INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

5/2/12

El trmino insuficiencia respiratoria (IR) significa fallo de las funciones del aparato respiratorio. insuficiencia respiratoria vendr determinada por el fallo del intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminacin de C02 y/o de la oxigenacin (ingreso de 02).

5/2/12

Segn los dos parmetros gasomtricos citados, la insuficiencia respiratoria vendr dada por cualquiera de los dos siguientes valores: PaC02 > 45 mmHg y/o Pa02 < 60 mmHg

5/2/12

IRA. Definicin

Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metablicas del organismo:

Eliminacin de CO2 Oxigenacin

Es una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCI

5/2/12

IRA. Definicin
Hipoxemia

con o sin hipercarbia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg
(respirando

aire ambiente y en reposo) (PaO2 < 65 Torr con oxigenoterapia)

5/2/12

IRA. Tipos
Hipoxmica Hipercrbica Aguda Crnica Con

enfermedad pulmonar previa Sin enfermedad pulmonar previa

5/2/12

IRA. Tipos
Hipoxmica:

LAP/SDRA EAP

Hipercrbica:

Obstruccin al flujo en va area IRA central IRA neuromuscular

Mixta

5/2/12

Causas de hipoxemia
Disminucin

de la Fio2 Disminucin de la Pvo2 Alteraciones de la difusin Alteraciones de la razn V/Q Cortocircuito intrapulmonar D-I

5/2/12

Neoplasia Infecciones Trauma Otros: Bronco espasmo IC LAP/SDRA Embolismo Atelectasias Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Enfermedad intersticial patrn

5/2/12

ICC

Enf de Chagas

5/2/12

EPOC + ICC

5/2/12

EPOC + INFECCION RESP.

5/2/12

ICC con Derrame Pericardico

5/2/12

Neumona
Derrame

pleural secundario a neumona

5/2/12

SDRA

5/2/12

Causas de hipoxemiahipercarbia (acidosis respiratoria) Hipoventilacin alveolar

Impulso ventilatorio central Trastorno neuromuscular Alteracin muscular y de pared torcica Alteracin de las vas areas

Aumento

del VD/VT x alteracin V/Q Aumento de la produccin de CO2

5/2/12

Neuromuscular : Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn Trauma, medicacin, metablica, neo, infeccin, miastenia ... Central : Medicacin, metablica, neos, infeccin, SAS Va area : Infecciones, aumento tisular, trauma, parlisis 5/2/12 de cuerdas ..

Obstruccin de la via area

Aspiracion

de cuerpo extrao

5/2/12

 Histoplasmosis

Cervical

Edema de la mucosa

5/2/12

Derrame Pleural
Neoplasia

pulmonar

5/2/12

Derrame Pleural

Neoplasia de Esfago Atelectasia

5/2/12

Atelectasia

5/2/12

Fisiopatologa: Hipoxemia
Inadecuada

de la ventilacin/perfusin Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) . menos comunes:

Causas

Difusin membrana alveolo-capilar Hipoventilacin alveolar Altitud

D (A-a) O2 < 20 Torr PAO2 = Fio2 (PB 47) (1,25 PaCO2)

5/2/12

5/2/12

Fisiopatologa. Hipercarbia
Secundaria Si

a afeccin de uno de los factores VA = (VT VD) f

la PaCO2 no estimula el centro respiratorio:

medicacin, EPOC, alteracin neurolgica alteracin msculos respiratorios

5/2/12

Manifestaciones de la IRA clnica y gasometra

Agitacin

a somnolencia . Aumento del trabajo respiratorio . Respiracin paradjica . Cianosis (anemia) y disnea . Diaforesis, taquicardia, hipertensin .

PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basal
5/2/12

 pH arterial ?
En

un EPOC descompensado, un pH < 7,20 implica la indicacin de VM . IRA, un pH < 7,20 precede a la parada cardiaca .

En

5/2/12

Medidas Teraputicas
Generales

Hidratacin, control de la hipertermia, depresores SNC .. Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM .. Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diurticos; inotropicos; anticoagulantes ..

