tipo de dentadura - Tipo cervical

Laringe artificial neumtica

Utilizan el aire pulmonar o de una pera, consiguiendo las vibraciones dirigidas a la cavidad bucofarngea a travs de un conducto introducido por nariz o boca

Prtesis elctrica:
Prtesis mas usada en la actualidad. La articulacin del habla debe ser precisa. La calidad de la transmisin depende de la elasticidad de los tejidos. Desventaja: monotona.

Prtesis de tipo en la boca:

Instrucciones para el uso:

- Similares a las del tipo cervical (manejo de posicin del tubo, manejo del interruptor coordinado con la produccin vocal)

Prtesis de aplicacin dental:

Requisitos: Coordinacin lingual suficiente para el manejo adecuado de la prtesis No puede utilizarse mientras el paciente se alimenta o duerme.

Instrucciones para el uso: -Familiarizacin con el manejo de interruptores electrnicos de apertura, cierre y pausa

Beneficios de la laringe artificial

Comunicacin oral efectiva y relativamente inteligible durante hospitalizacin. Facilita la comunicacin mientras se adquiere la erigmofona, y a quienes no logran desarrollarla.

Requiere menor tiempo para su aprendizaje.

Se usa como complemento a la erigmofona.

Mejores resultados en ambientes ruidosos.

Podra utilizarse temporalmente en otro tipo de cuadros: fatiga vocal, infecciones de vas respiratorias, disfonas psicgenas.

Entrenamiento vocal: Voz erigmofnica

Forma de rehabilitacin vocal en laringectomizados: Cmo se produce?

Objetivos: -El paciente debe fonar cuando lo estime necesario

-Debe tomar aire rpidamente y hacer una corta latencia entre esto y la fonacin
-Debe alcanzar una determinada cantidad de slabas por carga de aire y tener un ritmo adecuado. -Debe tener una buena inteligibilidad

Tcnicas para la produccin erigmofonica:

Inyeccin esofgica Mtodo de deglucin Mtodo aspiratorio

Inyeccin esofgica:
Inyeccin por presin gltica y la inyeccin consonantal. procedimiento: colocar los labios bien apretados, la lengua contra el paladar duro y el velo del paladar blando cerrando el espacio, la lengua se eleva con fuerza y se retrae hacia atrs para comprimir el aire en la cavidad farngea.

Mtodo de deglucin:
Procedimiento: deglutir el aire y cuando se percibe su introduccin en el esfago, expulsarlo emitiendo una vocal, la deglucin debe ser incompleta.

Mtodo de aspiracin:
Introduccin de aire por medio de succin forzada, se requiere un mayor control muscular que el de la deglucin por lo tanto es mas difcil.

Voz por puncin traqueoesofgica:

es una pequea puncin que se realiza a travs del estoma hasta llegar al esfago produciendo una fstula. Una vez se ha estabilizado esta nueva va se coloca en su interior una pequea prtesis denominada cnula fonatoria que dispone de una vlvula que impide el paso de la saliva y de los alimentos. Para hablar se inhala aire y se tapa el estoma y conduce el aire a travs de la cnula fonatoria hacia el esfago produciendo vibraciones en sus paredes que facilitan el sonido. Mientras tanto, las palabras se articulan con los labios, la lengua y el paladar.

Ventajas: El sonido de la voz es bastante bueno, se asemeja a la fonacin normal. Mientras que el aire sale de los pulmones se puede seguir hablando con pequeas pausas. La PTE permite un buen control sobre el flujo de aire. Normalmente no se dan fracasos de adquisicin. Inconvenientes: No todas las personas afectadas pueden practicarse una PTE. El mdico especialista debe realizar un estudio previo para valorar las posibilidades de xito. Peridicamente la cnula fonatoria se ha de sacar y limpiar. Actualmente estn comercializadas cnulas que pueden limpiarse una vez cada varias semanas. Habitualmente las prtesis no son muy estticas.

Bigliografia:

La voz - Tomo 3: Patologa vocal de origen orgnico (Le Huche, Ed. Masson, 2004) Cancer de laringe nuevas tendeccias:Granados et al, Cancerologa 2 (2007): 5566 Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 192 Abril 2009 La voz patolgica : Mara Cristina A. Jackson-Menaldi

FIN.