EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PREOPERATORIO BASADO EN LA EVIDENCIA

GERMN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGA

CONTENIDO
Qu es MBE? Magnitud del riesgo Fisiopatologa eventos cardiacos perioperatorios Sistemas de estratificacin Capacidad funcional Riesgo quirrgico ndices de riesgo Intervenciones farmacolgicas Conclusiones

QU ES MBE?

REVISIN SISTEMTICA Y METANLISIS

Revisin sistemtica: intenta evitar la subjetividad de los autores, deben tener un objetivo claro, metodologa apropiada para buscar la literatura relevante, una bsqueda sistemtica para identificar los estudios, una evaluacin de la validez de los hallazgos de los estudios y una presentacin sistemtica de los hallazgos. . Una revisin sistemtica puede o no incluir un metaanlisis. Meta-anlisis: uso de un mtodo estadstico para resumir los resultados de una revisin sistemtica

Siempre es buena la aproximacin sistemtica pero a veces es inapropiado realizar un meta-anlisis.

NIVELES DE EVIDENCIA

NIVELES DE EVIDENCIA

Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2009 Nov;30(22):2769-812

MAGNITUD DEL RIESGO

Alrededor de 234 millones de personas Cx no-cardiaca en el mundo cada ao Las complicaciones perioperatorias cardiacas representan el mayor riesgo Eventos cardiacos representan un tercio de las muertes perioperatorias Estancia hospitalaria prolongada promedio 11 dias (IC 95% 9-12 dias)
Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008 Jul 12;372(9633):139-44. Fleischmann KE, Goldman L, Young B, Lee TH. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med. 2003 Nov;115(7):515-20

MAGNITUD DEL RIESGO

Pacientes que presentan IM despus de ciruga no cardiaca mortalidad de 15-25% Factor de riesgo para muerte cardiovascular durante los 6 meses despus de la ciruga Presentan paro cardiaco despues de Cx mortalidad hospitalaria del 65% Factor de riesgo para muerte cardiaca durante los 5 aos siguientes a la Cx

FISIOPATOLOGA EVENTOS CARDIACOS PERIOPERATORIOS

intervencin quirrgica produce estrs factores neuroendocrinos y puede inducir taquicardia e hipertensin aumenta la demanda de oxgeno del miocardio alteraciones del equilibrio de factores protrombticos y fibrinolticos
Estado hipercoagulable Trombosis coronaria Alteraciones placa ateromatosa

Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, Gilbert K, Leslie K, Guyatt GH. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ. 2005 Sep 13;173(6):627-34.

SISTEMAS DE ESTRATIFICACIN
Capacidad funcional Estimacin del riesgo quirrgico ndices de riesgo

CAPACIDAD FUNCIONAL
se mide en equivalentes metablicos (MET) 1 MET equivale a la tasa metablica basal Actividades diarias Dos tramos de escalera requiere de 4 MET Ejercicio intenso >10 MET

Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol. 1989 Sep 15;64(10):651-4. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001 Oct 2;104(14):1694-740

CAPACIDAD FUNCIONAL
En ciruga torcica, una capacidad funcional baja se ha relacionado con aumento de la mortalidad (riesgo relativo [RR] = 18,7; IC del 95%, 5,9-59). Una capacidad funcional baja no se asocia a un aumento de la mortalidad tras otras cirugas no cardiacas (RR = 0,47; IC del 95%, 0,09-2,5)

Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia. 2005 Jun;60(6):588-93

Capacidad funcional

5.939 pacientes programados para ciruga no cardiaca Capacidad funcional en METS 1.6% pacientes con complicaciones cardiacas 16 murieron 6 por complicaciones cardicas Curva ROC (receiver operating characteristic), rea bajo la curva ROC de tan slo 0,664 capacidad funcional vs 0,814 para la edad

Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of daily living and cardiovascular complications following elective, noncardiac surgery. Yale J Biol Med. 2001 Mar-Apr;74(2):75-87

CAPACIDAD FUNCIONAL
Capacidad funcional buena, mejor pronostico La capacidad para subir dos tramos de escaleras o correr una distancia corta indican una buena capacidad funcional

Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. The prognostic value of exercise capacity: a review of the literature. Am Heart J. 1991 Nov;122(5):1423-31

Estimacin del riesgo quirrgico* (modificado de Boersma et al)