Especficas

Etiolgicas

5/2/12

Pequeo Neumotorax

5/2/12

Gran Neumotorax

5/2/12

Opciones Teraputicas

No invasivas:
Oxigenoterapia

Mascarilla CPAP Mascarilla nasal, facial Reservorio de O2 Gafas nasales

Tratamiento postural

Invasivas:
Ventilacin mecnica

5/2/12

Oxigenoterapia (Fio2)
De

bajo flujo (1-5 lt /minuto) 40 % De alto flujo con mascarilla 40-50 % Con reservorio > 60 % Con bolsa de ventilacin 70-90 % CPAP (VM no invasiva)

Nasal Facial

5/2/12

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Ms cara

Ven turi

RELACIN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA

F2 i 25% O 3 l/ 26% 4 l/ 28% 5 l/ 30% 7 l/ 35% 10 l/ 40% 12 l/ 50% 15 l/ 24% 1 l/ 28% 2 l/ 32% 3 l/ 36% 4 l/ 40% 5 l/ 44% 6 l/ 40% 6 l/ 50% 7 l/ 60% 8 l/ 60-80% 15 l/ > 80% 15 l/

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

Cnula nasal

Mscara de O Msc araCon Sin

Reserv orio

Flujo m O i m n i m n i m n i m n i m n i m n i n m i m n i m n i m n i m n i m n i n 5- m i 6- m n i 7- m n i n 1010m i m n i 5/2/12 n

reventila cin reventila cin

O 2 A amb ir ient e e G espi a rado s

Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O2 por el pitn, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o menor (B) dimetro del pitn determinar la FiO2.i .

5/2/12

Apertura s al exte rior

Apertu ras unidireccion ales Vlv ula unidirecci onal

O 2

O 2

10 0%

10 0%

Bol sa reserv orio

Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilacin Parcial; (B) sin Reventilacin, la vlvula 5/2/12 unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.

CPAP
Respirador

estndar o especial . Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presin o de volumen . Nasal mejor que facial No indicada:

Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .

Distensin

gstrica o aspiracin

5/2/12

Ventilacion Mecnica no Invasiva

5/2/12

5/2/12

Ventilacion No Invasiva

5/2/12

5/2/12

Terapia Farmacolgica

Muchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatmicas y fisiolgicas:

inflamacin

bronquial edema mucoso contraccin de msculo liso Aumento de la produccin y viscosidad del moco

Obstruccin del flujo areo, aumento de las resistencias de la va area, alt de V/Q, 5/2/12

Terapia Farmacolgica
2

agonistas:

Salbutamol, terbutalina, fenoterol Epinefrina racmica .

Anticolinrgicos

(bromuro de ipatropio) . Corticosteroides . Xantinas . Antibiticos adecuados . Mucolticos (otros efectos ...)

5/2/12

INDICACIN DE VM

Apnea . Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada . Hipercapnia . Fatiga muscular . Deterioro de nivel de conciencia .

5/2/12

INTUBACION Endotraqueal
Proteger

la va

area . Tratar hipoxemia profunda. Cuidados postoperatorios . Permitir la aspiracin de secreciones . Evitar o controlar la hipercapnia . Excesivo esfuerzo 5/2/12

TUBO EN T

5/2/12

Insuficiencia Respiratoria Crnica

Es

aquella IR que se instaura en ms largo tiempo, semanas o meses. Implica la existencia de una enfermedad previa e irreversible que afecta al aparato respiratorio y a la que el organismo se ha adaptado para soportar esta situacin con los mnimos sntomas clnicos

5/2/12

Clasificacin
a)

IRC hipoxemia, no hipercpnica o parcial. b) IRC hipercpnica o IRC global o mixta.

Para

una mejor descripcin se distinguen dos grupos: IRC hipercpnica con parnquima pulmonar sano. IRC hipercpnica con parnquima pulmonar patolgico.

5/2/12

Etiologia
La

IRC puede ser causada por mltiples patologas que afectan al sistema respiratorio, ya sean extrapulmonares, como son las enfermedades del sistema nervioso, muscular o esqueltico que provocan un mecanismo de fallo de bomba o procesos que afectan a las vas areas, vasos sanguneos, o parnquima pulmonar, en los que la obstruccin de las vas areas o bien la desestructuracin de las unidades alveolocapilares hacen que el aire no alcance la membrana alveolo-capilar o sea deficiente el intercambio gaseoso. 5/2/12

 Insuficiencia

respiratoria parcial

Se desencadena por una alteracin en la oxigenacin que tienen las enfermedades con alteracin en la relacin ventilacin-perfusin y el efecto shunt.

5/2/12

5/2/12

 Insuficiencia

respiratoria global

Se origina por una alteracin ventilatoria, que desarrollan las enfermedades que alteran la bomba ventilatoria, ya sea por alteracin en el control de la respiracin a nivel central, alteraciones neuromusculares o afectacin de las propiedades mecnicas de la pared torcica.

5/2/12

5/2/12

IRC hipercpnica con parnquima pulmonar sano Dficit del impulso ventilatorio: (insuficiencia ventilatoria)

Hipoventilacin por drogas.

Alcalosis metablica.

