Fístulas vesico vaginales

Dr. Juan Sebastián Pappalardo

Servicio de Ginecología
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
 Definición
 El termino fístula puede
ser definido como un
trayecto patológico entre
un conducto o cavidades
naturales del organismo o
entre estas y los
tegumentos.
 La fístula vesicovaginal es
la comunicación anómala
entre la cavidad vesical y
la vagina por la cual fluye
orina al exterior en forma
continua o intermitente.
 Historia
 Hay evidencia de lesiones fistulosas halladas en
momias de Egipto del año 2050A. de C.(Derry U. del
Cairo).
 En el siglo V Oribasos de Pergamos medico egipcio
describe las fístulas vesicovaginales producidas en
mujeres parturientas.
 Según Mac Kay las fístulas vesicovaginales se
reconocen como entidad anatomoclinica en los
antiguos escritos hindúes entre el 800 y 600 A. de C.
 Las primeras cirugías reparadoras de los trayectos
fistulosos se realizaron con suturas de plata y seda en
los años 1830 por M Gosset.
 Historia
 En 1890 Trendelemburg Fiedrich propone el abordaje
quirúrgico por vía transvesical.
 En 1914 Legue consagra esta técnica como de uso
habitual.
 Con el correr del tiempo los procedimientos
quirúrgicos respaldados por mejores elementos de
sutura, mejoras catéteres de drenaje y apoyados en los
modernos antibióticos permiten a este recurso ser un
método eficaz de curación de la patología.
 Etiopatogenia
 intervenciones quirúrgicas ginecológicas.
 Partos distócicos.
 Posterior a radioterapia (actínicas).
 Neoplásicas.
 Inflamatorias.
 Traumáticas.
 Congénitas.
 Etiopatogenia
 Fístulas 2rias a trauma obstétrico: Más en zonas
subdesarrolladas, puede deberse a lesión necrótica, o
por trauma directo.
 F. 2rias a cirugías: el 70 % ginecológicas, posterior a
histerectomías, cirugía de Wertheim o cesáreas.
 F. 2ria a radioterapia: en pacientes con carcinomas
pelvianos, siendo el más frecuente el ca de cuello
uterino tb. vagina, vejiga, recto.(descartar
secundarismo). Se deben a disminución de la
irrigación mas inflamación de los vasos
(endoarteritis).
 Etiopatogenia
 F. neoplásicas: Se origina por la invasión de una neoplasia
ginecológica hacia la vejiga, siendo lo mas frecuente el de
cuello uterino, también de vagina o de vejiga.

 F. Congénitas: Muy poco frecuentes, generalmente asociada a

otras malformaciones como hipospadias femenina o
mielomeningocele..

 F. Inflamatorias: Excepcionales , pueden ser secundarias a

TBC, miasis , linfogranuloma venéreo, sífilis, bilhariosis.

 F. Traumáticas: Excepcionales generalmente por heridas de

bala, coito, empalamiento, cirugías endoscopicas.
 Anatomía patológica
 La histología mas frecuentemente
encontrada es la inflamatoria, los
orificios se encuentran
edematosos, congestivos y
friables.
 El trayecto fistuloso intenta una
reepitelizacion según las
características hísticas de cada
polo.
 El trayecto se encuentra
constituido por tejido conectivo,
esclerosis, y tejido de
granulación.

Foto: trayecto fistuloso epitelizado.

 Características especiales
 Forma: son diversas; redondas, ovaladas, triangulares,
estrelladas, en general son únicas o en caño de
escopeta.
 Tamaño: desde un orificio apenas perceptible hasta
grandes pérdidas de sustancia del tabique
vesicovaginal.
 Localización: se las divide en alta (cuando el orificio
se localiza en el tercio superior de la vagina) y bajas
(cuando afecta el segmento medio o inferior de la
misma).
 Clínica
 El síntoma patognomónico es la pérdida de orina a
través de la vagina. Por lo general es total, diurna y
nocturna. Puede tener relación con los cambios
posturales dependiendo del tamaño de la lesión y su
ubicación.
 Los músculos bulbo cavernosos y elevador del ano
pueden ocasionalmente controlar la pérdida durante la
vigilia debido a su contracción.
 Se presenta autoaislamiento lo que genera gran
ansiedad y angustia.
 Puede dar dolor perineal y cistalgia.
 Clínica
 Lesiones cutáneas por dermopatía urinosa.
 Disuria y urgencia miccional como pródromos

