MV - Intoxicacao Por Medicamentos

Disque-Intoxicao
0800 722 60011

Biblioteca virtual em Toxicologia: www.tox.bvs.br www.anvisa.gov.br renaciat@anvisa.gov.br
CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE SO PAULO CCI/SP
smscci@prefeitura.sp.gov.br
INTOXICAES POR MEDICAMENTOS
DARCILA ALVES DO AMARAL
Coordenadora do CCI/SP
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Objetivos especficos
Identificar as principais intoxicaes por
medicamentos, as circunstncias de exposio e os
grupos etrios;
Conhecer a disposio, os mecanismos de ao e os
espectros de efeitos dos frmacos;
Conhecer os principais mtodos de diagnstico e
tratamento das intoxicaes por medicamentos;
Aplicar e difundir as informaes adquiridas, visando
melhorar a assistncia sade da populao e a
preveno das intoxicaes.
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Contedo
Importncia das intoxicaes por medicamentos
Diagnstico e tratamento das intoxicaes por
medicamentos em adultos e crianas
Preveno de seqelas e novas ocorrncias
Discusso de casos clnicos
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Intoxicao por medicamentos
Importncia do tema
30,4% dos casos registrados de exposio
humana a substncias txicas (SINITOX, 2000)
42,5% das exposies humanas registradas
pelo CCI/SP em 2001 (n = 4050) e 2002 (n = 4331)
Experincia do CCI/SP
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
< 1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60
Sistema nervoso central Analgsicos/antipirticos/antiinflamatrios
Sistema respiratrio Sistema cardiovascular
Hormonais Nutrientes
Antimicrobianos Outros
Intoxicaes por medicamentos CCI/SP, 2001
Distribuio por grupo etrio e ao teraputica
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
acidente individual
ocupacional
uso teraputico
prescrio mdica
erro de administrao
automedicao
abstinncia
abuso
tentativa de suicdio
tentativa de aborto
violncia/homicdio
outra
ignorada
Sistema nervoso central Analgsicos/antipirticos/antiinflamatrios
Sistema respiratrio Sistema cardiovascular
Hormonais Nutrientes
Antimicrobianos Outros
Distribuio por circunstncia e ao teraputica
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
0
100
200
300
400
500
600
700
800 benzodiazepnicos
desconhecido
fenobarbital
antidepressivos cclicos
hormnio gonadotrfico
fenotiaznicos
carbamazepina
vitaminas
antibacterianos
paracetamol
anti-histamnico
diclofenaco
anti-hipertensivos
dipirona
salicilatos
haloperidol
anti-spticos
antiemticos
antidepressivos ISRS
antiespasmdicos
nafazolina
estimulantes centrais
salbutamol
outros antiepilticos
diurticos
Distribuio por grupo farmacolgico ou nome genrico
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
31,6%
10,8%
10,5%
10,2%
9,4%
5,6%
4,7%
4,3%
3,7%
2,5%
1,5%
1,4%
1,3%
1,0%
0,9%
0,3%
0,2%
9,0%
benzodiazepnicos
fenobarbital
fenotiaznicos
carbamazepina
haloperidol
antidepressivos ISRS
cafena
outros antiepilticos
antiparkinsonianos
outros antidepressivos
sedativos vegetais / n.e.
outros antipsicticos
anestsicos locais
outros ansiolticos / hipnticos
anestsicos gerais
psicoestimulantes
Intoxicaes por psicofrmacos CCI/SP, 2001
Distribuio por grupo farmacolgico ou princpio ativo
83% desta apresentao aborda os psicofrmacos
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BENZODIAZEPNICOS
INDICAO TERAPUTICA:
Sedativos, hipnticos, anticonvulsivantes, ansiolticos, relaxantes
musculares, coadjuvante anestsico, etc

MECANISMO DE AO:
Stio de ao principal: sistema nervoso central
Potencializam a inibio neural mediada pelo cido -aminobutrico
(GABA), aumentando a freqncia de abertura dos canais de cloro
Uso continuado: tolerncia e dependncia

TOXICIDADE:
Relativa segurana no uso oral
ndice teraputico elevado
Crianas e idosos mais sensveis
bitos: raros - associao com outros depressores do sistema
nervoso central
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BENZODIAZEPNICOS: TOXICOCINTICA
ABSORO
Bem absorvidos no tubo gastrintestinal
Concentrao mxima plasma: de 30 min a 2 h

DISTRIBUIO
A maioria se liga fortemente a protenas plasmticas
(Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura
Volume de distribuio aproximadamente 1,5 L/kg

BIOTRANSFORMAO
Heptica, P450 (oxidao) - subprodutos ativos e
inativos.
Conjugao glicurnica - subprodutos inativos.

EXCREO
Principalmente pela via urinria, como subprodutos
conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BENZODIAZEPNICOS: INTERAES
DEPRESSORES DO sistema nervoso central : lcool, barbitricos,
opiides, antidepressivos, fenotiazinas, anestsicos etc -
potenciam efeitos no sistema nervoso central aumentando o risco
de depresso respiratria e a hipotenso.

INIBIDORES ENZIMTICOS (P450): cimetidina, eritromicina,
bloqueadores de canais de clcio, contraceptivos orais, dissulfiram
e ciprofloxacino, reduzem a eliminao dos benzodiazepnicos.

INDUTORES ENZIMTICOS (P450): lcool, fenobarbital,
carbamazepina, fenitona aumentam a eliminao dos
benzodiazepnicos, reduzindo seus efeitos.
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BENZODIAZEPNICOS: EFEITOS CLNICOS
Sonolncia, letargia, sedao, ataxia, confuso mental,
dificuldade de fala, hipotonia, hiporreflexia e amnsia.

