Salud sexual y

Reproductiva
Dra . María de los Ángeles Capresi
H. DURAND
2007
 Definición OMS Salud sexual y
reproductiva
“… es tener relaciones sexuales
gratificantes y enriquecedoras, sin
coerción y sin temor de infección ni
de un embarazo no deseado;poder
regular la fertilidad sin riesgo de
efectos secundarios desagradables o
peligrosos; tener un embarazo y
parto seguros y criar hijos
saludables.”
 Marco Legal
 Constitución Nacional (art.75)
 Ley Nacional 25.673 (30/10/02)
 Gobierno de la ciudad de buenos aires :

_ Constitución de la CBA (art.37 y

39)
_ Ley Básica de Salud ( 153)

_ Ley 418 (s/modificaciones ley 439)

LEY 26.130 ( Agosto de 2006)
Contracepción Qx
 MÉTODOS
Contraceptivos
 Basados en el conocimiento de la
fertilidad
 Barrera / quimicos
 MELA (método de lactancia
exclusiva)
 Hormonales (orales o inyectables)
 DIU – SIU c/ LNG
 Quirúrgicos o de esterilización
 Basados en el conocimiento de
la fertilidad
1)Cálculo por calendario (Ogino –
Knaus)
2)Temperatura basal
3)Características del cuello uterino
4)Secreciones vaginales
Mecanismo de acción
Eficacia 20 embarazos c/100 mujeres
en el primer año – 1-9embarazos
c/100 mujeres
 Basados en el conocimiento de
la fertilidad
Ventajas: sin efectos colaterales, sin
costos o mínimos, reversibles, no
interfiere con la lactancia, involucra
al hombre en la PF.
Desventajas: baja efectividad, alta
motivación de la pareja, poco
confiable en cualquier condición que
altere el moco, la temperatura
corporal o la duración del ciclo, no
protege contra ETS.
 Barrera
Condón Masculino
Condón femenino
Diafragma
 Condón Masculino: Mecanismo
de acción
IMPIDE EL ACCESO DE
ESPERMATOZOIDES AL TRACTO
GENITAL FEMENINO

IMPIDE EL PASO DE
MICROORGANISMOS (ETS) ENTRE
LOS MIEMBROS DE LA PAREJA
 Condones masculinos:
beneficios anticonceptivos
Eficaciainmediata
Pueden utilizarse como medida
adicional de seguridad junto con
otros métodos
No representan riesgos para la
salud
No tienen efectos secundarios
sistémicos
Ampliamente accesibles
9

No requieren de receta o

 Condones masculinos:
beneficios no contraceptivos
Favorecen la participación masculina
en la planificación familiar
Es el único método de planificación
familiar que ofrece protección contra
las ETS
Pueden prolongar la erección y
demorar la eyaculación
Pueden ayudar a prevenir el cáncer
cervical 10
 Condones masculinos:
limitaciones
Tasa de falla 3 a 14 embarazos cada
100 mujeres durante el primer año(1)
Su eficacia anticonceptiva depende
de cuán dispuesta esté la persona a
seguir instrucciones de uso.
Depende del usuario (exige una
constante motivación y debe ser
empleado en cada relación coital)
1
Trussell y varios/as autores/as 1998.
11
 Anticoncepción de
emergencia
“Píldora del día después “ o
Anticoncepción postcoital
 INDICACION
Después de un coito sin protección,
uso incorrecto o accidente de un
método, en caso de violación, para
evitar un embarazo no deseado
( Sólo como método de
emergencia y no en forma
regular)
 Anticoncepción de
emergencia
Régimen Levonorgestrel sólo: 1.50 mg
en una sola toma o dos tomas de
0,75 c/ 12 horas DENTRO DE LAS
72 HORAS DE PRODUCIDO EL
COITO Sin protección

Método de Yuzpe (EE 100 mg +

500 mg LNG c/ 12 hs)
 ANTICONCEPCION DE
EMERGENCIA
Mecanismo de Acción ( depende del
momento del ciclo en que es
administrado)
_ Dificulta la migración espermática
_ Usado en Fase Folicular interfiere en
la ovulación
_ No se observaron alteraciones
morfológicas del endometrio
 Anticoncepción de
Emergencia
LNG sólo 1.5 mcg en dos tomas
I.Efectividad 85%
 CUANDO? RS sin MAC o uso
incorrecto del mismo o accidente ,
VIOLACIÓN( primeras 72 horas)
 MECANISMO DE ACCIÓN : pre-
implantatorio
 M.E.L.A.
 REQUISITOS:

a) lactancia exclusiva
con alta frecuencia de
amamantamiento ,
b) NO reinicio de ciclos
menstruales,
c) RN menor de 6
meses.
SI NO SE CUMPLEN O SE CUMPLEN
PARCIALMENTE back up
 M.E.L.A : BENEFICIOS
CONTRACEPTIVOS
 Efectividad (1 o 2 emb. /100 mujeres
en los primeros 6 meses de uso).
 Efecto inmediato
 No interfiere con el coito
 Sin efectos secundarios sistémicos
 No requiere supervisión médica
 No requiere de suministros, sin
costos
 COMBINABLE
MELA: mecanismos de acción