de la fístulas rádicas.
Examen físico:
 En la inspección se constata la dermopatía

urinosa,detritus celulares y fibrina

intravaginal.
 Diagnóstico
 La paciente en posición ginecológica es revisada
bajo colposcopia con maniobras delicadas por el
componente inflamatorio que presenta.
 Puede identificarse el orificio fistuloso e incluso al
realizar el tacto se puede pasar un dedo hacia vejiga
en las grandes fístulas (sobre todo cara anterior).
 Puede colocarse en cavidad vesical azul de metileno
para identificar el trayecto no siempre visible
(incluso en hiperpresion).
 Diagnóstico
 La cistoscopia aporta datos importantes para el
diagnostico de la fístula, muestra la relación de
la misma con los orificios ureterales y el cuello
vesical, también advierte el estado de la
mucosa perifistulosa.
 Diagnóstico
Examen radiológico.
Los estudios imageneológicos aportan datos del
estado anatomo funcional del aparato urinario
superior, evidenciando patologías asociadas
(fístulas uretero vaginales).
Sirven para documentar las distintas patologías,
frente a las cuales se plantean situaciones
medico legales.
 Diagnóstico
 Urograma excretor: Puede
poner en evidencias lesiones
asociadas por ejemplo
anulaciones funcionales de
las estructuras renales en
los procesos tumorales.
Objetiva perdidas de
contraste hacia la región
vaginal en fístulas grandes.
Foto: U.E. paciente con
anulación funcional post
histerectomía.
 Diagnóstico
 Cistouretrografía y
cistotografía:
Pone en evidencia fístulas
pequeñas ,no demostrables
por Urograma excretor, se
instila en la vejiga material
de contraste a hiperpresion.
Foto: fuga de contraste en gran
fístula post traumática.
 Diagnóstico
 Colpografía:
Es un estudio radiológico
de la cavidad vaginal
opacificada con material
de contraste, que puede
pasar a vejiga por un
orificio fistuloso
 Diagnóstico diferencial

 Incontinencia de orina.
 Fístulas urétero-vaginales.
 Fístulas urétro-vaginales.
 Diagnóstico diferencial
 Las fístulas urétero-vaginales se expresan también
por perdida constante de orina por vagina, pero la
prueba del colorante será negativa, en la cistoscopia
se evidencia edema perimeatal si la lesión es baja o
incluso un babeo hematúrico por el meato, al
cateterizar el orificio fistuloso desde vagina no se lo
ve aparecer por vejiga, el Urograma excretor es útil
en el diagnostico al evidenciar la fuga del contraste,
el ureterograma retrogrado a lo Chevassu es el
estudio mas demostrativo de esta lesión identificando
la fístula y opacificando la cavidad vaginal en el
mismo acto.
 Diagnóstico diferencial
 Las fístulas uretrovaginales se caracterizan por
la perdida de orina a través de la vagina
durante el acto miccional, pueden manifestarse
mediante un simple humedecimiento urinoso o
goteo vaginal postmiccional.
 Tratamiento
 1) Incruento: a) sonda permanente; permite mantener
la vejiga en reposo y favorecer de esta manera la
cicatrización.
b) electrocoagulación; la destrucción del trayecto
fistuloso o el reavivamiento de sus bordes tiene éxito
en fístulas pequeñas.
 2) Quirúrgico: existen distintas técnicas y vías de

abordaje siendo de elección según la localización de

las mismas; las altas por vía transvesical o
transperitoneal, las bajas por vía vaginal.
Muchas gracias¡