Ritmo e freqncia cardaca; dimetro e reflexo pupilar
permanecem normais na ausncia de hipxia.

Raramente h coma profundo e depresso grave de
funes vitais: hipotenso, hipotermia e depresso respiratria.

Excitabilidade paradoxal: alguns pacientes podem
apresentar reaes caracterizadas por agitao,
ansiedade, nervosismo, hostilidade, agresso.
INTOXICAO AGUDA
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BENZODIAZEPNICOS: TRATAMENTO
Assistncia respiratria e manuteno dos sinais vitais
Descontaminao em casos de ingesto:
no induzir vmitos (efeitos iniciam em 30 minutos);
paciente consciente administrar carvo ativado e catrticos;
paciente inconsciente: lavagem gstrica com prvia intubao
nasotraqueal.
Tratamento de suporte:
hipotenso: fluidos endovenosos, vasopressores se necessrio;
manter equilbrio hidroeletroltico;
hiperexcitabilidade paradoxal: no usar barbitricos exacerba
o quadro ou prolonga a depresso;
abstinncia: doses decrescentes de diazepnico de curta
durao.
Antdoto: FLUMAZENIL - reverte sedao dos benzodiazepnicos
com melhora dos efeitos respiratrios. NO substitui a assistncia
respiratria.
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
MECANISMOS DE AO
Inibio competitiva com o complexo benzodiazepnico-GABA
nos receptores do sistema nervoso central
Reverte alguns componentes da hipoventilao induzida por
benzodiazepnicos (funo respiratria parcialmente melhorada)
No altera a farmacocintica dos benzodiazepnicos
No antagonista dos frmacos que atuam em outros
receptores do sistema nervoso central . Ex.: opiceos,
barbitricos e lcool.
INDICAES
Intoxicaes graves em que se desconhece o agente (teste)
Intoxicaes graves por benzodiazepnicos
Intoxicaes por benzodiazepnicos associados a outros agentes
depressores
Intoxicaes graves por benzodiazepnicos em crianas, idosos
e debilitados (tratamento de suporte mais difcil).
FLUMAZENIL - LANEXAT

Disque-Intoxicao
0800 722 60011
APRESENTAO: ampolas de 5 mL com 0,5 mg (0,1 mg/mL)

TESTE DIAGNSTICO (exceto em caso de suspeita de uso de
antidepressivo cclico)
Infundir por via EV lentamente (15 segundos)
Crianas: 0,01 mg/kg at obter resposta (mximo 1 mg)
Adultos: 0,1 mg/min at 1 mg (mximo de 5 mg em 10 min)

TRATAMENTO
Adultos: 0,1 a 1 mg/h em SG 5% ou SF Infuso EV contnua
Dose mxima utilizada em adultos: 100 mg/dia.
FLUMAZENIL - LANEXAT

O uso do flumazenil contra-indicado (antidepressivos cclicos)
em intoxicaes por vrios frmacos que causam convulses e
arritmias cardacas.
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BARBITRICOS
Frmaco T (h)
Durao
do efeito (h)
Dose hipntica
adultos (mg)
Nvel txico
mnimo (mg/L)
metohexital 1 - 2 < 0,5 50 - 120 > 5
tiopental 6 - 46 < 0,5 50 - 75 > 5
pentobarbital 15 - 48 > 3 - 4 100 - 200 > 10
secobarbital 15 - 40 > 3 - 4 100 - 200 > 10
amobarbital 8 - 42 > 4 - 6 65 - 200 > 10
aprobarbital 14 - 34 > 4 - 6 40 - 160 > 10
butabarbital 34 - 42 > 4 - 6 50 - 100 > 10
mefobarbital 11 - 67 > 6 - 12 50 - 100 > 30
fenobarbital 80 - 120 > 6 - 12 100 - 320 > 30
Ao ultra-curta
Ao curta
Ao intermediria
Ao longa
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
FENOBARBITAL
DOSE HIPNTICA:
Adultos: 100 200 mg (mx. 400-600 mg/dia)
Crianas: 5 a 8 mg/kg

DOSE LETAL ESTIMADA:
Fenobarbital: 5 a 10 g

DOSE TXICA:
Adultos: 18 36 mg/kg
Crianas: 10 mg/kg
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BARBITRICOS: DISPOSIO CINTICA
Principalmente no intestino delgado
ABSORO
Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipdico
Ligao protica varivel: 5 a 88% (PhB 40-60%)
Nveis na circulao fetal ~ plasma materno
DISTRIBUIO
Heptica sistema enzimtico microssomal