Bajo riesgo, < 1%
Mamas Dental Endocrina Ocular Ginecolgica Reconstructiva Ortopdica menor (ciruga de rodilla) Urolgica menor

Riesgo intermedio, 1-5%

Abdominal Cartidas Angioplastia arterial perifrica Reparacin endovascular de aneurisma Ciruga de cabeza y cuello

Alto riesgo, > 5%

Ciruga vascular mayor y artica Ciruga vascular perifrica

Neurolgica/ortopdica mayor (ciruga de cadera y columna)

Ciruga renal, pulmonar/trasplante de hgado Urolgica mayor

*Riesgo de infarto de miocardio y muerte cardiaca a los 30 das de la ciruga.

Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P, Steyerberg EW, et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med. 2005 Oct;118(10):1134-41

NDICES DE RIESGO

Dripps Index (ASA) ndice de riesgo cardiaco de Goldman ndice de riesgo cardiaco modificado Detsky ndice de Eagle Revised Cardiac Index (RCRI) * ndice de Lee Indice de Lee modificado (Erasmus)

Dripps Index

American Society of Anesthesia (ASA) Publicado en 1961 Clasifica segn estado fsico de 1 -5 Limitaciones
Subjetividad No es predictor de complicaciones cardiacas

CLASIFICACIN DE LA ASA

NDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN

Publicado en 1977 1001 pacientes llevados a Cx no cardiaca (excepto RTU, mayores de 40 aos) Primero en validar modelo multivariado

NDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN

Nueve factores de riesgo identificados
Capacidad de predecir eventos cardiacos (muerte, IM, ICC, TV)

IM previo o galope mas predictivos

NDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN

Limitaciones
Riesgo especifico segn Cx Warner et al incidencia IM 0,03% en ambulatorio

NDICE DE RIESGO CARDIACO MODIFICADO DETSKY

Publicado en 1986 Incorpor riesgo quirrgico Presencia de angina Diferencia entre IM antiguo o reciente Mas variables

NDICE DE EAGLE
1989: Eagle et al
200 pacientes sometidos a cx vascular mayor. Predictores clnicos:
Edad > 70 aos. Angina IAM previo ( historia o Q en ECG). ICC. DM (tto con insulina).

Resultados:
de 20 con 3 o ms criterios: 10 eventos isqumicos. De 116 con 1 2 criterios: 18 presentaron eventos isqumicos De 64 sin ningn criterio: 2 presentaron algn fenmeno isqumico.
Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.

NDICE DE EAGLE

Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.

 1999 circulation Cohorte prospectiva de 2893 pacientes > 50 aos en Cx no cardiaca. Validado en 1422 pacientes Curva ROC para predecir complicaciones cardiacas mayores fue de 0.80 [95% Ic, 0.74 - 0.86]

COMPLICACIONES MAYORES

Revised Cardiac Index (RCRI)

Mejor predictor de eventos cardiovasculares. Variables clnicas:
Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorcica, vascular suprainguinal). Historia de cardiopata isqumica Historia de insuficiencia cardiaca. Historia de enfermedad cerebrovascular( AIT). DMID. I. Renal ( Cr > 2mg/dl)

Revised Cardiac Index (RCRI)

EVIDENCIA

LIMITACIONES DEL RCRI

ciruga torcica (12%), ciruga vascular (21%) o ciruga ortopdica (35%) Bajo poder estadstico Clasificacin del tipo de Cirugia

REVISIN SISTEMTICA RCRI

Evaluar la capacidad del RCRI para predecir complicaciones cardiacas y muerte despues de Cx No cardiaca Seleccin de estudios de cohorte que reportaban la asociacion del RCRI y complicaciones cardiacas o muerte dentro de los 30 dias

Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic Review: Prediction of Perioperative Cardiac Complications and Mortality by the Revised Cardiac Risk Index. Annals of Internal Medicine. [Article]. 2010;152(1):26-W.7.

REVISIN SISTEMTICA RCRI

Rendimiento moderado para discriminar entre los pacientes de bajo vs alto riesgo de complicaciones despus de Cx No cardiaca mixta (AUC 0.75 [95% CI, 0.72 0.79) Prediccion de eventos despues de cx vascular fue menos preciso (AUC, 0.64 [CI, 0.61 - 0.66]) Prediccin de muerte en general (AUC 0,62 rango 0,54,78)

REVISIN SISTEMTICA RCRI

RCRI solo predice complicaciones cardiovaculares No relaciona otras perioperatorias
Pulmonares Infecciosas

Estudio POISE (Perioperative Ischemic Evaluation Study)

disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio al mismo tiempo aumentar la mortalidad global

COMO MEJORAR RCRI ?

