TUBERCULOSE

Introduo
- Problema de sade desenvolvimento. pblica principalmente em paises em

- 1,7 bilhes de infectados no mundo ( 30% da populao mundial)

Pases desenvolvidos: 40.000 mortes/ano

400.000 casos novos/ano idosos, minorias tnicas, imigrantes estrangeiros Pases em desenvolvimento: 2.8 milhes de mortes/ano 7,8 milhes de casos novos/ano Todos os grupos etrios ( populao economicamente ativa ). Brasil: 35 a 45 milhes de infectados 100.000 casos novos/ano 4 - 5000 mortes/ano

- Pode atingir todos os grupos etrios, embora cerca de 85% dos casos ocorram em adultos e 90% em sua forma pulmonar. -Dados recentes do Ministrio da Sade indicam um aumento de sua incidncia em todo o territrio nacional.

- Principais causas para a gravidade da situao atual:

- desigualdade social, AIDS, populao, movimentos migratrios. A partir de 1981: envelhecimento da

-Surgimento da AIDS :
- Aumento do n de notificaes de TB - BAAR multidroga- resistente .Taxa de letalidade 80% - AIDS 50%- imunocompetentes

Definio
A Tuberculose uma doena crnica, infecto-contagiosa, transmissvel causada pelo Mycobacterium tuberculosis que se caracteriza anatomo-patologicamente (no patognomnico) pela presena de granulomas e de necrose caseosa central.

CARACTERSTICAS DO AGENTE ETIOLGICO

Bacilo - "Mycobacterium tuberculosis" Caractersticas tintoriais: bacilo lcool/cido resistente (BAAR)

Caractersticas biolgicas: bom desenvolvimento em meio mido, escuro, rico em oxignio, temperatura de 37C. reproduo lenta, grande capacidade de permanecer em latncia em meios desfavorveis. no produz toxinas

Reservatrio: Homem

Fonte de infeco: indivduo com a forma pulmonar da doena

So mais susceptveis doena: - Raa negra - Os extremos etrios (infncia e velhice) - A desnutrio - Profissionais de sade e mineiros portadores de silicose - Alcoolismo - Uso de medicamentos como corticides - Portadores de outras doenas como o diabetes, neoplasias ( linfomas) , AIDS.

Transmisso
O contgio ocorre por via inalatria, a partir de aerossis durante o ato da tosse, fala e espirro de pessoas eliminadoras de bacilos (bacilo de Koch).

Ncleos de Wells: ncleos secos das gotculas c/ 5 e contendo 1 a 2 bacilos atingem os bronquolos e alveolos e a so fagocitados por macrfagos onde iniciam a multiplicao
Os pacientes no bacilferos e os que apresentam a forma extrapulmonar no oferecem risco significativo de contaminao.

IMPORTANTE: 2 semanas de tratamento correto faz com que os bacilos percam em infecciosidade e, praticamente, no h mais risco de infeco.

REAO INFLAMATRIA - Na fase inicial da infeco a reao inflamatria inespecfica. ( leso exsudativa ). - Posteriormente, dentro de um perodo varivel de duas a quatro semanas h sensibilizao e ativao do sistema imunolgico ( hipersensibilidade retardada Tipo IV - reao "T" dependente), cujo padro histolgico caracterstico (no patognomnico) seriam os granulomas tuberculides. ( leso produtiva ). Teste tuberculnico torna-se positivo. Uma vez constitudos os granulomas, freqentemente pequeno nmero de bacilos permanece em latncia em meio necrose caseosa e no citoplasma de histicitos, sendo sua reproduo lenta e equivalente sua gradativa destruio.

Patognese
Consideraes: -Virulncia do microorganismo: Componentes do bacilo da tuberculose ( Parede celular ) Aes: -Induzem hipersensibilidade tardia ( mediada por LT . CD4 e CD8). - Induzem alguma resistncia a infeco

Fator corda: -glicolipdio da superfcie de bacilos virulentos -inibem a migrao de neutrfilos

- induzem a reao de hipersensibilidade tardia e o aparecimento dos granulomas

Sulfatides: -glicolipdio da parede de bacilos virulentos -evitam a fuso dos fagossomos com os lisossomos de macrfagos contendo bacilos.

Mecanismo e Microscopia

Primeiro contato do hospedeiro com o BK (poucas defesas)

Multiplicao do bacilo de Koch 2 6 semanas

Resposta imune celular

Disseminao Linftica
(Reao de hipersensibilidade do tipo tardio TCD4 e TCD 8)

Disseminao Sangnea

Hospedeiro vulnervel Leso nas adrenais, nos ossos, crebro, rim, etc. Controle da infeco com fibrose do tecido infectado

-Teste tuberculnico ( PPD )

0,1 ml do preparado ( 5UT) intracutneo
48-72h aps ( leitura )

Nenhum contato prvio com o bacilo

Contato prvio com o bacilo No local da aplicao :

Ausncia de reao

- Indurado, edema, eritema e necrose central. ( + se >/= a 10 mm)

O indivduo alberga bacilos viveis nos tecidos.