metablitos inativos
(25% do fenobarbital so eliminados in natura)
BIOTRANSFORMAO
Principalmente renal
EXCREO
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BARBITRICOS TOXICODINMICA
Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ao
GABA-mimtica.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Depresso seletiva ganglionar, diminuem a excitao nicotnica produzida
pelos steres da colina, levando hipotenso.
SISTEMA NERVOSO PERIFRICO
Deprimem o impulso respiratrio e os mecanismos responsveis pelo ritmo
da respirao, mas afetam pouco os reflexos protetores.
SISTEMA RESPIRATRIO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA DIGESTIVO
Diminuem o tnus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu
esvaziamento.
Doses hipnticas afetam pouco a funo cardaca e a presso arterial.
Doses altas: diminuem a contrao do miocrdio e deprimem a musculatura
dos vasos.
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
FENOBARBITAL
pK
a
= 7,3
T
1/2
= 80 120 h
Vd = 1 L/ kg
LP = 40 60%
Parmetros farmacocinticos
Equao de Henderson-Hasselbalch
pH = pKa + log { [no ionizada] / [ionizada] }
pH = pKa + log 1
pH = pKa
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BARBITRICOS
Sonolncia ataxia
confuso mental linguagem incompreensvel
alteraes visuais subjetivas
MANIFESTAES CLNICAS
INTOXICAO LEVE
Sono profundo ou torpor
pouca manifestao espontnea
INTOXICAO MODERADA
Pupilas: normais, miticas ou midriticas
freqentemente se alteram: miose midrase
reflexo luz preservado ou pupilas fixas
INTOXICAO GRAVE
COMA
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
No responde a estmulos verbais
Responde a estmulos dolorosos
Reflexos superficiais e profundos presentes
Respirao adequada (freqncia e amplitude)
Presso arterial normal e estvel
GRAU I
No responde a estmulos dolorosos
Reflexos superficiais diminudos ou ausentes
Reflexos profundos presentes
Respirao normal ou lenta com amplitude normal
Presso arterial normal e estvel
GRAU II
ESCALA DE COMA DE REED
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ESCALA DE COMA DE REED
Reflexos superficiais e profundos ausentes
Respirao lenta e amplitude normal
Presso arterial normal ou diminuda, mas estvel
GRAU III
Reflexos superficiais e profundos ausentes
Depresso respiratria - assistncia ventilatria
Instabilidade hemodinmica - suporte
Hipotermia
GRAU IV
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BARBITRICOS LABORATRIO
Quadros graves idosos crianas
Diagnstico diferencial com outros depressores do sistema nervoso central
QUALITATIVAS
ANLISES TOXICOLGICAS
Nvel srico de fenobarbital guia aproximado da gravidade
10 - 20g / mL: nvel teraputico como anticonvulsivante
> 30 g / mL: nvel txico nistagmo, ataxia e sonolncia (NT)
60 - 80 g / mL: intoxicao moderada (T) ou grave (NT)
> 80 g / mL: intoxicao grave inclusive nos tolerantes
QUANTITATIVAS
ALCOOLEMIA quadros graves, farmacodependentes, tentativas
de suicdio e crianas maltratadas
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BARBITRICOS LABORATRIO
Hemograma, eletrlitos, glicemia, urina tipo I,
provas de funes heptica e renal
ANLISES BIOQUMICAS
Raio X de trax pneumonia aspirativa
Raio X e CT de crnio Traumatismo cranio-enceflico
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BARBITRICOS: TRATAMENTO GERAL
Suporte para condies vitais e respiratrias:
aspirao de secrees de vias areas
intubao endotraqueal
ventilao mecnica se necessrio
correo de desequilbrios hidreletroltico / acido - bsico
COMA
Infuso de fluidos cristalides e
aminas vasoativas se necessrio
HIPOTENSO - CHOQUE
Medidas fsicas
verificar possibilidade de infeco
HIPOTERMIA - HIPERTERMIA
Lavagem gstrica
carvo ativado
catrticos
DESCONTAMINAO GI
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
BARBITRICOS: TRATAMENTO ESPECFICO
ALCALINIZAO DE URINA (bicarbonato de sdio)
Indicada para frmacos com baixa ligao protica (at 50%),
baixo pKa e reabsoro tubular lenta
(fenobarbital: pKa = 7,3 LP = 50% Vd = 1 L/kg)
se pH-U ~ pKa: excreo fenobarbital em 5 a 10 vezes
DOSE INICIAL
1 - 1,5 mEq/kg diludos em 1 L de SG 5% + KCl - Infundir 2 a 3 mL/kg/h
Controlar gotejamento para manter dbito urinrio > 2 mL/kg/h e
pH urinrio entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h).
DOSE DE MANUTENO
Diurese forada? Dilise peritoneal Hemodilise
Hemoperfuso com carvo ativado
OUTROS MTODOS
1 - 2 mEq/kg de peso IV em 2h ou at pH do sangue = 7,45
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Utilizados no tratamento da depresso e de
outros transtornos psquicos.

ndice teraputico baixo: nvel teraputico
prximo ao nvel txico.

Principais agentes: amitriptilina e imipramina
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Ao em sistema nervoso central e SNP:
bloqueia os stios receptores de dopamina
inibe a recaptura de norepinefrina e serotonina

Altas concentraes: bloqueio dos canais de sdio,
interferindo na conduo nervosa

Causas freqentes de bito: complicaes cardacas
diminuio na conduo eltrica cardaca
bloqueio dos receptores muscarnicos
bloqueio dos receptores
1
-adrenrgicos
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS - DIAGNSTICO
Sndrome complexa: evidente carter anticolinrgico

Fase I (12-24 h):
excitao, delrios, alucinaes, hipertermia,
mioclonias, convulses tnico-clnicas, distonias

Fase II (24-72 h):
coma, depresso respiratria, hipxia,
hiporreflexia, hipotermia e hipotenso

Fase III (>72 h):
retorno ao quadro de agitao, delrios e marcada
sndrome anticolinrgica
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Manifestaes cardacas

Depresso miocrdica e arritmias cardacas que
surgem, em geral, nas primeiras horas e podem
retornar na terceira fase, especialmente em casos
graves:

- taquicardia supraventricular
- distrbios atriais e ventriculares
- retardo na conduo
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Exames complementares

hemograma
glicemia e eletrlitos
uria e creatinina
CPK, frao MB e DHL
provas de funo heptica
gasometria arterial
ECG (monitorizao)
radiografia de trax
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Descontaminao gastrintestinal:
Lavagem gstrica
Carvo ativado: dose nica; doses repetidas sem eficcia
comprovada

Alteraes do sistema nervoso central
Agitao, delrios e alucinaes:
no h indicao formal de anticolinestersicos (fisostigmina);
contra-indicado o uso de neurolpticos, pela piora dos sinais
anticolinrgicos;
prefere-se a sedao com diazepam;
Hipertermia: controle com medidas fsicas;
Convulses: diazepam ou barbitricos;
Coma: medidas habituais de suporte.
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Alteraes cardiovasculares:
Taquicardia sinusal: em geral no necessrio
Taquicardia supraventricular: alcalinizao,
betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio
Distrbios de conduo: alcalinizao,marca-passo
Arritmia ventricular: alcalinizao, lidocana,
isoproterenol (torsade de pointes)
Hipotenso: Trendelemburg, fluidos e aminas vasoativas
Suporte respiratrio e nutricional
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ANTIDEPRESSIVOS IRSS
Fluoxetina (Prozac
): DT > 600 mg e DL > 2 g

Paroxetina (Aropax
): DT > 850 mg; sem descrio de bitos

Sertralina (Zoloft
): DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de

bitos
Citalopram (Cipramil
): DT e DL no estabelecidas, DL > 2 g (?)

