ASMA PEDIATRICA

Dr F. Salvador Prado Stampfl Pediatra Neumlogo Centro Medico de Durango IMSS

Definicin ASMA PEDIATRICA

"Trastorno crnico inflamatorio de las vas respiratorias en el cual participan muchas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica causa un aumento en la hiper-reactividad de las vas respiratorias, que da lugar a episodios recurrentes de sibilantes, disnea, opresin en el pecho, y tos, particularmente por la noche o a primera hora de la maana. Estos episodios usualmente se asocian a una obstruccin de las vas respiratorias, generalizada pero variable, que frecuentemente es reversible espontneamente o con tratamiento."
GINA 2007

"Sibilantes recurrentes y/o tos persistente en un contexto en el que el asma es probable y otras enfermedades ms raras han sido excluidas."
III Consenso Internacional Peditrico:

Los sntomas de asma, aunque caractersticos, son inespecficos. La inespecificidad de los sntomas ocasiona que muchos pacientes permanezcan sin diagnosticar. Lo contrario sucede en el lactante, en el que la elevada frecuencia de Sibilancias puede conllevar un sobrestimado diagnstico de asma.

Las manifestaciones clnicas mas frecuentes son: tanto en lactante como en nios : Tos nocturna y/o muy temprano por la maana Sibilancias predominio espiratorias, disnea y en ocasiones opresin Torcica, desencadenados por diversos estmulos.

Estimulos desencadenantes

Diagnostico de ASMA

No existen herramientas especificas de diagnostico ni marcadores indirectos destinados a la deteccin del ASMA en la infancia. El diagnostico es en base a Interrogatorio Exploracin fsica Pruebas de soporte para el diagnostico

Preguntas ms significativas para considerar el diagnstico de asma (en estudios epidemiolgicos)

un ataque o ataques recurrentes de sibilancias( pillidos )?

tos irritativa por las noches? tos y/o sibilancias despus del ejercicio? sibilantes ( pillidos ), opresin torcica o tos despus de exposicin a alergenos ? resfriados que bajan al pecho o tardan ms de 10 das en curar? Cmo o con que mejoran sus sntomas ?

Su hijo tiene o

ha tenido?

Phediatop

Estudio de Atopia: Infant Inmuno Cap Rapid

Espirometra

Funcin pulmonar: pletismografia / MicroRint

Flujometria

ASMA Dx y Dx diferencial
Historia
EDAD DE COMIENZO PATRON CRISIS RELACION INGESTA CRECIMIENTO Y DESARROLLO ANT PERS ATOPIA ANT FAMILIARES ATOPIA RESPUESTA A B2 Y/O ESTEROIDE EXAMEN FISICO DESNUTRICON / FALLA MEDRO OTITIS / SINUSITIS REPETICION DEFORMIDAD TORACICA SIBILANTES RUIDOS RESP DISMINUIDOS AUSCULTACION CARDIACA

Diagnostico diferencial
CUALQUIER EDAD O AL NACER SINTOMAS CONTINUOS PRESENTE FALLA DE MEDRO NO RELACION NO RELACION NO RELACION PRESENTE PRESENTE PRESENTE POSIBLE LOCALIZADOS POSIBLE LOCALIZADOS NORMAL O PATOLOGICA POSIBLE ATRAPAMIENTO AEREO LOCALIZADO, INFILTRADOS EXTENSOS, ANOMALIAS CARDIOVASCULARES. normal

ASMA
LACTANTES / PRESCOLARES EPISODICAS NO RELACION NORMAL PRESENTE PRESENTE PRESENTE NO NO NO GENERALIZADOS GENERALIZADOS NORMAL NORMAL, ATRAPAMIENTO AEREO NO INFILTRADOS Disminucin del FEV1

RX TORAX Funcin pulmonar*

* Nios mayores de 3 aos

Indice predictivo de Asma

Sibilancia recurrente = > 3 episodios en los primeros 3 aos de vida. MAS Un criterio mayor Diagnstico de Eczema < 3aos. Historia en los padres de Asma