La lactancia intensa y
frecuente interrumpe la
secreción de la hormona
liberadora de gonadotropina
(GnRH).

La secreción irregular de la
GnRH interfiere con la
liberación de la hormona
estimulante de folículos
(FSH) y la hormona
luteinizante (LH). de FSH y LH
La reducción
interrumpe el desarrollo
folicular en el ovario para
suprimir la ovulación.

19
 M.E.L.A.: Limitaciones
 Usuaria dependiente
 Puede ser difícil de llevar a cabo por
circunstancias sociales (mantener el
patrón de lactancia)
 Alta efectividad hasta que retornen
los ciclos o hasta los 6 meses de
lactancia
 NO PROTEGE CONTRA E.T.S.
 Tipos de DIU : Inertes o Con
Medicación
Medicados con Medicados con
Cobre: Progestágeno:
Copper T 380A Progestasert7
Nova T7 LevoNova7 (LNG-
Multiload 375 20)
Mirena7

21
 Dispositivo Intrauterino
(DIU)
 Mec an is mo
d e A cció n : Cambios
morfológicos y bioquímicos por
presencia de C. extraño con acción
deletérea sobre espermatozoides
( CU+) , espesamiento del moco
cervical y atrofia endometrial en SIU
c/ LNG.

22
 Endoceptivo:

MembranCilindro con LNG

a
de
control
Mirena
® Detall
e

Pared
uterina Sección del
sistema
 DIU:BENEFICIOS
CONTRACEPTIVOS
Pocos efectos colaterales
No requiere de la provisión de
insumos
No afecta la lactancia
Bajo costo (Copper T 380A)

24
 DIU: Beneficios
contraceptivos
 Alta efectividad (0.6_0.81 embarazos por
100 mujeres durante el primer año de uso
para Copper T 380)
 Inmediata efectividad
 Método a largo plazo (hasta 10 años con
Copper T 380A)
 No interfiere con la relación sexual
 Inmediata recuperación de la fertilidad
luego de su extracción
 No afecta la lactancia
1
Trussell et al 1998.
25
 DIU: Beneficios no
contraceptivos
Disminuye el sangrado menstrual
(endoceptivo)
Disminuye la dismenorrea
(endoceptivo)
Disminuye el embarazo ectópico

26
 Quienes pueden usarlo?

Mujeres de cualquier edad reproductiva o paridad:

 Alta efectividad y protección a largo plazo
 Puérperas que estén amamantando o no
 Postaborto
 Con bajo riesgo de ITS
 Que no puedan recordar tomar una píldora a
diario
 Que prefieran no usar o con contraindicación
para hormonales
 Anticoncepción de emergencia

27
 Diu : Quienes no pueden
usarlo ?
(WHO Clase 4)
Diu no debería ser usado si la mujer:
 Está embarazada
 Sangrado genital sin diagnóstico
 EPI actual o reciente ( menos de 6 meses )
 Flujo purulento AGUDO o infección del TGI
( vaginitis, cervicitis)
 Anomalías uterinas de cuerpo o cuello
 Enfermedad TG maligna
 SEPSISPUERPERAL O POSTABORTO
SÉPTICO
 Cáncer
Source: WHO 1996. genital 28
DIU : Las Ventajas Superan los
inconvenientes
( WHO Clase 2)
Anomalías uterinas que no distorsionen la
cavidad o interfieran con la inserción
 Anemia (hemoglobina < 9 g/dl o hematocrito <
27)
 Hipermenorreas/Dismenorrea
 Vaginitis sin cervicitis
 Antecedentes de EPI sin embarazo
subsiguiente o menos de 6 meses del episodio
 Enf. Valvular cardíaca SINTOMÁTICA
 POSTABORTO DEL 2 TRIMESTRE o
POSPARTO MENOS DE 48 horas
29
 COMPLICACIONES QUE
PUEDEN APARECER CON SU
USO
 Expulsión
 Perforación
 Traslocación
 Hipermenorrea y dolor
 Metrorragia
intermenstrual
 EPI
 Embarazo ectópico
 Diu : Limitaciones
Requiere de examen pélvico y se
recomienda screening para ITS.
Requiere de personal entrenado para
la colocación y extracción.
Se necesita chequear los hilos si
después de menstruar aparecen
dolores o spotting.
La paciente no puede dejar de usarlo
sin consultar (Proveedor 31

