Notas de Enfermera

Fundamento

 La nota de enfermera es el resultado de las necesidades manifestadas por el mismo personal, en el rea existencial, administrativa y docente, tiene como finalidad integrar en un solo documento el mayor nmero de datos del paciente para realizar una valoracin completa y de esta manera establecer medidas teraputicas y cuidados especficos para el mismo de forma oportuna y eficaz; por otra parte tambin permite disminuir el tiempo que la enfermera dedica a las actividades administrativas y este tiempo le dedica a la atencin directa y cuidado integral del paciente en las reas fsico-emocional, social y espiritual y no slo a la enfermedad.

 Notas de Enfermera: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemtica de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente despus de su realizacin.

Las notas de enfermera deben ajustarse a los principios ticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.

En el Historial clnico se observan unos elementos que lo caracterizan, los cuales se analizaran a continuacin:

1. Es un documento privado. Por documento se entiende todo objeto mueble que incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estar firmado y tiene capacidad probatoria. El carcter de privado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por funcionario pblico en ejercicio de sus funciones, ni por notario. 2. Es obligatorio. Esto quiere decir que todos aquellos profesionales, tcnicos y auxiliares que en razn de su profesin u oficio estn vinculados con el caso clnico en particular debern registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones de salud desarrolladas.

 3. La Historia Clnica es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los profesionales que intervengan en el caso clnico guardar reserva de lo que se haya visto, odo y comprendido por razn del ejercicio profesional. 4. La Historia Clnica pertenece al paciente y slo puede ser conocida por terceros, previa la autorizacin del paciente, la familia o su representante legal en los casos previstos por la Ley.

Las notas de enfermera encierran los mismos elementos de la Historia Clnica y se deber diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:
Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de informacin que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermera que se brindan a los sujetos de cuidado, segn los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes3 Realizar los registros inmediatamente despus de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento. Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.

Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado

 Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.
Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una lnea sobre la anotacin y escribiendo al lado de esta "anotacin incorrecta" o "no vlida" y firmar a continuacin. Los borrones pueden ser interpretados como falsificacin de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el punto de vista legal.

En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripcin mdica verbal se debe hacer una transcripcin detallada de la misma, inmediatamente, especificando: la fecha, hora y nombre del mdico, medio de comunicacin y la prescripcin. No olvidar hacerla registrar por el mdico.
Las notas de enfermera deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la historia clnica, la privacidad e intimidad del paciente.

 Las notas de enfermera deben fomentar la unin y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermera que se proporciona al sujeto de cuidado.

RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

Las notas de enfermera presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo, desde la dimensin legal, al igual que la historia clnica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de anlisis e investigacin dentro de los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras diligencien no solamente las notas de enfermera de aquellos pacientes que consideren crticos sino, tambin los otros registros de enfermera como el registro del control de lquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermera, ya que la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos, ticos, tcnicos y cientficos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realiz en trminos jurdicos.

 Es importante tener en cuenta que la gran mayora de veces los errores en el ejercicio profesional son de modalidad "culposa", es decir por la infraccin al deber objetivo de cuidado que la enfermera debi haber previsto por ser previsible o que habindolo previsto confi en poderlo evitar, que es diferente a la modalidad de la conducta de los dos tipos mencionados anteriormente, la cual es "el dolo" (intensin).

 Toda hoja o sabana de enfermera debe tener un encabezado que es el nombre del paciente su nmero de historia clnica que es el numero que la institucin le asigna a la hora de su ingreso al centro mdico la fecha del da a realizar la nota la hora en que se realiza o se realizo el procedimiento que este por mnimo que sea debe de estar registrado y sobre todo hay que hacer un registro encfalo caudal del estado del paciente que se est tratando, resaltar sus prioridades como son estado de conciencia, estado de la piel, infusin de lquidos por va oral y endovenoso ya sea por vena perifrica o por catter central o algn otro tipo de va como son epidural, subcutnea etc; observacin de heridas quirrgicas, sitios de inserciones como tubos, drenes sondas, etc.

a) Anotaciones narrativas.
La documentacin narrativa es el mtodo tradicional de registros de los cuidados de enfermera, es el mas conocido por las enfermeras, se trata simplemente de formar un formato similar a una historia, para documentar la informacin especifica del cuidado del paciente que ocurre el turno. En ella se registra: estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento.