Fluvoxamina (Luvox
): DT > 1g; sem descrio de bitos

Venlafaxina (Efexor
): DT > 1 g; sem descrio de bitos

PRINCIPAIS FRMACOS - DOSES TXICAS/LETAIS
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Sonolncia, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso, tremores;
depresso do nvel de conscincia, crises epilpticas, sinais
anticolinrgicos, hipertermia, alteraes ECG

SINDROME SEROTONINRGICA:
Leve: tremores, confuso, incoordenao, movimentos coricos,
midrase
Moderada: inquietude, agitao, hiperreflexia, ataxia, rubor, diaforese
Grave: delrio, trismo, rigidez, hipertermia, mioclonias, diarria

Do ponto de vista clnico: coma, crises epilpticas e hipertermia (maior
gravidade)

Sinais e sintomas - guias: tremores, mioclonia, rigidez, confuso
mental, ataxia e crises epilpticas
ANTIDEPRESSIVOS ISRS - CLNICA
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Aspirao de vias areas e oxigenao
Descontaminao gastrintestinal: lavagem gstrica e carvo ativado
Suporte das funes vitais
Controle da hipertermia com medidas fsicas
Controle de agitao e convulses com benzodiazepnicos
Rigidez muscular: diazepam
ANTIDEPRESSIVOS ISRS: TRATAMENTO
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ANTIPSICTICOS
Empregados no tratamento sintomtico das psicoses
(esquizofrenia e distrbios bipolares)

relacionados estruturalmente: fenotiazinas (clorpromazina,
flufenazina, tioradizina), butiferonas (haloperidol, triperidol) e
tioxantenos (tiotixeno)

estruturalmente diferentes: sais de ltio, derivados do indol,
dibenzodiazepinas (clozapina, loxapina)

OBS: frmacos de ndice teraputico alto (exceto ltio), superdosagem
no oferece riscos graves, exceto se associados a outros agentes
txicos
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
MECANISMOS DE AO - EFEITOS
ANTIPSICTICOS: Neurolpticos
Efeitos anticolinrgicos: taquicardia, mucosas
secas, midrase, rubor, etc.

Bloqueio alfa-adrenrgico: hipotenso e miose
Bloqueio dos receptores dopaminrgicos:
reaes extrapiramidais

Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Dose teraputica = 200 - 2.000 mg
reaes extrapiramidais, sintomas
anticolinrgicos, hipotenso ortosttica e sndrome
neurolptica maligna.
Dose txica: 2-10 g
DOSES TERAPUTICAS E TXICAS (VARIVEIS)
ANTIPSICTICOS: Neurolpticos
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ANTIPSICTICOS: CLNICA
Doses teraputicas: reaes distnicas, torcicolo,
espasmos musculares, crises oculgiras, rigidez e sinal da
roda dentada
Intoxicaes leves: alm das distonias, sedao, miose,
hipotenso ortosttica, taquicardia, pele e boca secas e
reteno urinria
Casos graves: convulses, coma, depresso respiratria e
distrbios da termorregulao

ECG: QT, QRS e PR; ST e alterao de onda T/U
Sndrome neurolptica maligna: alterao da conscincia,
rigidez, hipertermia, rabdomilise e acidose ltica (bitos
em 20-30% dos casos)
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Reaes distnicas agudas
Diazepam 10 mg; repetir, se necessrio
Biperideno (Akineton): 5 mg EV / IM; repetir, se necessrio, a
cada 6h

Sndrome Neurolptica Maligna
Tratamento de suporte
Diminuio da temperatura com medidas fsicas
Dantrolene sdico: 2-3 mg kg/dia, 6/6h at 10 mg/kg/dia
Manuteno oral: pelo menos 1 mg/kg 4/4h por 48 h
Bromocriptina: 2,5-10 mg VO, aumentar para 20 mg/dia se no
houver melhora em 24 h
ANTIPSICTICOS: TRATAMENTO
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
CARBAMAZEPINA
Anti-epilptico oral de estrutura semelhante aos
antidepressivos tricclicos
Freqentemente envolvida em tentativas de suicdio
Intoxicao geralmente leve ou moderada, raros
casos de bito, exceto se associada a outros
agentes depressores do sistema nervoso central
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Sinais e sintomas predominantemente neurolgicos:
sonolncia, confuso mental, ataxia, movimentos
coreiformes, nistagmo, convulses e coma (altas
doses)

Oscilao de nvel de conscincia e sinais
anticolinrgicos: taquicardia, prolongamento do
intervalo QT, retardo na conduo e bloqueio
atrioventricular
CARBAMAZEPINA: DIAGNSTICO
MANIFESTAES CLNICAS
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Anlises bioqumicas: testes de funo heptica e
renal, glicemia, eletrlitos, gasometria arterial, CK / CK-
MB

Eletrocardiograma: arritmias

Anlises toxicolgicas: em geral no so necessrias,
exceto em suspeita de ingesto de outros frmacos
associados.
EXAMES COMPLEMENTARES
CARBAMAZEPINA: DIAGNSTICO
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Medidas gerais e de suporte: semelhantes s
descritas para o tratamento da intoxicao por