dependiente).
 DIU: LIMITACIONES
Mayor sangrado y dolor menstrual
durante los primeros meses. (CU+)
Puede ser expulsado
espontáneamente
Excepcionalmente (< 1/1000 casos),
puede ocurrir la perforación durante
la inserción.
Puede aumentar el riesgo de EPI en
mujeres vulnerables a las ITS (e.g.,
HBV, HIV/AIDS) 32
 CUÁNDO COLOCARLO??
En cualquier momento del ciclo
sabiendo que la paciente no está
embarazada
Día 1 a 7 del ciclo
Postparto (postparto inmediato,
durante las primeras 48 horas o
después de las 4-6 semanas;después
de los 6 meses si MELA)
Postaborto (inmediatamente o en los
33

primeros 7 días ) siempre que no

 Controles
 Previos
 Posteriores : 7 días_ 30 días- 3 meses
y luego según recomendación de
controles por edad. Dar pautas de
alarma
 NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE EL
CONTROL ECOGRÁFICO SISTEMÁTICO
MEJORE LA EFICACIA
 DIU:Indicaciones de
extracción

 La paciente lo desea.
 Al finalizar la vida útil del DIU
 TCu 380A = 10 años - SIU = 5 años
 Sihay cambios en las prácticas sexuales
considerar método Barrera (condón) o
extracción.
 EPI aguda
 Menopausia

35
 Definiciones
 NORMOINSERTO : siempre que el
extremo del vástago esté por encima
del OCI
 DESCENDIDO: alojado parcial o
totalmente en el canal cervical (*)
 EXPULSADO: en vagina o fuera del
cuerpo de la paciente
 Métodos definitivos
VASECTOMÍA
LIGADURA TUBARIA
 A. Quirúrgica Voluntaria:
Mecanismo de Acción
Vasectomía
Bloqueo del conducto deferente (ducto
eyaculatorio) , no hay espermatozoides
presentes en el fluído eyaculado
Bloqueo de las trompas de Falopio
(ligadura y corte, anillos, clips o
electrocauterio), por lo que los
espermatozoides no alcanzan el óvulo.
Minilaparotomía o laparoscopía
38
 A. Quirúrgica voluntaria:
Métodos más comunes
Vasectomía (masculino):Eficacia
99,9%
Incisional

Oclusión Tubaria (femenino):Eficacia

Primer año 0,5 emb. /100 mujeres
Minilaparotomía
Laparoscopía

39
 A. Quirúrgica Voluntaria :
Beneficios
Alta efectividad
Permanente
No interfiere con las relaciones
sexuales ni con la función sexual
Procedimiento simple y seguro
No hay efectos secundarios conocido
a largo plazo
Bueno para parejas en las cuales un
nuevo embarazo pone en grave 40
 A. quirúrgica Voluntaria :
Desventajas
Debe ser considerado permanente
Complicaciones propias de la cirugía
y/o anestesia
Requiere de personal entrenado en
cirugía
No protege contra ITS (e.g., HBV,
HIV/AIDS)

41
 Hormonales : Progestínicos
Puros
 Vía Parenteral: Inyectable trimestral
(AMP)
 Vía Oral: Linestrenol 50 mcg

Norgestrel 75 mcg.
LNG 30 mcg. ( MICROLUT)
Desogestrel 75 mcg.
Otras Vías: Implantes subdérmicos,
AVP.
P.P: Mecanismo de acción

Inhibe la ovulación (40 % LNG,

97% DSG)

Reduce el
transporte
espermático en el
tracto genital
superior
Aumento densidad moco
cervical y previene la
migración espermática

