EPOC

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

Enfermedad caracterizada por la limitacin del flujo de aire que no es completamente reversible. La limitacin de flujo de aire es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas nocivas o gases.

BRONQUITIS CRNICA

ENFISEMA

Tos crnica productiva y una afeccin de las vas respiratorias finas.

Destruccin y ensanchamiento de alveolos pulmonares

Epidemiologa EPOC

En los Estados Unidos el EPOC afecta mas del 5% de los adultos, y se encuentra en la cuarta causa de muerte, la 12 en morbilidad.

En Mxico se calcula que existe un 3 6 % de adultos afectados y el 50% esta relacionado al tabaquismo y el resto a exposicin a humo. Sexta causa de mortalidad.

FACTORES DE RIESGO
Dficit de alfa-1 antitripsina

Husped

Hiperreactividad bronquial. Crecimiento pulmonar.

Tabaquismo. Polvos y Qumicos ocupacionales.

Exposiciones

Contaminacin de aire en interiores/exteriores. Infecciones. Estado socieconmico.

EPOC-TABAQUISMO

El factor de riesgo ms importante.

El dao esta relacionado con la cantidad de cigarros fumados:

- Edad de inicio - ndice tabquico - Tipo de tabaco - Caractersticas del fumar

EPOC
Enfisema Pulmonar

Bronquitis Crnica

Caractersticas de las BRONQUITIS CRONICA

- Clnicas: Tos productiva y sibilancias en un fumador crnico en la quinta dcada de la vida. Reagudizaciones invernales (Bronquitis Agudas) - Anatomopatolgicas: Hipertrofia e hiperplasia de las estructuras secretoras de moco de la pared bronquial (glndulas tubulares y clulas caliciformes del epitelio superficial)

- Espiromtricas: Restriccin - predominio de la

Obstruccin - Radiologicas: No hay un patrn clsico

Caractersticas del Enfisema

Fisiopatologa disminucin del flujo espiratorio, aumento de la resistencia al flujo areo, alteraciones del intercambio gaseoso alteraciones de la mecnica ventilatoria alteraciones de la respuesta al ejercicio

Hiperinsuflacin Prdida de la restauracin elstica del pulmn. Prolongacin de la espiracin (la inspiracin se inicia antes de llegar al punto de balance elstico).

PATOGNESIS DE LA EPOC
Partculas y gases nocivos

Factores del portador Inflamacin Pulmonar Antioxidantes Antiproteinasas

Estrs oxidativo

Proteinasas

Mecanismos de reparacin Patologa de EPOC

CLULAS Y MEDIADORES

CELULAS
Macrfagos Neutrfilos Linfocitos CD8+ Eosinfilos Fibroblastos Cels epiteliales

MEDIADORES LTB4, IL-8, GRO-1a, MCP-1, GM-CSF, Endotelina Sustancia p EFECTOS Hipersecrecin de moco Destruccin de la pared alveolar Fibrosis

PROTEINASAS Neutrfilo elastasa Catepsinas Proteinasa-3 MMPs

CAUSAS DE LIMITACIN AL FLUJO DE AIRE EN EPOC

IRREVERSIBLES
Fibrosis y estrechamiento de vas areas. Prdida de la retraccin elstica debido a destruccin alveolar. Destruccin de apoyo alveolar que mantiene la permeabilidad de las vas areas pequeas.

CAUSAS DE LA LIMITACIN AL FLUJO DE AIRE EN EPOC

REVERSIBLES
Acumulacin de clulas inflamatorias, moco y exudado de plasma en bronquios. Contraccin del msculo liso en vas areas perifricas y centrales. Hiperinflacin dinmica durante el ejercicio.

DIAGNSTICO
MTODOS BSICOS

Historia clnica.
Pruebas de funcin respiratoria.

MTODOS OPCIONALES Imagenologa.