Mixedema. Sndrome de hipoventilacin primaria. Sndrome de hipoventilacin obesidad (SHO). Lesin anatmica de las neuronas respiratorias:

Poliomielitis bulbar. Encefalitis.

5/2/12

Infarto troncoenceflico. Neoplasia troncoenceflica. Cordotoma cervical bilateral. Alteraciones neuromusculares:

Sndrome de Guilln Barre. Miastenia gravis. Esclerosis lateral amiotrfica. Distrofia muscular. Polimiositis.

5/2/12

Poliomielitis. Parlisis diafragmtica. Debilidad/fatiga muscular. Lesin medular espinal cervical. Alteraciones mecnicas de la caja torcica:

Cifoescoliosis. Toracoplastia. Fibrotrax. Defectos congnitos de la caja torcica.

5/2/12

Manifestaciones clnicas
En

la IRC los sntomas son causados por la enfermedad de base que ha desencadenado este cuadro, cursando con manifestaciones derivadas de la hipoxemia y/o hipercapnia crnica, as como de la reagudizacin de la enfermedad crnica de base

5/2/12

Hipoxemia
Generales La

cianosis es el signo clnico ms caracterstico, que se da por un incremento de la hemoglobina reducida arterial (> 5 g/dl); se detecta en las fases ms avanzadas. prdida de peso ocurre por un aumento de ciertos mediadores en sangre, como el factor de necrosis tumoral, inducido por hipoxia tisular.
5/2/12

La

 Respiratoria La

disnea es el sntoma ms frecuente y se debe a un aumento de la ventilacin en compensacin de la hipoxemia, adems de por un aumento de la frecuencia respiratoria, del uso de msculos accesorios y de la respiracin paradjica.

5/2/12

 Cardiovascular

La hipertensin pulmonar se debe a una vasoconstriccin pulmonar; si esta se prolonga puede llegar a cor pulmonale por fracaso del ventrculo derecho. Tambin se puede dar hipertensin arterial sistmica por vasoconstriccin arterial sistmica y taquicardias por un aumento de volumen-minuto para compensar la hipoxia; lo ms frecuente es que sean taquicardias sinusales.
5/2/12

5/2/12

5/2/12

 Neurolgica

Por hipoxia cerebral se pueden detectar alteraciones en la conducta, irritabilidad, agitacin, somnolencia, obnubilacin y coma en las fases avanzadas. Poliglobulia para intentar compensar la hipoxemia crnica.

Hematolgicas

5/2/12

Hipercapnia
Neurolgica

A consecuencia de la vasodilatacin puede aparecer cefalea, alteraciones del ritmo del sueo-vigilia con excesiva somnolencia diurna, flapping o tremor fino. Taquicardia e hipertensin inicial y, en fases avanzadas, vasodilatacin perifrica e hipotensin secundaria.

Cardiovascular

5/2/12

Metodos diagnosticos
Realizar

una gasometra arterial donde se observe una PaO2 < 60 mmHg y/o una PaCO2 > 45 mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar. Adems, se mide el pH, el bicarbonato srico y el exceso de bases para conocer el equilibrio cido-base8.

5/2/12

 La

pulsioximetra puede usarse como mtodo indirecto de medicin de la oxigenacin en los casos en que no se precise estimar la PaCO2 o el pH. El gradiente alvolo-arterial de oxgeno (AaO2), cuyo valor normal oscila entre 10-15 mmHg.

5/2/12

 Tras

confirmar el diagnstico se debe intentar determinar la causa que origina la IRC.

5/2/12

5/2/12

 Espirometra

Es la prueba bsica de la funcin pulmonar (volumen espiratorio al primer segundo [FEV], [CVF], relacin FEV/CVF) y permite establecer si existen alteraciones ventilatorias y clasificarlas en alteracin obstructiva, alteracin restrictiva o mixta (si coexisten ambas alteraciones) capacidad vital forzada.

5/2/12

Pletismografa

Se utiliza para analizar los volmenes estticos: capacidad funcional residual (CFR), volumen residual (VR); est indicada en pacientes con patrn restrictivo o mixto en la espirometra.

Capacidad de difusin del monxido de carbono Sirve para determinar la superficie vascular disponible para el intercambio gaseoso. Es til, sobre todo, para el diagnstico y seguimiento del enfisema pulmonar y de las enfermedades vasculares e intersticiales pulmonares.

5/2/12

Medicin de presiones inspiratoriasespiratorias

Dirigidas a explorar la fuerza, resistencia y reserva funcional de los msculos de la respiracin; son tiles en pacientes con sospecha de patologa neuromuscular, donde se puede evidenciar una disminucin de estas presiones.