Remoo extracorprea: hemoperfuso com CA
pode ser benfica em casos graves, que no
respondem bem s medidas de suporte
CARBAMAZEPINA: TRATAMENTO
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
PARACETAMOL - HISTRICO
1893 VON MERING:
Primeira descrio como analgsico e antipirtico
1940 BRODIE E AXELROD:
Confirmao das propriedades farmacolgicas
FENACETINA PC ACETANILIDA
1950 Universalmente empregado como analgsico / antipirtico
1966 Primeira descrio de intoxicao aguda
NECROSE HEPTICA SEVERA
BITO
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
PARACETAMOL
N acetil p aminofenol; paracetamol ou acetaminofeno
CARACTERSTICAS E USOS
P - aminofenol Paracetamol
Acetilao

cido actico
anidrido actico
USOS:
Analgsico, antipirtico, antiinflamatrio
DOSE TERAPUTICA:
Adultos: 0,5 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Mximo: 4 g/dia
Crianas: 10 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 h
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
PARACETAMOL: TOXICIDADE
USO TERAPUTICO:
Efeitos nocivos raros

DOSES EXCESSIVAS
Hepatotxico e nefrotxico

DOSES TXICAS:
Adultos: 6 7,5 g
Dano heptico aps consumo dirio de 5g
Crianas: > 150 mg/kg de peso (> 200 mg/kg em crianas at 6
anos)
bitos: 15 g
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
PARACETAMOL - TOXICOCINTICA
ABSORO
Gastrintestinal rpida e quase completa
Biodisponibilidade oral: 88%

DISTRIBUIO
Distribui-se por todos lquidos corporais - VD = 1 L / kg
LP insignificante em doses de at 60 ng/mL
Em intoxicaes agudas: LP = 20 50%

MEIA VIDA
T : 1 a 4 h em dose teraputica
2,9 h na intoxicao sem dano heptico
7,6 h na intoxicao com dano heptico
Tempo at o efeito mximo: 1 a 3 h
Tempo de concentrao mxima: 0,5 a 2 h
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
PARACETAMOL - TOXICOCINTICA
BIOTRANSFORMAO
EXCREO
Fgado Rins
cido. glicurnico (60%)
Sulfato (30%)
Cistena (3%)
Bioativao CIT. P 450 (4%)
90 100%
conjugados
em 24 h
NAPQI GSH
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
PARACETAMOL: TOXICODINMICA
EFEITO TERAPUTICO:
Inibe a sntese de prostaglandinas no
sistema nervoso central e na periferia
atravs da inibio da ciclo-oxigenase

Intensifica a ao do ADH pela inibio da
sntese renal de prostaglandinas
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
O subproduto obtido atravs do sistema P450 oxidase
hepatotxico (N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI)

NAPQI reage com os grupamentos SH da glutationa (GSH),
produzindo o cido mercaptrico-cistena

Em superdosagem, a produo do NAPQI excede a
capacidade de conjugao com GSH (70%) e o NAPQI reage
diretamente com as macromolculas hepticas, as protenas
tilicas (PSH) (ligao covalente)

Oxidao de PSH e tiis no proticos peroxidao lipdica
e distrbio da homeostase do on clcio intracelular (morte
celular)

O dano renal talvez ocorra pelo mesmo mecanismo
PARACETAMOL: TOXICODINMICA
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
FASE 1 (30 min a 24 h)
Sintomatologia inespecfica
Anorexia, nusea, vmitos, palidez e diaforese
Mal estar geral

FASE 2 (24 a 72 h)
Sintomatologia mais evidente e alteraes laboratoriais
Dor no hipocndrio direito
Elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas
Prolongamento do tempo de protrombina (TP)
Trombocitopenia
Funo renal comea a alterar
Manifestaes cardacas morte sbita (?)
PARACETAMOL: CLNICA
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
FASE 3 (72 a 96 h)
CARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESO HEPTICA
Alterao da coagulao sangunea
Ictercia, nusea e vmitos
Insuficincia renal
Alteraes cardacas: segmento ST e onda T
Encefalopatia heptica
Anria
Coma
BITO

FASE 4 (4 dias a 2 semanas)
DANO REVERSVEL RECUPERAO COMPLETA
PARACETAMOL: CLNICA
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Nvel de PC na 4 hora ps-ingesto
PARACETAMOL - DIAGNSTICO LABORATORIAL
Nomograma de Rumack Matthew
Outras anlises necessrias:
avaliao heptica, renal e hematolgica
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
concentraes teraputicas de 10 20 g/mL em 4 h
dano heptico mnimo ou ausente: 120 g/mL em 4 h ou
30 g/mL em 12 h
concentraes txicas/letais: 300 g/mL em 4 h ou
45 g/mL em 15 h

Se a relao nvel de paracetamol / tempo indicar
hepatotoxicidade:
MANTER O PACIENTE INTERNADO
PARACETAMOL
NVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
AST (TGO) repetir a cada 24 h por 3 dias
Tempo de protrombina, se AST alterada repetir a cada 24 h ou
mais
uria e creatinina se AST for superior a 1000 UI/L ou se o
tempo de protrombina estiver aumentado
hemograma completo com plaquetas, gasometria, eletrlitos e
glicemia, se houver evidncia de insuficincia heptica
outros testes de avaliao heptica - FA, GGT, bilirrubinas e
DHL - no so necessrios se houver certeza da intoxicao por
PC
amilase, ECG e outros exames estudar caso a caso
PARACETAMOL
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
DIMINUIR A EXPOSIO AO PC: DGI
esvaziamento gstrico
lavagem gstrica
carvo ativado