43
P.P: Beneficios contraceptivos
 Efectivos ( 0,05-5 embarazos/100
mujeres / primer año)
 Eficacia inmediata ( < 24 hs)
 No interfiere con el coito
 NO CONTIENE ESTRÓGENOS
 No interfiere en la lactancia
 P.P:Limitaciones
 Cambios en el patrón de sangrado
 Aumento o disminución de peso
 Usuario dependiente
 Efectividad puede disminuir cuando se asocian a
antiepilépticos o tuberculostáticos
 No protege contra ETS
 Cefalea, depresión
 Tensión mamaria, vértigos, náuseas, vómitos,
etc.
 A QUIÉN???
 Cualquier edad reproductiva
 Cualquier paridad,incluídas las
nulíparas
 Que deseen efectiva protección
 Postparto que amamanten (6
semanas o más posparto)
 Postparto que no amamanten y
postaborto ( inmediatamente)
 P.P: SIN RESTRICCIONES
 TA < 180/100, trastornos de la
coagulación, anemia cél. falciformes, DBT
gestacional ó colestasis del embarazo,
anteced. Preeclampsia.
 Dismenorrea moderada o severa
 Fumadoras (cualquier edad, cualquier
cantidad)
 Pacientes con contraindicación para
Estrógenos
 DBT sin compromiso vascular o < 20 años
de duración
 P.P: Condiciones que requieren
precaución (WHO CLASS 3)
 Uso de antiepilépticos o tuberculostáticos
 LACTANCIA (antes de las 6 semanas de
puerperio)
 Cirrosis severa o Ictericia por enf. Hepática
activa
 Tumores hepáticos (adenomas o
hepatomas)
 Cardiopatía isquémica (Antecedente o
actual) ó Accidente vasculoencefálico
 Antecedente de CA de mama
 P.P: Quienes no deben usar
(WHO CLASS 4)
 Embarazo conocido o sospechado
 Sangrado vaginal sin diagnóstico
 Cáncer de mama actual
 Cuándo comenzar?
 Día 1 del ciclo menstrual
 Siempre que se pueda asegurar que
la paciente no está embarazada:
_ Postparto ( a partir de las 4 o 6
semanas)
_ Después de los 6 meses de
MELA
_ Inmediatamente postparto si no
amamantan ó postaborto.
Anticoncepción en situaciones
especiales
O.M.S. :Criterios de eligibilidad
Categorías de condiciones de salud
Categoría I
No existen restricciones al uso del método

Categoría II
Las ventajas son mayores que los inconvenientes teóricos o
demostrados, y pueden utilizarse dentro de determinados parámetros

Categoría III
Condiciones en las cuales no se recomienda utilizar el método, pero
pueden existir excepciones en determinados casos

Categoría IV
Uso contraindicado
 Anticoncepción en situaciones
especiales
O.M.S. :Criterios de eligibilidad
Anticonceptivos orales combinados (COC)
Anticonceptivos inyectables combinados (CIC)
Minipíldoras(POP)
Norplant (NOR) - Iny. gestágeno (DMPA NET-EN
Emergencia
DIU Cu - SIU-LNG
Barrera
Abstinencia períodica
LAM
Coitus interruptus
Esterilización quirúrgica
 Anticonceptivos
hormonales

Combinados
Minipíldoras
Inyectables
Monofásic
os Mensuales
 Macrodosis Postcoito
 Microdosis

Bifásicos
Trifásicos
Anticoncepción en situaciones especiales
Categoría I
Edad: desde la menarca hasta los 40 años.
Obesidad (BMI <30)
Enfermedades crónicas u otras condiciones:
 Patología tiroidea
Várices
 Epilepsia
 Hepatitis (portadora no activa)
 Esquistosomiasis
Malaria
 Anemia ferropénica
 Talasemia
 Tuberculosis
ETS - HIV:
Riesgo aumentado de contagio
 ETS (antec. o actual)
HIV positivo o S.I.D.A.
Anticoncepción en situaciones especiales
Categoría I
Condiciones ginecoobstétricas:
Antec. de embarazo ectópico
 Postaborto
 Puerperio + de 21 días (Sin lactar)
 Metrorragias disfuncionales. Dismenorreas.
 E.P.I. (antec. o actual)
 Patología mamaria benigna
 Ectopías cervicales
 Miomatosis
 Cáncer de ovario o endometrio
 Enfermedad trofoblástica gestacional
 Antec. de diabetes gestacional
 Anticoncepción en situaciones especiales
Categoría III
Fumadora “leve” (15 o menos cigarrillos/día) ≥ a 35 años.
Condiciones ginecoobstétricas:
 Lactancia (entre las 6 semanas y los 6 meses postparto)
Menos de 21 días de puerperio
 Antec. de cáncer de mama
 Ginecorragia sin diagnóstico
Condiciones cardiovasculares:
Antec. de HTA. TA actual desconocida.
 HTA moderada (TA: 140-159/90-99)
Hiperlipidemias
Enfermedades crónicas y otras condiciones:
 Patología biliar sintomática
 Antec. De ictericia asociada con OC´s
 Uso de ciertos ATB o anticonvulsivantes.
Razones para el abandono
en la toma de ACO
Recomendación
clínica 9%
Dificultades con el
método Efectos
14% adversos
37%

Otros
17%

Sin necesidad de
anticoncepción
23%

Rosenberg MJ et al. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:577-582.