Situaes em que o teste tuberculnico pode ser negativo:

-Tuberculose grave - Sarampo

- Doena de Hodgkin
- Sarcoidose - Imunossupresso Aps vacinao com BCG o teste tuberculnico pode persistir + por 3 a 7 anos. Apenas a eliminao dos bacilos viveis determina reverso do teste tuberculnico para negativo

Se os bacilos resistem...
Haver a formao de uma Infeco Crnica com Inflamao = Granuloma epiteliide serve para emparedar os bacilos que resistem destruio.

Granuloma Caseoso:

Efeito Citotxico dos LT CD8

+
Falta de O2

Lise de M

Granuloma Caseoso

Morte do BK

Meio cido e desprovido de O2

A imagem histolgica de um granuloma tuberculide completo com bom grau de imunidade.

Visualizao em menor aumento onde (1) representa rea de necrose caseosa, (2) representa rea de histicitos epiteliides dispostos "em paliada", (3) representa rea de cora linfocitria.

Aspecto em detalhe (maior aumento) destacando esquerda histicitos epiteliides e celula gigante tipo Langhans; do centro para a direita visualiza-se linfcitos e fibroblastos.

INFECO X DOENA A produo e o desenvolvimento das leses bem como sua cicatrizao ou progresso so determinados principalmente pela:

CARGA BACILAR

Cargas bacilares (n de bacilos) relativamente altas frente baixa capacidade de defesa indicam evoluo para doena. Se as condies imunolgicas forem boas e a carga bacilar suportvel pelas defesas do organismo, teremos apenas infeco

CAPACIDADE DE DEFESA DO HOSPEDEIRO

FASES EVOLUTIVAS (FORMAS) DA TUBERCULOSE: As fases evolutivas da tuberculose so divididas, em dois grandes grupos: - Tuberculose primria ( infeco primria ou primoinfeco) - Tuberculose secundria ( infeco secundria ou reinfeco)

Tuberculose primria ( infeco primria ou primoinfeco)

Esta forma ocorre nos indivduos que no tiveram nenhum contato prvio com os bacilos da tuberculose sendo geralmente assintomtica. - A leso inicial pulmonar - denominada ndulo de Ghon - evolui de inflamao inespecfica para inflamao granulomatosa e estabelece-se como ndulo isolado, geralmente no pulmo esquerdo, ,junto cisura pleural, na base do lobo superior ou no pice do lobo inferior. - Durante a evoluo da leso pulmonar os macrfagos carreiam bacilos atravs dos vasos linfticos, alcanam os linfonodos peribrnquicos e hilares ipsilaterais. Nestas estruturas ocorre reao inflamatria e novas leses desenvolvem-se de maneira semelhante leso pulmonar - O teste tuberculnico (PPD) torna-se positivo. "o conjunto constitudo pela leso pulmonar + o envolvimento linfonodal denominada complexo primrio ou complexo de Ghon" .

Aspecto macroscpico do remanescente das leses do complexo primrio em um indivduo adulto e que seriam passveis de reativao se houvesse queda da imunidade..

COMPLEXO DE GHON (seqelas das leses em indivduo adulto). So evidentes: leso pulmonar situada na base do lobo superior junto cisura pleural e linfonodos hilares aumentados, contendo resqucios de necrose caseosa.

Complexo de Ghon:

A partir destas leses podemos ter as seguintes evolues:

"cura", com fibrose e calcificao das leses que assim podem permanecer por muitos anos. Porm nestas leses geralmente h bacilos em latncia que, frente a uma baixa da imunidade do indivduo, proliferam e propagam-se (*), desenvolvendo nova infeco.

progresso e propagao da infeco ainda nesta fase primria, com ampliao e agravamento das leses existentes e estabelecimento de novas leses. (indivduos com condies predisponentes, p.ex. desnutrio).

+ FREQUENTE

Evoluo grave destas leses do complexo primrio, j como doena tuberculosa, em uma criana desnutrida.

Leses resultantes da evoluo do Complexo de Ghon em criana com baixa imunidade. No lobo superior ( esquerda) h ampla leso cavitria. Na regio medial nota-se linfonodo intensamente alargado com extensa necrose caseosa. Este linfonodo comprime a traquia.

Tuberculose secundria ( infeco secundria ou reinfeco)

Pode ocorrer por: - Reinfeco - Reativao de foco latente ( > parte dos casos ) - Progresso das leses primrias Os granulomas ocorrem mais frequentemente nos pices pulmonares.

Aspecto nodular representado por rea de necrose caseosa circundada por delgada capa fibrosa. H deformidade da regio apical e espessamento pleural. Nota-se a proximidade com pequenas estruturas brnquicas e vasculares que, com a evoluo da leso, podem levar disseminao da infeco.

A evoluo mais frequente para cicatrizao.