PROTEGER O HEPATOCITO DA LESO PELO NAPQI:
administrao de N-acetilcistena

REMOO EXTRACORPREA DO PC
hemodilise / hemoperfuso (sem aplicao
clnica)

MEDIDAS GERAIS DE CONTROLE E SUPORTE
PARACETAMOL - TRATAMENTO
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
N-ACETILCISTENA - FLUIMUCIL

MECANISMO DE AO
Precursor de GSH: aumenta a sntese de GSH
heptica
Doador de grupo sulfidrila: substituto de GSH
Aumenta a conjugao do paracetamol com sulfato
Melhora a funo de mltiplos rgos na
insuficincia heptica
PARACETAMOL: ANTDOTO
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
PARACETAMOL: ANTDOTO
ADMINISTRAO
Nveis de paracetamol acima da linha de toxicidade
Nveis plasmticos no disponveis
Maior benefcio se iniciado at 8 h da exposio
Casos graves: administrar o antdoto mesmo depois de 24 h de
evoluo
Pode ser suspenso, se as dosagens seriadas de paracetamol
mostrarem nveis abaixo da linha de toxicidade
APRESENTAO
Fluimucil
10% (ampolas de 3 mL com 300 mg de produto)

Fluimucil
oral, em p (envelopes de 100 ou 200 mg)

Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ADMINISTRAO IV EM 20h (Reino Unido e Canad)
Dose inicial de 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5%,
para correr em 15 min
Aps: 50 mg/kg em 500 mL de SG 5%, em 4 h
Aps: 100 mg/kg em 1000 ml de SG 5%, em 16 h (6,25 mg/kg/h)
Total administrado: 300 mg por kg ao longo de 20 h

ADMINISTRAO IV EM 48h (EUA)
Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em SG 5%, em 1 h
A cada 4h: doses consecutivas de 70 mg/kg em SG 5%
Total administrado: 980 mg por kg em 48h
PARACETAMOL
N-acetilcistena
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ADMINISTRAO ORAL DE NAC (EUA)
Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em soro glicosado a 5%
Manuteno de 70 mg/kg a 5%, de 4/4 h, em 17 doses
consecutivas
Diluir em gua, suco de frutas ou bebidas gaseificadas, para
tornar mais palatvel
Repetir a dose se ocorrerem vmitos dentro de 1h aps a
administrao
Utilizar sonda nasogstrica e antiemticos se ocorrerem
vmitos persistentes
PARACETAMOL
N-acetilcistena
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ADMINISTRAO IV OU VO?
Consideraes sobre risco-benefcio

ADMINISTRAO ORAL
Vmitos (50% dos casos) e diarria
Reaes anafilactides, raras e mais leves

ADMINISTRAO IV
Infuso rpida (15 min, no protocolo de 20 h): reaes
anafilactides: erupo, broncoespasmo, hipotenso, bito
A mesma dose, ou doses similares, administradas mais
lentamente demonstram ser seguras
PARACETAMOL
N-acetilcistena
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SALICILATOS
USOS
Propriedades analgsicas, antitrmicas, antinflamatrias
Inibe a agregao plaquetria

MECANISMOS DE AO
Inativao irreversvel da enzima cicloxigenase atravs da
acetilao de um radical de serina, excluindo assim o
araquidonato (nico AINE que provoca modificao covalente da
enzima)
Inibio de prostaglandinas e tromboxanos
Pg estimulam fibras nociceptoras e diminuem o limiar para dor,
alm de atuar junto a outras substncias relacionadas a dor
Inibe a formao de TxA2 em plaquetas, o efeito persiste
durante sua vida til
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SALICILATOS: TOXICOCINTICA
ABSORO
Difuso passiva no estmago e intestino delgado alto
Overdoses: retardo da absoro em at 24 h devido
formao de concrees gstricas
Fatores limitantes: pH, alimentos e repleo gstrica

PICO PLASMTICO: 0,5 a 2 h (dose nica)

MEIA-VIDA
AAS: 15 - 20 min (depois encontrado como salicilato)
doses antitrmicas: 2 a 4 h
doses antiinflamatrias: at 12 h
doses superiores: 12 a 15 h
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SALICILATOS: TOXICOCINTICA
DISTRIBUIO
Todos os tecidos e lquidos
Associao com lipoprotenas: 50 a 90%
Concentrao at 100 g/mL LP 90%
Concentrao acima 400 g/mL LP 50%
Hipoalbuminemia | do frmaco livre e possvel intoxicao
VD: 0,15 a 0,2 L/kg

BIOTRANSFORMAO
Hidrolisados a cido saliclico por esterases plasmticas e de
outros tecidos por enzimas do retculo endoplasmtico heptico e
mitocndrias
Posteriormente, o cido saliclico sofre conjugao:
Com glicina cido salicilrico (75%)
Com cido glicurnico salicilfenlico (10%) e acilglicurnico (5%)
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SALICILATOS - TOXICOCINTICA
EXCREO
Dependente do pH e dose absorvida
urina alcalina (pH 8,0 80% de salicilato livre
urina cida (pH 4,0 10% de salicilato livre
dose maior excreo de frmaco livre
Dependente de associao com frmacos que se ligam
albumina frao livre

Disque-Intoxicao
0800 722 60011
ESTMULO DIRETO DO CENTRO RESPIRATRIO
Hiperventilao (hiperpnia e taquipnia) alcalose respiratria
Como mecanismo compensatrio, excreo renal de bicarbonato
Altas doses depresso medular acidose respiratria

