DISTOPIAS GENITALES

Estudiamos aqu las alteraciones de la esttica de los

rganos pelvianos, que vamos a dividir en dos grupos : Anomalas de la posicin del tero Prolapsos genitales

ANOMALIAS DE LA POSICION DEL UTERO

El tero se encuentra centrado en la pelvis
El eje del cuello uterino forma con el eje de la vagina

un Angulo abierto hacia delante de unos 90- 100 Angulo de anteversin. A su vez el eje del cuerpo uterino forma con el eje del cuello una ngulo abierto hacia delante de unos 100 120 Angulo anteflexion.

Clasificacin y Etiopatogenia
1.-Laterodesviaciones: El tero se palpa desviado a derecha o izquierda respecto al eje central de la pelvis . Pueden ser: a) Primitivas: pueden deber a: Cortedad relativa de uno de los ligamentos redondos. Forma menor de la asimetra en el desarrollo de los conductos de Mller quedando uno de ellos menos desarrollado que el otro b)Secundarias: a una serie de procesos de los cuales se deriva su importancia : Tumores Procesos inflamatorios Retracciones cicatriciales o adherencias

2.-Antedesviaciones: Existen dos tipos: a)Anteversion pura (sin Anteflexion): tero anteverso , pero no anteflexo. Suelen producirse tras un parto y no tienen significacin patolgica

 b)Hiperanteflexion: el angulo de anteflexion es

marcadamente < 100. Puede deberse a: Congnita: Asociada a hipoplasia uterina. Adquirida tras partos o infecciones que cursen con parametritis Las ante desviaciones marcadas se han venido asociando, aunque sin determinar una ampliacin directa, a casos de dismenorrea y esterilidad

3.-Retrodesviaciones: La retroversiones y retroflexiones dan lugar a los conocidos vulgarmente como tero cados hacia atrs. GRADOS I grado: Inclinacin ligera, con fondo uterino mas o menos vertical, no sobrepasando por detrs del promontorio II grado : El fondo uterino se encuentra dentro de la concavidad sacra, pero a nivel superior del cuello. III grado: El fondo del tero se coloca por debajo del nivel del cuello uterino

ETIOLOGIA
Pueden ser:
a) Primitivas: son evidente significacin patolgica,

vienen condicionadas por: Asociacin de algunos o todos los siguientes factores: Hipoplasias uterinas Relajacin de los ligamentos redondos Fondo de saco de Douglas Profundo Se da en mujeres de constitucin leptoastenica

b) secundaria: a una causa que le confiere su importancia patolgica: Tumores: Desvan el tero de forma directa: Miomas Tumoraciones anexiales Enfermedad inflamatoria plvica Desviaciones por formacin de abscesos o adherencias Secuelas adherencias o cicatriciales del ciruga plvica. Sndrome de Masters y Allen :Consiste en el desgarro de la hoja posterior del ligamento ancho, generalmente por un traumatismo (habitualmente del parto ) y asocia : tero en retro , varicosidades pelvianas, algias plvicas, coitalgias e hipermovilidad del cuello uterino .

Clnica
La mayora de paciente son asintomticas
Ocasionalmente pueden asociarse a dolor en forma de

dismenorrea o algias intermenstruales , que se presume asociado a cuadros de congestin plvica(sobre todo las de II y III). A veces dan dispareunia en forma de coitalgia residual postcoital , tambin presumiblemente asociada a la congestin plvica. Frecuentemente se manifiesta exclusivamente en determinadas posiciones.

 Rara vez se les han atribuido sntomas de irritacin

vesical o rectal Se han visto asociadas de forma mas cuestionable a: Transtornos venosos de miembros inferiores Transtornos gastrocolicos y hepatobiliares Transtornos psicoafectivos

 Esterilidad infertilidad : son muy difcilmente

atribuidos a la retrodesviacion por si misma, lo habitual es que estn relacionadas con la causa que la produce. As pues hoy se descartan las retro desviaciones simples causa de esterilidad. Icarceracion Uterina : Es muy rara y se produce hacia el final de primer trimestre de embarazo , en que el tero queda bloqueado en la pelvis , y , si no puede ser liberado con determinadas maniobras , puede requerir una intervencin quirrgica urgente.