O Dos criterios menores Diagnostico de rinitis alergica < 3aos. Sibilancias sin IRA Eosinofilia > 4 %
Castro-Rodriguez J. Am J Resp Crit Care Med 2000

Indice Predictivo en Asma (II)

77 % de los nios con algoritmo positivo tendrn Asma a los 6 y 13 aos de edad. 70 % de los nios con algoritmo negativo no tendran Asma a lo 6 13 aos de edad. 97 % de los nios en edad escolar sin dermatitis atpica tuvieron un algoritmo negativo en los primeros aos. El algoritmo positivo en los primeros aos: Incrementa 7 veces el riesgo de Asma atpica en la edad escolar (OR = 7.1 95% CI 3.4-14.1)P < 0.00001
Castro-Rodriguez J. Am J Resp Crit Care Med 2000

Algoritmo predictor de asma

Funcin pulmonar disminuida al nacer Asmticos/atopicos Con HRB

HRB al nacer

No atpicos
Sibilancias no atopicas

Atpicos
Sibilancias/ASMA Asociadas a IgE

Prevalencia de sibilancias
0

Sibilancias transitorias

11

Edad en aos
Cohorte de tucson Dr F.Martinez Modificado Castro-Rodrguez JA

Clasificacion ASMA menores 3 aos.

EPISODICO INFRECUENTE EPISODICO FRECUENTE PERSISTENTE

CRISIS
FRECUENCIA GRAVEDAD SINTOMAS INTERCRISIS < 1 CADA 4-6 SEM NO GRAVE ASINTOMATICO > 1 CADA 4-6 SEM Y < 1 AL MES FRECUENTEMENTE PROBLEMATICAS PRESENTES < 1 VEZ POR SEMANA FRECUENTES 1 AL MES PRECISAN HOSPITALIZACION >3 VECES POR SEMANA, TOS NOCT OPRESION AL DESPERTAR. B2 SIBILANCIA AL MINIMO ESFUERZO

EJERCICIO

NORMAL O SIBILANCIAS MINIMA AL EJERCICIO INTENSO NORMAL ENTRE EPISODIOS NO PRECISA

SIBILANCIA CON EJERCICO MODERADO. B2 CERCA DE LO NORMAL ENTRE EPISOIDOS NECESARIA

FUNCION PULMONAR

LIMITACION AL FLUJO ENTRE EPISODIOS OBLIGADA

PREVENCION

III consenso internacional peditrico ( CIP )

ASMA.- Clasificacin segn la severidad.

1.- INTERMITENTE Sntomas < 1 vez a la semana Exacerbaciones breves Sntomas nocturnos no ms de 2 / mes FEM > 80% del predicho FEM variabilidad < 20% 2.- PERSISTENTE leve Sntomas > 1 / sem., pero < 1/ da

Pueden afectar a la actividad y/o al sueo

Sntomas nocturnos > 2 / mes FEM > 80% del predicho FEM, variabilidad 20-30%

3.- PERSISTENTE

moderado

4.-PERSISTENTE

severo

Sintomatologa diaria Que afecta a la actividad y el sueo Sntomas nocturnos > 1 vez por semana Uso diario del beta-2 de corta FEM 60-80% del predicho FEM, variabilidad >30%

Sintomatologa diaria Exacerbaciones frecuentes Sintomatologa nocturna frecuente Limitacin de actividades fsicas FEM 60% del predicho

FEM variabilidad > 30%

Manejo del asma: Plan para el manejo del asma

Educar a los pacientes y familiares Evitar la exposicin a factores de riesgo Establecer planes teraputicos para manejo de largo plazo en nios

Tratamiento del asma en menores de 3 aos

Gravedad del ASMA Control de Base de ASMA Eleccin
Leve intermitente Leve persistente
IPA IPA + GCI dosis baja GCI dosis media