INIBIO DA FOSFORILAO OXIDATIVA
Inibem as desidrogenases do ciclo de KREBS e aminotransferases
metabolismo e demanda perifrica de glicose; produo,
acmulo e excreo de cidos graxos anion gap
anion gap = (Na + K) (Cl + NaHCO
3
)
glicolise tecidual e demanda perifrica de glicose mobilizao
de depsitos de glicognio e gordura heptica gliconeognese e
metabolismo lipdico
SALICILATOS - TOXICODINMICA
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
AUMENTO DO METABOLISMO LIPDICO
Produo de corpos cetnicos, cido beta-hidroxibutrico,
cido acetoactico e acetona
Produo de cido lctico e pirvico
Estmulo da excreo renal de bicarbonato
Acidose metablica

ALTERAO DA COAGULAO SANGUNEA
| tempo de protrombina e de sangramento
+ a adesividade e o nmero de plaquetas
| a fragilidade capilar
Hipofibrinogenemia

ALTERAO DA INTEGRIDADE CAPILAR
Edema cerebral e pulmonar
SALICILATOS - TOXICODINMICA
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Dose Ingerida (mg/Kg) Severidade estimada
> 150 No so esperadas reaes txicas
150 - 200 Intoxicao leve
200 - 300 Intoxicao moderada
300 - 500 Intoxicao grave
> 500 mg ou 20 a 30 g em
adultos
Dose txica letal
SALICILATOS DOSE / CLNICA
>
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SALICILATOS - INTOXICAO AGUDA
LEVE
45-65 mg/dL
Nusea, vmitos, epigastralgia, zumbido e rubor
DESIDRATAO

MODERADA
65-90 mg/dL
Hipertermia, hiperventilao, sudorese, cefalia, ansiedade,
surdez, vertigem, irritabilidade e tremores
ACIDOSE METABLICA PRECOCE : crianas < de 4 anos
ALCALOSE RESPIRATRIA : adultos e crianas maiores
ACIDOSE METABLICA COMPENSADA : adultos
Alteraes bioqumicas leves ou moderadas: Na
+
, K
+
, glicemia
SEVERA
90-120 mg/dL
Alteraes bioqumicas graves: hipo ou hiperglicemia, TP,
uria e creatinina sricas, hipocalemia, hipo ou hipernatremia
Sistema nervoso central: confuso, sonolncia, delrio,
convulses e coma
Insuficincia renal, heptica, edema pulmonar, choque e bito
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SALICILATOS - EFEITOS CLNICOS
INTOXICAO AGUDA
Crianas de menos de 3 anos so especialmente suscetveis aos salicilatos
e a ingesto moderada requer hospitalizao

INTOXICAO CRNICA (salicilismo)
Apresentao clnica inespecfica:
Confuso, desidratao e acidose metablica podem ser atribudos a
septicemia, pneumonia ou gastrenterite
Em idosos: febre, desorientao, diminuio da acuidade auditiva,
queda, agitao, alucinao, alterao aguda do estado mental, letargia,
dficit de memria, incapacidade de cuidar de si prprio

Edema cerebral e pulmonar so mais comuns na intoxicao aguda
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Dosagem srica de salicilatos aps 6 h da ingesto:
Nomograma de DONE
Gasometria arterial e pH urinrio
Glicemia
Uria, creatinina e eletrlitos (Na
+
, K
+
, Ca
2+
, Mg
2+
e Cl
-
)
Hemograma completo com dosagem de plaquetas
Coagulograma completo
SALICILATOS - DIAGNSTICO LABORATORIAL
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
NOMOGRAMA DE DONE
Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of
acute ingestion. Pediatrics, v. 26, p. 800.
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SALICILATOS - TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAO
Lavagem gstrica e/ou CA at 1 h da ingesto
Ingesto macia: CA em doses repetidas

TRATAMENTO DE SUPORTE
Manter vias areas livres e assistncia ventilatria
Tratar coma, convulses e hipertermia
Tratar acidose metablica com carbonato de clcio IV,
mantendo o pH sangneo em 7,45
Repor fluidos/eletrlitos c/ cuidado: edema pulmonar
Leses gstricas bloqueadores H2

ANTDOTOS: no h antdoto especfico
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SALICILATOS - TRATAMENTO DE SUPORTE
Monitorar presso venosa central e funo renal
Pacientes hipocalmicos: suplementao baseada
no potssio e creatinina sricos
Acidose pode mascarar hipocalemia
Salicemia: indica gravidade e conduta
Tetania em geral devida hipocalemia
Hipoglicorraquia pode ocorrer com glicemia normal
Convulses: srio prognstico
Sndrome de Reye: dosar amnia srica
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SALICILATOS - REMOO EXTRACORPREA
Alcalinizao urinria: tratamento obrigatrio!
Hemodilise efetiva inclusive na correo de
distrbios do equilbrio acido - bsico e de fluidos
Hemoperfuso muito eficaz mas no corrige
desequilbrios hidreletroltico e acido - bsico
Carvo ativado em doses repetidas reduz a meia-
vida plasmtica do AAS, mas de forma no to rpida
quanto a hemodilise
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SAIS DE FERRO
USOS
tratamento da anemia
complemento nutricional no perodo pr-natal
suplemento vitamnico no uso dirio
Diversos preparados e formas farmacuticas disponveis
Concentraes variadas de diferentes sais
Propores diferentes de ferro elementar (Fe
0
): 4 33%
Sulfato ferroso: 20% (mais comum)
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
FERRO
MECANISMOS DE AO
1. AO LOCAL:
Corroso direta na mucosa do tubo gastrintestinal -
hemorragia, necrose e perfurao
Perda de lquidos pelo trato digestivo: desidratao grave