Mejorar precisin para prediccin de eventos Mtodo estadstico automatizado para seleccin de variables producen inestabilidad en los modelos predictivos Evitar exclusin de predictores importantes como edad, estenosis aortica

COMO MEJORAR RCRI ?

Definicin arbitraria de variables
DM solo insulino-dependiente IRC solo con creat>2, no considera TFG Limitacin del riesgo Qx. Anlisis estadstico solo con rea bajo curva ROC
Riesgo relativo Riesgo absoluto ndices predictivos

FUTURAS INVESTIGACIONES
Estudios de Cohorte prospectivos Multicentricos Uniformidad en los criterios Dx de complicaciones Mejorar la deteccin
Menos de la mitad de IM perioperatorio tienen sintomas tipicos

VISION [Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study] en curso.

INDICE DE LEE MODIFICADO (ERASMUS)

2005 Erasmus MC, Rotterdam 108 593 Cx No cardiacas entre 1991 2000 Usando curva ROC Prediccion mortalidad cardiovacular usando el indices del Lee fue 0,63 Agregando edad y tipo de Cx mejoraba 0,85

COMPARACIN ERASMUS Y LEE

INTERVENCIONES FARMACOLGICAS
Beta-bloqueadores Alfa2-agonistas Estatinas

B-bloqueadores

Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, Calkins H, Fleisher LA, Freeman WK, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade. J Am Coll Cardiol. 2009 Nov 24;54(22):2102-28

B-bloqueadores
Enf coronaria isqumica documentada (IB) Continuar cuando se recibia previamente por enf cardiaca isqumica, arritmias e hipertensin (IC) Riesgo qx intermedio (IiaB) Continuar en pacientes con falla cardiaca y disfuncin diastlica (IIaC) No recomendados en pacientes de bajo riesgo qx sin factores. (IIIB)
Hoek SE, Poldermans D. European Society of Cardiology 2009 guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: key messages for clinical practice. Pol Arch Med Wewn. 2010 Jul;120(7-8):294-9

 Papel de los B-bloqueadores poco claro para reducir mortalidad en general Gran metabolismo por la citocromo P450 (CYP2D6) Necesidad tiempo para titular efecto Variaciones en selectividad por recep B1 genera resultados diversos

Alfa2-agonistas
Control de hipertensin perioperatorio pacientes con enf coronaria o con 1 factor de riesgo (IIB evidencia B) No darlo en quienes se contraindique (III C)

 Meta-analisis 31 estudios Puede reducir mortalidad cardiaca durante Cx vascular (RR 0,47 IC 95% 0,25-0,90) Aumento de eventos adversos
Hipotension perioperatoria (RR 1,32 IC 95% 1,07 1,62) Bradicardia (RR 1,66 IC 95% 1,14 2,41)

Se requieren mas estudios

Estatinas
Efectividad colesterol por inh HMGCoA Propiedades pleiotropicas
Mejoria funcion endotelial Estabilidad de la placa ateromatosa stress oxidativo inflamacion vascular Reduccion de riesgo cardiaco a largo plazo

Estatinas
Recomendaciones Cx alto riesgo iniciar entre 30 dias o 1 semana antes (IB) Continuarlas en el perioperatorio (IC) riesgo de miopata y rabdomiolisis en el perioperatorio

CONCLUSIONES
La evidencia debe informar las decisiones; ninguna sugiere que las decisiones deben necesariamente reflejar las evidencias Anestesilogos pueden tener un impacto significativo reduciendo el riesgo cardiovascular perioperatorio a travs de acciones acordes a cada paciente utilizando la evidencia disponible.

CONCLUSIONES

Se requiere un nuevo ndice con mayor precisin para predecir eventos cardiovasculares Considerar validarlo de acuerdo a las caractersticas de cada poblacin

El derecho a buscar la verdad implica tambin una obligacin; no se debe ocultar aspecto alguno de lo que se considere como la verdad
Albert Einstein

GRACIAS