Alivio Rpido
B 2 S E L E C T I V O A C C I O n R A P I D A

alternativo no
Valorar respuesta: Inhibidor leucotrieno GCI dosis baja
Inhibidor leucotrieno GCI dosis media + Inhibidor leucotrieno

no no

Persistente moderada
Antes de iniciar este paso es preciso replantear el diagnostico y la adecuada administracin del tratamiento

Valorar respuesta a los 3 meses Retirar si no hay respuesta y sin riesgo GCI dosis alta Aadir Inhibidor leucotrieno Aadir GC oral *Aadir B2 selectivo accin larga

Persistente grave

*nios mayores de 4 aos

Tratamiento del asma en mayores de 3 aos

Gravedad del ASMA Control de Base de ASMA
Tratamiento farmacolgico

Alivio Rpido
IT
B2 s a e c l c e i c o t n

Eleccin
Leve intermitente
Leve persistente

alternativo no
Inhibidor leucotrieno

no no

It

It

Persistente moderada

GCI dosis media + B2S AL GCI dosis media o Inhibidor leucotrieno GCI dosis alta Aadir Inhibidor leucotrieno Aadir GC oral *Aadir B2 selectivo accin larga

Persistente grave

r o a p i d a

i v

IT inmunoterpia *mayores de 4 aos

NIVELES DE CONTROL DE
ASMA
Parcialmente controlado
(Cualquier medida presente en cualquier semana)
2006

Caractersticas

Controlado

No controla do

Sintomas diurnos Limitacion actividad Sintomas nocturnos Necesidad de B2 selectivo rapido Funcin pulmonar FEV1 o Flujome exacerbaciones

Ninguno ninguno ninguno ninguno Normal o cerca de lo normal ninguno

Dos o mas veces a la semana cualquiera cualquiera Dos o mas a la semana < 80 % del predicho Una o mas al ao

Tres o ms presentes en cualquier semana

Prueba de Control del Asma Infantil Preguntas contestadas por nios entre las edades de 4 a 11 aos 1. Cmo te sientes del asma hoy?
PUNTUACIN

0 Muy mal

1 Mal

2 Bien

3 Muy bien

2. Cunto problema te da el asma cuando corres, haces ejercicios o juegas algn deporte?

Me da mucho problema, no puedo hacer lo que quiero.

Me da problema y no me gusta.

Me da un poco de problema, pero no me importa.

No me da problema.

3. Toses debido al asma?

0
S, todo el tiempo.

1
S, la mayor parte del tiempo.

2
S, a veces.

3
No, nunca.

4. Te despiertas de noche debido al asma?

0
S, todo el tiempo.

1
S, la mayor parte del tiempo.

2
S, a veces.

3
No, nunca.

Prueba de Control del Asma Infantil Preguntas contestadas por padres/cuidadores.

5. Durante las ltimas 4 semanas, en promedio, cuntos das al mes tuvo el nio sntomas de asma durante el da?

5
Ninguno

4
1-3 das/mes

3
4-10 das/mes

2
11-18 das/mes

1
19-24 das/mes

0
Todos los das

6. Durante las ltimas 4 semanas, en promedio, cuntos das al mes tuvo el nio sibilancias durante el da debido al asma?

5
Ninguno

4
1-3 das/mes

3
4-10 das/mes

2
11-18 das/mes

1
19-24 das/mes

0
Todos los das

7. Durante las ltimas 4 semanas, en promedio, cuntos das al mes se despert el nio de noche debido al asma?

5
Ninguno

4
1-3 das/mes

3
4-10 das/mes

2
11-18 das/mes

1
19-24 das/mes

0
Todos los das
TOTAL

19 puntos o menos, el asma esta descontrolada

LO QUE NO SE DEBE HACER:

contraindicados:
Homeopata Acupuntura Urinoterapia Terapia neutralizacin Desintoxicacin qumica Inmunoterapia enzimopotenciada Adrenalina Antibiticos Mucolticos Antitusigenos Antihistamnicos Diurticos inhalados Esteroides de deposito

FEM (noche) FEM (maana) FEM (n) + FEM (m) Positivo =/> 20%

X 100 =

55%

Variabilidad e inestabilidad

MN