 Razones para el
abandono en la toma de
ACO
fecto adverso % de abandono temprano

Náuseas 38%
Sangrado irregular 33%
Tensión mamaria 34%
Cambios en el ánimo 35%
Crecimiento del vello 35%
Aumento de peso 30%
Cefalea 29%

Rosenberg MJ et al. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:57

 Selección de las pacientes

Medical barriers to access to family planning.

SHELTON, J.D.; ANGLE, M.A.; JACOBSTEIN, R.A.

Estamos de acuerdo
Para ser severos con en
losque variasde
criterios prácticas clínicas
elegibilidad, la
ayudan tanto afamiliar
planificación obtenerpresenta
la mejor“rituales
alternativa
a pasar” que
anticonceptiva,
incluyen exámenes como a proveer
físicos, beneficios
test de en lalos
laboratorio, salud,
SiRemover
bien estos procedimientos
obstáculos médicos son
es útiles
una en sí mismos,
“win-win-win
tales
cualescomo el screening
las pacientes debende someterse
ETS. Pero paratambién creemos
obtener
son generalmente injustificados como prerrequisitos
situation”.
que la consulta anticonceptiva no debe ser utilizada como
anticoncepción.
para la prescripción de anticoncepción.
rehén para ofrecer otros servicios

Lancet, 1992; 340:1334-1335.

Selección de las pacientes

UK: Handbook of
contraceptive practice (1990)

•Presión arterial
•Peso
•Examen mamario y pélvico
•Laboratorio urinario
 Selección de las pacientes
What do family planning providers do before
prescribing combined oral contraceptives?:
contraceptives?

OWEN-SMITH, V.; HANNAFORD, P.; WEBB, A

Encuesta a 123 profesionales :

...todos
¿es hora estos
de procedimientos
revaluar los
Tensión arterial: 95% representan
procedimientos
una “medicalización”
realizados de la anticoncepción
a las mujeres que desean
Peso:69%
oral, colocando
Ex. barreras
mamario y y limitando
pélvico: 33% su
anticoncepción oral?
disponibilidad...
Pap: 32%
Lab. Urinario 19%

The British Journal of Family Planning. 22:103-104, 1996.

1996
 Selección de las pacientes

Royal College of General Practitioners (UK)

Workshop internacional: Prescribiendo
anticonceptivos orales combinados basados
en la evidencia: declaración de consenso.

HANNAFORD, P.C.; WEBB, A.C. Representando a los

participantes del workshop internacional.

Contraception 1996; 54:125-129.

Selección de las pacientes
Selected practice recommendations for contraceptive use
World Health Organization 2002

Que exámenes o tests deben hacerce en forma rutinaria

antes de prescribir un método anticonceptivo?

Categoría A: esencial y mandatorio en todas las circunstancias para

un uso seguro y efectivo.

Categoría B: contribuye substancialmente para un uso seguro y

efectivo, pero su implenentación puede ser considera según el
contexto. Se debe realizar una valoración costo/beneficio.

Categoría C: no contribuye substancialmente para un uso seguro y

efectivo.
Selected practice recommendations for contraceptive use
World Health Organization 2002

Que exámenes o tests deben hacerce en forma rutinaria

antes de prescribir un método anticonceptivo?
Situación específica Categoría

Examen mamario C
Examen pélvico C
Papanicolau C
Laboratorio de rutina C
Pesquiza de ETS C
HIV screening C
Registro de T.A. A/B
 Selección de las pacientes

orientada a factores de riesgo cardiovascular

Hannaford, P.C. et al: Evidence-Guided Prescribing of Combined Oral Contraceptives: Consensus

Statement. Contraception 54:125-129,1996. (Royal College of General Practitioners)
Selección de las pacientes

No deberíamos condicionar y/o postergar la

prescripción de un anticonceptivo a la espera
de exámenes o análisis no determinantes

Puede ser la única oportunidad

que tengamos para evitar un
embarazo no deseado
Tengamos en cuenta que
lo más probable es que
una patología se
complique mucho más
por un embarazo no
deseado que por un
método anticonceptivo