Gases arteriales. Determinacin de alfa-1 antitripsina. Exmenes de sangre

HISTORIA CLNICA

Exposicin a factores de riesgo. Patrn de desarrollo de sntomas. Historia de exacerbaciones. Presencia de enfermedades concomitantes. Impacto de la enfermedad en la vida del paciente.

EPOC: Sntomas

Tos crnica

Produccin de esputo

Disnea de esfuerzo

SNTOMAS DE EPOC

BRONQUITIS CRNICA

ENFISEMA PULMONAR

Tos y expectoracin por lo menos 3 meses durante 2 aos consecutivos.

Disnea progresiva, persistente, empeora con la actividad fsica y con las infecciones respiratorias.

HALLAZGOS CLNICOS EN EPOC

BRONQUITIS CRNICA

ENFISEMA PULMONAR

Cianosis. Estertores roncantes Sibilancias

Hiperinflacin torcica. Respiracin con labios fruncidos. Hipersonoridad. RR disminuido.

Diagnstico diferencial: EPOC y asma

EPOC

Limitacin del flujo areo mayormente irreversible Aparicin en la mediana edad Sntomas lentamente progresivos Largo historial de tabaquismo Disnea durante el ejercicio

Asma
Limitacin del flujo areo mayormente irreversible Aparicin precoz (en general, en la infancia) Los sntomas varan de un da al otro Sntomas por la noche o temprano en la maana Presencia adems de alergia, rinitis y/o eccema Antecedentes familiares de asma

PFR EN EPOC
Espirometra

Pletismografa

Capacidad de Difusin de CO.

La Espirometria Normal
CVF (Capacidad Vital Forzada) VEF 1 (Volumen Espiratorio 1er Seg) VEF 1 / CVF x 100 (Indice de Tiffenau) 5,0 lt 4,5 lt 90%

CVF : expresa la integridad del Parenquima Pulmonar Su Disminucion expresa componente RESTRICTIVO VEF1: expresa la permeabilidad de la gran via aerea (+ 2 mm). Su disminucion expresa OBSTRUCCION

PFR EN EPOC
Espirometra FVC <80%p Pletismografa CPT elevada

FEV1 <80%p
FEV1/FVC <70%p

VR elevado

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Etapa GOLD Intensidad Sntomas Datos de la espirometra

Con riesgo

Tos crnica, produccin de esputo

Normal

Leve

Con tos crnica o sin ella, o FEV1/FVC <0.7 y FEV1 produccin de 80% esputo Del valor previsible Con tos crnica o sin ella, o produccin de esputo Con tos crnica o sin ella, o produccin de esputo FEV1/FVC <0.7 y 50% FEV1 <80% del valor previsible FEV1/FVC <0.7 y 30% FEV1 <50% del valor previsible

IIA

Moderada

III

Grave

IV

Muy grave

Con tos crnica o sin ella, o FEV1/FVC <0.7 y FEV1 produccin de <30% del valor previsible esputos o FEV1 <50% del valor previsible, con signos de insuficiencia respiratoria o de Insuficiencia del hemicardio Derecho

Estudios complementarios

RxTx. Analitica sanguinea: Hemograma alfa1 antitripsina. Estudio expectoracin. Gasometria arterial. ECG. Ecocardiograma. Test marcha 6 min. Volumenes pulmonares. Difusion de CO.

IMAGENOLOGA
Rx PA de trax
Estudio rutinario, no diagnstico. Normal. Aumento de la trama bronquial. Hiperinflacin pulmonar: arcos costales horizontalizados, diafragmas aplanados, bulas, hiperclaridad de los pulmones.

TC de trax

Estudio no rutinario.
Bulas enfisematosas.

til para diagnstico diferencial o como valoracin prequirrgica.

Radiologa en Enfisema
Rx Rorax de frente - Horizontalizacin costal - Aplanamiento diafragmtico - Ensanchamiento intercostal - Corazn colgante ( en gota) - Oliohemia pulmonar Rx Torax de Perfil - Diafragma plano - Trax en tonel - Espacio claro retroesternal aumentado - Oligohemia pulmonar

Radiologa en el Enfisema

Las Bullas Pulmonares

GASES ARTERIALES EN EPOC

til para confirmar diagnstico de Insuficiencia Respiratoria.