5/2/12

 Estudio

del sueo

Se puede efectuar una poligrafa cardiorrespiratoria y una polisomnografa nocturna, ambas orientadas a evaluar la funcin respiratoria durante el sueo, para buscar patologas que se manifiestan exclusivamente durante el mismo, como el sndrome de apneas hipopneas del sueo.

5/2/12

Pruebas de esfuerzo

Consiste en hacer ejercicios de tipo submximo (marcha de los 6 minutos) midiendo la saturacin de oxgeno o tipo mximo (cicloergmetro), con medida de variables ventilatorias, de intercambio gaseoso y variables hemodinmicas, con el fin de averiguar el origen de la limitacin de la capacidad de ejercicio.

5/2/12

 Estas

pruebas son tiles en la IRC que no se detecta en reposo o empeora durante el ejercicio, como en la EPOC, en la enfermedad intersticial, en la fibrosis qustica y en la hipertensin pulmonar primaria

5/2/12

Complicaciones
Las

complicaciones de la IRC se derivan, en primer lugar, de la progresin de la enfermedad de base y de los mecanismos compensatorios. 1. Policitemia, por un aumento de la eritropoyetina renal en compensacin de la hipoxemia crnica.

5/2/12

 2.

Cor pulmonale, por una vasoconstriccin pulmonar crnica inducida por la hipoxemia, que conduce a un fallo del ventrculo derecho. Acidosis respiratoria, como consecuencia de la hipercapnia. Reagudizacin de la IRC, provocada por un empeoramiento de la enfermedad de base o por la aparicin de un factor
5/2/12

3. 4.

Tratamiento
Medidas

generales

Son medidas dirigidas a mejorar el intercambio gaseoso y prevenir complicaciones: abandono de tabaco, mejora del estado nutricional, evitar frmacos que deprimen el sistema nervioso central, prevencin de infecciones, manejo de las secreciones respiratorias, tratamiento adecuado de las comorbilidades y rehabilitacin respiratoria.

5/2/12

 Tratamiento

de la enfermedad de base

Dependiendo de la causa de IRC se instaurar el tratamiento ms adecuado. La aparicin de IRC orienta a la existencia de una progresin de la enfermedad y, por tanto, se debe intensificar al mximo posible el tratamiento.

5/2/12

 Tratamiento

de las complicaciones

En los casos de poliglobulia importante (hematocrito > 60% mg/dl) se pueden practicar sangras; en el cor pulmonale se requiere administrar diurticos y dieta hiposdica.

5/2/12

Tratamiento de la hipoxemia o hipercapnia

Oxigenoterapia

domiciliaria crnica

Est orientada a corregir la hipoxemia. Al igual que el abandono del tabaco, ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con IRC secundaria a EPOC, adems de mejorar la calidad de vida y retrasar la aparicin de complicaciones.

5/2/12

 Ventilacin

mecnica no invasora

Se utiliza cuando no se corrige la IR global a pesar de la oxigenoterapia, como en pacientes con enfermedades neuromusculares, trastornos de la pared torcica o sndrome de hipoventilacinobesidad.

5/2/12

Criterios pronsticos
El

pronstico depende de la evolucin de la enfermedad de base que origine la IRC. En general, la aparicin de IRC es un signo de mal pronstico, sobre todo cuando se asocia hipercapnia.

5/2/12

IRC agudizada
Se

entiende como IRC agudizada a la IRC que pierde su estabilidad con un empeoramiento rpido del intercambio de gases, desencadenado por factores que descompensan la enfermedad de base. Los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen son los propios de la causa de la descompensacin y fundamentalmente los trastornos V/Q y la hipoventilacin.

5/2/12

 En

la gasometra arterial se observa un empeoramiento de la hipoxemia y de la hipercapnia con descenso del pH. Los valores de la gasometra arterial establecidos para la IRCA son: niveles de PaO2 menor de 55 mmHg y/o de PaCO2 mayor de 50 mmHG, asociado a un pH menor de 7,30.

5/2/12

Causas de agudizacin de la insuficiencia respiratoria crnica Infeccin respiratoria aguda.

Tromboembolismo pulmonar. Disfuncin cardaca. Deplecin y sobrecarga hdrica. Fracturas costales. Neumotrax. Derrame pleural.

5/2/12

Obstruccin de vas areas superiores. Grandes hernias abdominales. Depresores del SNC: drogas, anestesia, O2 a elevadas concentraciones. Uso indiscriminado de la oxigenoterapia. Ciruga Incumplimiento teraputico. Edema pulmonar. Traumatismos pulmonares. Inhalacin de irritantes. Aspiraciones.
5/2/12

5/2/12