2. AO SISTMICA:
Quantidade absorvida excede a capacidade de ligao
protica: disfunes celulares acidose ltica e necrose
O mecanismo exato de citotoxicidade ainda no conhecido
O ferro livre pode causar dano oxidativo e formao de
radicais livres
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Dose letal aguda em animais: 150 a 200 mg/kg
Menor dose letal j relatada em crianas: 600 mg
< 20 mg/kg: geralmente no produzem sintomas
20 - 40 mg/kg: manifestaes gastrintestinais (auto-limitadas)
> 40 mg/kg: geralmente manifestaes graves
> 60 mg/kg: potencialmente fatais
DOSES TXICAS DE FERRO ELEMENTAR
CASO CLNICO
bito de criana de 1 ano (10 kg) que ingeriu um anti-anmico genrico
Provavelmente ingeriu ...... comprimidos de sulfato ferroso (300 mg)
Provavelmente ingeriu ...... mL de xarope de sulfato ferroso (250 mg/mL)
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Histria de exposio e presena de vmitos, diarria, hipotenso
e outros sinais e sintomas
FERRO: DIAGNSTICO CLNICO
1 fase - logo aps a ingesto vmitos e diarria, freqentemente
sanguinolentos; perdas intensas de fluidos e sangue no tubo
gastrintestinal podem resultar em choque, insuficincia renal aguda e
bito
2 fase: sobrevivem primeira fase e passam por um perodo de latncia
de 12 h com aparente melhora dos sinais e sintomas
3 fase: sbita piora do quadro - coma, choque, convulses, acidose
metablica, alteraes da coagulao sangnea, falncias heptica e
renal, e morte. Pode ocorrer sepse por Yersinia enterocolitica
4 fase: se superada a fase anterior sinais de cicatrizao das leses do
trato gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilrica e obstruo
intestinal
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Contagem de leuccitos no sangue perifrico: acima de 15 000/mm
3

Glicemia acima de 150 mg/dL
Raio X simples de abdmen: imagens radiopacas de comprimidos
Outras anlises laboratoriais: contagem de eritrcitos, dosagem de
eletrlitos, uria, creatinina, testes de funo heptica e de coagulao

A intoxicao grave pouco provvel se os exames acima resultarem normais
e no houver vmitos espontneos ou diarria
Determinar o ferro srico a cada 4-6 h e repetir aps 8-12 h da ingesto, em
casos de suspeita de formas farmacuticas de liberao lenta
Dosagem de ferro no soro (NS):
NS = 450 500 mg/dL: possvel ocorrncia de quadro sistmico
NS = 800 1000 mg/dL: intoxicao grave
FERRO: DIAGNSTICO LABORATORIAL
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Manuteno das funes vitais
Desidratao: reposio de fluidos e eletrlitos IV
Acidose metablica: bicarbonato de sdio IV
Hipotenso grave e choque: posio de Trendelemburg,
cristalides e aminas vasoativas
Crises epilpticas: anticonvulsivos usuais (benzodiazepnicos)
Coma: controle geral das condies vitais e nutricional
FERRO: TRATAMENTO DE SUPORTE
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Induo de vmito: no recomendada
Lavagem gstrica: til em casos de formas lquidas ou mastigveis
No eficaz na ingesto de comprimidos, drgeas ou cpsulas inteiras
No usar solues de fosfato: hiperfosfatemia, hipernatremia e
hipocalcemia
No usar soluo de bicarbonato de sdio: no tem eficcia
comprovada
No fazer lavagem gstrica com deferoxamina: pode aumentar a
absoro do ferro
Carvo ativado: no recomendado, no adsorve o ferro; utilizar se houver
ingesto concomitante de outros agentes adsorvidos pelo carvo ativdo
IRRIGAO INTESTINAL: eficaz na ingesto de comprimidos e mtodo de
escolha na ingesto de grandes quantidades dessas formas (concrees
gstricas)
H relato do uso desse mtodo de forma repetida, por 5 dias, com eficcia
FERRO: DESCONTAMINAO GASTRINTESTINAL
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
Hemodilise
No eficaz na remoo do ferro
Pode ser til na eliminao de complexos
solveis com deferoxamina
Exsangneo-transfuso
Considerada de eficcia questionvel
FERRO: REMOO EXTRACORPREA
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
AO : quela o ferro, formando sais solveis que so excretados na
urina
ELIMINAO: este sal torna a urina avermelhada, o que indica a
eficcia do antdoto
INDICAO: pacientes gravemente enfermos (acidose grave, choque)
ou NS > 500 mg/dL
IV: 10-15 mg/kg/h em infuso contnua, pois em rpida velocidade, in
bolus, pode causar hipotenso. Dose mxima diria recomendada:
de 6g; doses maiores (s vezes bem toleradas) so teis em casos
de ingesto de quantidades muito altas de sais de ferro
IM: como teste em suspeitas de intoxicao, enquanto se aguarda o NS
No se recomenda esta via para tratamento, pelo risco de
hipotenso
A dose recomendada para teste de 50 mg/kg, no mximo 1g
FERRO: uso da deferoxamina DESFERAL
)
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
SAIS DE FERRO : EVOLUO E PROGNSTICO
Seqelas de leso do tubo gastrintestinal
Sndrome de desconforto respiratrio (SARA)
Septicemia por Yersinia enterocolitica
Disque-Intoxicao
0800 722 60011
CENTRO DE CONTROLE DE
INTOXICAES DE SO PAULO
CCI/SP
smscci@prefeitura.sp.gov.br

MV - Intoxicacao Por Medicamentos

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

MV - Intoxicacao Por Medicamentos

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Disque-Intoxicao

0800 722 60011

): DT > 600 mg e DL > 2 g

): DT > 850 mg; sem descrio de bitos

): DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de

): DT e DL no estabelecidas, DL > 2 g (?)

): DT > 1g; sem descrio de bitos

): DT > 1 g; sem descrio de bitos

10% (ampolas de 3 mL com 300 mg de produto)

oral, em p (envelopes de 100 ou 200 mg)

Vous aimerez peut-être aussi