Estudio determinante para la prescripcin de O2 suplementario.

DETERMINACIN DE ALFA-1 ANTITRIPSINA

En pacientes que desarrollan EPOC a temprana edad (< 45 aos).

En casos con historia familiar de la enfermedad. < 15-20% del valor normal (sugiere Dx).

METAS DEL TRATAMIENTO

Prevenir la progresin de la enfermedad. Aliviar los sntomas. Mejorar la tolerancia al ejercicio. Prevenir y tratar las complicaciones. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Reducir la mortalidad.

TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Informacin. Apoyo psicolgico Suplemento de nicotina

Plan de tratamiento supervisado

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
BRONCODILATADORES
1.

RECOMENDACIONES
Siempre es recomendable la va inhalada. Tratamiento regular y a largo plazo. Cambios de acuerdo a la evolucin.

Anticolinrgicos:
Tiotropio Bromuro de Ipratropio

2. B-2 adrenrgicos:
Salbutamol, terbutalina Formoterol, salmeterol.

3. Metilxantinas:
Teofilina.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CORTICOIDES
1.

RECOMENDACIONES til en exacerbaciones. til en formas graves.

Inhalados

Fluticasona, budesonida.

2. Orales
Prednisona.

Valorar riesgo/beneficio

TERAPIA DE LA EPOC POR ETAPAS DE GRAVEDAD

Etapa 0 En riesgo Etapa 1 Leve Etapa 2 Moderada Etapa 3 Severa Etapa 4 Muy severa

Evitar factores de riesgo, vacunacin contra influenza. Broncodilatador de corta accin PRN. Tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de larga accin. Rehabilitacin. Esteroides inhalados si se repiten exacerbaciones.

O2 a largo plazo. Considerar tratamientos quirrgicos.

Definicin de exacerbacin
*Aumento de la disnea *Aumento del volumen del esputo. *Purulencia del esputo.

Signos secundarios:
* Inf. Resp. Alta, fiebre, auemnto de la tos o sibilancias, > FC o FR >20%

La presencia de al menos dos de los sntomas anteriores indica una mayor probabilidad de etiologa infecciosa (1) de entre todos los sntomas, el incremento en la purulencia del esputo es el que mejor correlaciona con la posible etiologa infecciosa (2)

Prevencin de las exacerbaciones

Ejercicio Vacunacin Entorno saludable Farmacoterapia

Tratamiento de las exacerbaciones

Broncodilatadores Corticosteroides (durante no ms de 2 semanas) Antibiticos Oxgeno Ventilacin no invasiva (VNI) Ventilacin mecnica

Eleccin del Antibitico

Grupo Definicion Caracteristicas Etiologia Tratamiento

EPOC leve <65 aos s/ comorbilidad EPOC modgrave s/ pseudomona

< 4 exacerb al ao.

H. Influenza S. Pneumoniae M. Catarralis Idem Entrobacter, K. pneumoniae, E.coli Idem Pseudomona

Amoxicilinaclavulanico Levofloxacina Moxifloxacina Moxifloxacina Levofloxacina Amox.clavulani co, cefalosp 3ra. Gen. Ciprofloxacina( segn ATBgrama) Ceftacidime

<=4 ciclos atb en el ultimo ao.

EPOC modgrave c/ pseudomona

>=4 ciclos atb en el ultimo ao.

OXGENOTERAPIA

PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88%. PaO2 55-60 mmHg o SaO2 89% con HAP, poliglobulia, ICCV, arritmia cardiaca o hipoxemia durante la noche. GOLD etapa III-IV.

Recomendable 15 horas al da. Mejora la calidad de vida. Mejora la sobrevida. Evita complicaciones.

OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS

Rehabilitacin respiratoria

Vacunas
Ventilacin no invasiva Antibiticos Ciruga Nutricin Hidratacin