DIAGNOSTICO
En la exploracin con especulo es dificultosa la

visualizacin del labio anterior del cuello en retro desviaciones. Al tacto vaginal se palpa el tipo de desviacin (el tero retrodesviado se palpara ocupando el Douglas) y se valora su grado de movilidad o de fijacin. El histerometro de desva segn orientacin de la cavidad uterina Visualizacin directa de la desviacin y su posible causa por: Ecogrfica Hsg Laparoscopia

Tratamiento
Debe ser etiolgico en las formas secundarias y

habitualmente no tratar las formas primitivas. El Sndrome de masters y Allen se ligaran las varicosidades y se suturara el ojal del ligamento ancho

PROLAPSO GENITAL

 Los prolapsos son descensos en la vagina del aparato

genital femenino desde su posicion topogrfica, que suelen arrastrar con ellos a los rganos adyacentes (resto, vejiga urinaria y uretra) Deben ser considerados como unas hernias muy particulares dado que independientemente de la incomodidad de la situacin, suelen por lo general llevar aadidos condicionamientos del sistema urolgico (miccin) y digestivo (incontinencia anal)

Frecuencia
Las formas importantes se

dan en un 5 10% de las mujeres , si bien formas menores se dan en mas del 90% de mujeres que han parido . As pues, los partos tienen un papel preponderante, aunque no exclusivo en su etiologa Constituye alrededor de un 30% del trabajo quirrgico de un departamento de Ginecologa

Fijacin genital
La bipedestacin en la especie humana hace que se

requiera una fijacin una fijacin genital especial, ya que, a diferencia de otras especies , el tero no puede apoyar directamente sobre la pared abdominal. Este sistema incluye: Sistema Ligamentario : a) En la porcin superior del tero , insertndose en su fondo: Ligamentos Redondos Ligamentos infundbulo- plvicos Tienen poca importancia en el mantenimiento de la esttica

 B) En la porcin inferior , insertndose a nivel crvico

stmico, se encuentra el sistema elstico - muscular , conocido como Retinaculo de Martin Lateralmente los parametrios o ligamentos cardinales de Mackenrodt, que cobran mayor importancia. A nivel anterior los llamados pilares vesicales o ligamentos tero vesico pubianos A nivel posterior los ligamentos tero - Sacros

 C) Otro elemento que participa en el mantenimiento

de la relaciones normales entre las estructuras plvicas es la fascia endopelvica tejido conjuntivo que envuelve a modo de aponeurosis la uretra , la vagina, y recto

 2.-Sistema Muscular: Lo constituye en conjunto de la

musculatura perineal Msculos esfinterianos: carecen de importancia en el mantenimiento de la esttica. Diafragma urogenital: en el que adquiere la mxima importancia los msculos transverso del perine y sobre todo el musculo elevador del ano , el cual tiene un hueco central para dar paso a los emuntorios conocido como hiato genital.

FORMAS CLINICAS
1.- Prolapso Uterino : Descenso del tero en la vagina , con 3 grados: Grado I: El tero esta descendido por la vagina, pero el cuello sigue en su interior . Grado II: El cuello uterino asoma por el introito vaginal. Grado III: Tanto el cuello como el resto del tero han descendido por fuera de la vagina

 2.- Rectocele : hernia del recto en la pared vaginal

posterior (colpocele posterior)que puede darse solo acompaado a un prolapso uterino Por su entidad se dividen en discretos moderados o marcados. 3.-Enterocele (douglascele o elitrocele): Parecido al rectocele pero de situacin mas alta en la pared vaginal posterior . Se hernia el fondo de saco de Douglas , pudiendo contener o no asas intestinales o epipln 4.-Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior (colpocele anterior) generalmente acompaado de uretocele . Tambin puede ir solo o acompaado un prolapso uterino

 5.- Uretrocele
6.-Prolapso de Mun vaginal: eversin completa de

la vagina en una paciente histerectomizada que queda completamente exteriorizada.

ETIOLOGIA

Caben distinguir dos factores que actan conjuntamente : A) Debilidad de los sistemas de fijacin : puede ser Congnita por debilidad del suelo plvico (3-4% de los casos) Traumtica , generalmente obsttrica. La distensin perineal puede producir tanto lesiones directas en musculo como lesiones por denervacionpor distensin del plexo sacro . El mayor grado de lesin parece vincularse con multiparidad(por efecto acumulativo)por partos traumticos, empleo de frceps , no realizacin de episiotomas , prolongacin del segundo periodo del parto laceraciones perineales de segundo y tercer grado peso alto en productos.

 B) Aumento de la presion intraabdominal Todo lo que empuje el aparato genital desde el anterior

del abdomen, favorecer el prolapso: Tumores genitales o extragenitales. Obesidad. Estreimiento. Maniobras de Valsalva repetidas, p.ej. las tos de las pacientes afectas de las distintas variedades de Obstruciones cronicas de Flujo aereo , tabaquismo. Trabajos que requieren grandes esfuerzos de la prensa abdominal. Fajas apretadas, etc.