Ventajas:

Fcil acceso a la localizacin de los formularios y la posterior documentacin de cada disciplina. Como mtodo mas antiguo de creacin de graficas, es el que resulta mas familiar a la enfermera. No exige la organizacin de las notaciones de las organizaciones de la materia sino que esta organizado en el tiempo.

Desventajas:

La fragmentacin de la documentacin de los cuidados del paciente segn quien sea al prestador de la misma. La documentacin dispersa de la enseanza, cuando es realizada por varias disciplinas, como la enfermera, nutricin y otros. Las notas narrativas no estn organizadas por temas asiendo que resulte difcil recuperar datos sobre un determinado problema. Tendencias a largisimas graficas, que a menudo duplican la informacin ofrecida en las hojas de curso clnico.

b)Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE).

Es el sistema de documentacin orientada al problema paralelo al proceso de enfermera incluye la recoleccin de datos, la identificacin de respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluacin de la consecucin de los objetivos. En este sistema, la informacin esta enfocada a los problemas del paciente, y esta integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato constante.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, sntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversacin. O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoracin; se descubren por el sentido de la vista, odo, tacto, y olfato o por instrumentos como el termmetro, tensimetro, exmenes auxiliares, etc. A: Interpretaciones y anlisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el relacionado con para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el cdigo de diagnostico de la NANDA.

 P: plan de atencin: se registra el objetivo de la planificacin, comprende lo que la enfermara planifica hacer. I: intervencin o ejecucin. Se refiere ha ejecutar el plan diseado con la finalidad de resolver los problemas identificados. E: Evaluacin de los resultados esperados: se evala la eficacia de la intervencin efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendi al paciente.

Ejemplo SOAPIER
S: tengo mucho calor, destpeme un poco y mjeme la cabeza. O temperatura 38.5C, diaforesis, rubicundez. A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso . P: disminuir la temperatura corporal. I: Control de la T horariamente, aplicacin de medios fsico, administracin de antipirticos prescritos e incremento de lquidos por va oral. Luego se informo al medico Prez. E: paciente continua con tratamiento. R:la respuesta observada en el paciente es la disminucin de T 37.2 C. FIRMA Y SELLO CEP. Publicado por magaly en 05

c) Anotaciones focus:
es un mtodo de organizar la informacin segundas notas de la enfermera y estn estructuradas en tres categoras: D: Datos subjetivos y objetivos. A: accin es la intervencin de enfermera que se ha ejecutado. R: respuesta, es la reevaluacin de la eficacia de las intervenciones.

The Data Category

The data category is like the assessment phase of the nursing process. It is in this category that you would be writing your assessment cues like: vital signs, behaviors, and other observations noticed from the patient. Both subjective and objective data are recorded in the data category.

The Action Category

The action category reflects the planning and implementation phase of the nursing prosess and includes immediate and future nursing actions. It may also include any changes to the plan of care.

The Response Category

The response category reflects the evaluation phase of the nursing process and describes the clients response to any nursing and medical care.

Focus Charting Samples

Date/Hour Focus Pain Progress Notes D:>Reports of sharp pain on the abdominal incision area with a pain scale of 8 out of 10>Facial grimacing>Guarding behavior>Restless and irritable A: >Administered Celecoxib 200mg IV >Encouraged deep breathing exercises and relaxation techniques >Kept patient comfortable and safe
The focus of this problem is pain. Notice the way the D,A,R were written.

5/20/20108:00p Pain m

Hyperthermia 5/20/20108:00pm Hyperthermia

D:>Temperature of 38.9 OC via axilla>Skin is flushed and warm to touchA:>Tepid Sponge Bath (TSB) done 7:30pm>Administered 250mg IV Paracetamol as per doctors order >Encouraged adequate oral fluid intake >Encouraged adequate rest R: 10:00pm>Temperature decreased from 38.9 to 37.1 OC