Tuberculose pulmonar progressiva

De acordo com a via de disseminao, temos aspectos macroscpicos peculiares, os quais descrevemos a seguir: LESES RELACIONADAS DISSEMINAO BRONCGENA: Quando uma estrutura brnquica atingida, a reao inflamatria avana em suas paredes e abre uma comunicao entre a leso tuberculosa e a luz brnquica, promovendo a drenagem do material caseoso contendo bacilos.

Corte histolgico demonstrando extensa reao inflamatria tuberculide que compromete o tecido pulmonar e atinge bronquolo. H eroso e destruio parcial de sua parede com extravasamento para a sua luz de material necrtico caseoso, bacilfero.

Nesta leso apical j "drenada" forma-se uma cavidade e a leso passa a ser denominada leso apical fibrocaseosa escavada que conhecida popularmente como "caverna tuberculosa".

Aspecto resultante de expanso da leso apical fibrocaseosa que tenha sofrido drenagem brnquica. Forma-se ampla leso cavitria que contm restos de material caseoso em sua luz. Nota-se que no tecido pulmonar circunjacente j esto surgindo novas leses amareladas e puntiformes decorrentes da disseminao broncgena ( leses acinares).

Com a disseminao broncgena surgem novas leses nos pulmes que vo se estabelecendo a partir das regies apicais dos lobos superiores e progridem em direo s bases dos lobos inferiores (sentido pico/caudal). Estas leses por sua vez tambm progridem e se expandem, servindo como novos focos de disseminao da doena. So denominadas, de acordo com sua evoluo e aspecto macroscpico em: Leses acinares (pequenas e agrupadas junto a brnquios de pequeno calibre) e leses nodulares (estas j maiores e melhor definidas), ilustradas em detalhe ao lado.

leses fibrocaseosas escavadas avanadas ( resultantes da expanso e cavitao das leses nodulares).

Pulmo esquerdo com mltiplas e amplas leses resultantes da fase avanada da progresso da

disseminao broncgena :

pice do lobo superior

Leso fibrocaseosa apical escavada Leses nodulares e novas leses fibrocaseosas escavadas Leses acinares

Regio superior e mdia do lobo superior Regio basal do lobo superior e em lobo inferior

Ainda relacionada disseminao broncgena h uma forma que ocorre em indivduos intensamente imunodeprimidos, denominada broncopneumonia tuberculosa. No havendo reao de imunidade adequada, o bacilo prolifera e comporta-se como uma bactria comum, criando um quadro semelhante ao de uma pneumonia bacteriana grave e necrosante. LESES RELACIONADAS DISSEMINAO VASCULAR: Os vasos acometidos pela reao inflamatria so de pequeno calibre ( seno ocorreriam hemorragias volumosas) e de paredes delgadas, com pouca musculatura ( geralmente vnulas e vasos linfticos) favorecendo a penetrao na luz vascular de mbolos de material caseoso contendo bacilos.
Corte histolgico, em menor aumento, demonstrando reao inflamatria tuberculide com ampla rea central de necrose caseosa. Observe (na parte inferior da figura) que a reao inflamatria contgua parede de vaso venoso, permeando-a focalmente. Com a evoluo do processo haveria a destruio parcial da parede vascular e mbolos de material caseoso (bacilfero) penetrariam na circulao.

Estes mbolos migram pela circulao, semeando a infeco e gerando uma forma peculiar denominada tuberculose miliar.

4 - TUBERCULOSE PULMONAR MILIAR Pulmo esquerdo com leses de padro miliar resultantes da disseminao vascular da doena . As leses so muito numerosas, esbranquiadas e pequenas ( geralmente 2mm de dimetro). Distribuem-se de maneira homognea em ambos os lobos e na superfcie pleural.

TUBERCULOSE DO RGO ISOLADO: Durante um episdio de disseminao vascular sistmica da doena, a "semeadura" de bacilos pode ocorrer em vrios rgos. Porm, s vezes acontece que em vrios destes rgos a carga bacilar pequena e as condies locais desfavorveis ao desenvolvimento do bacilo, enquanto que em um dos rgos atingidos a carga bacilar supera a capacidade de defesa local e as condies tornam-se favorveis. Assim a doena passa a manifestar-se "isoladamente" neste determinado rgo. Os stios que mais frequentemente expressam esta forma da doena seriam suprarenais, rins, ossos e rgos do sistema genital feminino.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA TUBERCULOSE: Diversas doenas apresentam caractersticas que levam a este diagnstico diferencial. H doenas que apresentam semelhanas do ponto de vista clnico e radiolgico mas que histologicamente so distintas, como por exemplo: tuberculose miliar X neoplasias metastticas aos pulmes X algumas pneumoconioses X carcinoma pulmonar bronquolo/alveolar. Outras doenas so, de maneira genrica, semelhantes at mesmo nas alteraes histolgicas, cursando com reao inflamatria granulomatosa. Nestas fundamental uma boa avaliao conjunta clnica e laboratorial e lembrar que o diagnstico seguro, se a causa for infecciosa, baseia-se em evidenciar e caracterizar o agente etiolgico. So exemplos: tuberculose X paracoccidioidomicose X histoplasmose X sarcoidose