Clnica
La paciente consulta habitualmente por la sensacin, constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales externos, son generalmente asintomticos. prolapso uterino puede asociarse: Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada con las bragas y los muslos, que se convierte en paquidrmica y a veces se ulcera. Sensacin de peso en hipogastrio. Lumbalgias.
Incontinencia urinaria:

Incontinencia urinaria

 Prdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable

que origina un problema social e higinico No es una enfermedad, sino ms bien un sntoma que puede deberse a una amplia variedad de enfermedades La incontinencia, accidente cerebro-vascular, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, algunas cirugas o incluso durante la maternidad. Si bien es ms habitual en mujeres mayores de 60 aos, puede ocurrir a cualquier edad. En la poblacin normal, la incidencia de incontinencia en las mujeres de ms de 65 aos es de ms del 25 %, en comparacin con alrededor del 15 % en los hombres.

 La tendencia de la incontinencia urinaria es de hasta

un 45 % en este grupo de mujeres, pero es muy importante no confundir la situacin de prolapso con la incontinencia urinaria: una mujer puede tener prolapso y ser continente, o una mujer puede ser incontinente sin prolapso alguno. puede estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando incluso a producir dificultad en la miccin, obligando a la mujer a autorreducirse su prolapso para conseguir la miccin

CLASIFICACION DE I . U.
Incontinencia de Esfuerzo (I. U. E.) Incontinencia por necesidad urgente de orinar (I. U.

U.) Incontinencia mixta Otras:

Incontinencia por rebosamiento: lesin neurolgica o

antecedente de ciruga radical plvica Incontinencia Refleja: lesin medular Incontinencia obstructiva: antecedente de ciruga, postparto Incontinencia por fstulas: vesico-uterina, vesico-vaginal

 PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY

- Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia

y la capacidad de retener voluntariamente la orina. - Inmediatamente despus de orinar mediremos por sondaje el residuo postmiccional y luego llenaremos la vejiga anotando a que replecin se produce el primer deseo miccional y la mxima capacidad. - Observaremos si hay prdidas o dolor durante el llenado o una vez llena. - Luego la haremos toser en litotoma y de pi con las piernas separadas, comprobando si hay salida de orina y la cantidad perdida.

Molestias defecatorias
Como es obvio, empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguracin desagradable de su anatoma. El rectocele asocia a veces: Molestias defecatorias, tenesmo rectal. El enterocele-douglascele rara vez puede causar sensacin de pesadez en hipogastrio y dolor lumbar. El cistocele puede asociar: Incontinencia urinaria. Retencin urinaria, miccin incompleta. Tenesmo vesical

Diagnstico
Evaluar los rganos afectados, colocando a la paciente en posicin ginecolgica y hacindole toser (Valsalva), El tacto rectal nos ayudar al diagnstico diferencial entre rectocele y douglascele Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal Cabe por ltimo establecer el diagnstico diferencial entre: Distopia y tumores benignos (plipos, quistes de Gartner, etc.) o malignos

Profilaxis
Evitar la obesidad, sobre todo en la postmenopausia. Control de la tos crnica. Uso de faja en obesas y pacientes con OCFA (evita las grandes variaciones de presin intraabdominal ante todo esfuerzo que represente una maniobra de Valsalva). . Suturar bien todos los desgarros que se produzcan en los partos Rehabilitacin de la musculatura perineal tras el parto

TRATAMIENTO
Existen diversas actitudes, a valorar en cada caso en funcin de la edad 1.-Actitud nihilista: En casos asintomticos es lo ms sensato. 2.-Tratamiento conservador: Se reserva para mujeres con molestias, pero que no se pueden operar por la edad Este tratamiento asocia:

a) Colocacin de pesarios: Anillos de goma que se

introducen plegados en la vagina, donde se extienden y sujetan las estructuras superiores b) Rehabilitacin de la musculatura perineal: Los procedimientos rehabilitadores, como los ejercicios de Kegel, se dirigen hacia la musculatura del suelo plvico.

c) En caso de enterocele se realiza tambin una

plastia posterior, llegando ms altos en vagina hasta identificar, disecar, abrir y extirpar el saco herniario (cierre peritoneal alto; plicatura de tero-sacros de Mc Call, cleisis del Douglas de Moschcowitz). d) En casos de prolapso uterino, caben distintas soluciones: Histerectoma vaginal Operacin de Manchester-Forthergill Colpocleisis: Colpectoma parcial Interposicin vsico-vaginal del tero

e) Tambin en casos de prolapso completo de mun vaginal, caben distintas soluciones: Sacropexia tipo Fijacin del mun a pared abdominal Colpectoma y colpocleisis f) En casos concretos puede complementarse la ciruga con: Colposuspensin tipo Richter: Ciruga de la incontinencia urinaria Plastia de esfnter anal, en caso de incontinencia anal

Pronstico
Es muy bueno, pues no se trata de procesos que amenacen la vida de la paciente, por lo que slo deben operarse los casos seleccionados en que sea conveniente.