FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Algunos datos estadsticos

La insuficiencia cardiaca es la enfermedad cardiovascular que ms casos presenta por ao en Estados Unidos. De acuerdo con la American Heart Association, cerca de 5 millones de personas viven con insuficiencia cardiaca, y cerca de 550,000 casos nuevos se diagnostican por ao. La IC causa aproximadamente 300,000 muertes por ao, y es la causa nmero uno de hospitalizaciones en pacientes mayores de 65 aos; 2/3 de todas las hospitalizaciones de este grupo etario son debidas a IC A pesar de los adelantos mdicos se estima que la mortalidad a los cinco aos es del 50% Se estima que 23 billones de dlares son gastados anualmente por los hospitales en el tratamiento de los pacientes con IC

Categorizacin de la IC
Disfuncin ventricular sistlica: Debida a miocardiopatas o secundaria a HTA, IAM, coronariopatas. El ventrculo es incapaz de contraerse normalmente Fraccin de eyeccin < 40%

Disfuncin ventricular diastlica: Secundaria a HTA, estenosis, insuficiencias valvulares, cardiopatas restrictivas El ventrculo es incapaz de relajarse y llenarse normalmente Dependen de la precarga y la contraccin auricular sincrnica

Clasificacin de la IC
Nueva aparicin Primera presentacin Episodio agudo o subagudo Recurrente o episdica Persistente Estable, empeorada o descompensada

Transitoria

Crnica

Fisiopatologa

IC

Disminucin del volumen minuto Renina Activacin del SN simptico Angiotensina I

Aumento de las presiones de llenado cardiaco

Angiotensina II

Vasoconstriccin

Retencin de agua y sodio

Aldosterona

Remodelamiento cardiaco

SRAA

Rol potencial de la aldosterona en la insuficiencia cardiaca

Fisiopatologa

Etapas de la IC

Estadios de la IC
Aumento de la severidad
Estado A
Alto riesgo de desarrollar ICC Sin alteraciones estructurales

Estado B
Con alteraciones estructurales Sin sntomas de ICC

Estado C
Con sntomas de ICC Asociado a patologa cardiaca

Estado D
Enfermedad terminal Requiere tratamiento especfico

Clase I
Sin limitaciones a la actividad fsica La actividad normal no genera sntomas

Clase II
Ligera limitacin a la actividad fsica La actividad normal genera sntomas Mejora en reposo

Clase III
Marcada limitacin a la actividad fsica La actividad leve genera sntomas Mejora en reposo

Clase IV
Imposibilidad de realizar actividad fsica Los sntomas persisten en reposo y empeoran con la actividad Clase IIIa Con disnea de reposo

Clase IIIa Sin disnea de reposo

Sntomas de IC

IC DESCOMPENSADA

Objetivos del tratamiento

Inmediatos (urgencia/UCI)
Mejorar los sntomas Reestablecer la oxigenacin Mejorar la perfusin orgnica y hemodinmica Limitar el dao cardiaco y renal Minimizar el tiempo de estancia en UCI Estabilizar al paciente y optimizar la estrategia del tratamiento Iniciar tratamiento farmacolgico adecuado Considerar la indicacin de dispositivos Minimizar el tiempo de estancia Planificar la estrategia de seguimiento Educar al paciente e iniciar modificaciones en el estilo de vida Proporcionar profilaxis secundarias Mejorar la calidad de vida y supervivencia

Intermedios (hospital)

Manejo a largo plazo y antes del alta

Tratamiento sintomtico inmediato

Paciente angustiado o con dolor

SI

Analgesia, sedacin

Congestin pulmonar

SI

Tratamiento mdico Diurtico/Vasodilatador

Saturacin arterial de O2 < 95%

SI

Aumentar FIO2

Frecuencia y ritmos cardiacos anormales

SI

Marcapasos, antiarrtmicos, electrocardioversin

Cundo doy inotrpicos?

Slo en pacientes con presin sistlica baja, con signos de hipoperfusin o congestin

DIGOXINA
Mecanismo de accin

DIGOXINA
Acciones
Efecto inotrpico positivo:
Aumenta la fuerza de contraccin

Efecto cronotrpico negativo:

Estimulacin vagal

Aumenta el volumen sanguneo

Disminuye la tensin parietal Aumenta la oxigenacin

Disminuye el tono simptico

SOLO SE UTILIZA CON DISFUNCION VENTRICULAR SISTOLICA

DIGOXINA
Farmacocintica

A: VO, BD 70-80%, IV
D: Deposita en msculo esqueltico M: Eubacterium lentum en 10% de la poblacin disminuye su efecto E: t 36-48 horas, renal, aumenta a 3.5-5 das en IR

DIGOXINA
Reacciones adversas
Cardiacas: Focos ectpicos Extracardacas: GI (Anorexia, nauseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea) Visuales (visin borrosa, halos, escotomas) Neurolgicas (cefalea, neuralgias, parestesias) Endocrinas (hiperestrogenismo) Suspender tto. Antiarrtmicos

Bloqueo AV

1ras manifestaciones en intoxicacin

K+
Colestiramina Anticuerpos

DIGOXINA
Interacciones
Drogas que disminuyan su metabolismo y eliminacin renal o disminuyan el potasio o el magnesio, o aumenten el calcio pueden aumentar su toxicidad Drogas que disminuyan su absorcin, aumenten su metabolismo y eliminacin renal o aumenten el potasio pueden disminuir su efecto

DOPAMINA
< o = 2 g/kg/min: estmulo D en msculo liso y presinpticos vasodilatacin renal y esplcnica 2 a 5 g/kg/min: estmulo en corazn y neuronas simpticas aumenta FC y liberacin de NA 5 a 15 g/kg/min: estmulo vasoconstriccin arterial y venosa

DOBUTAMINA
Agonista 1 y 2. Efecto inotrpico positivo Efecto vasodilatador
Tto de eleccin en pacientes con disfuncin sistlica e IC

INHIBIDORES DE LA PDE
INAMRINONA Y MILRINONA

Aumento de la concentracin intracelular de AMPc

Inotropismo positivo Dilatacin arterial y venosa

LEVOSIMENDAN
Sensibilizador del Ca++ Mejora contractilidad cardiaca por unin a la troponina Genera vasodilatacin mediada por canales de K+ sensibles a ATP Ligera accin inhibidora de la PDE

VASODILATADORES
Nitroprusiato de sodio:
Prodroga, se metaboliza a NO Por va IV, acta a los 2-5de administrado Disminuye la presin de llenado ventricular y la resistencia perifrica Pacientes con HTA o complicaciones mecnicas luego de un IAM

Nitroglicerina:
Relativamente selectivo para los vasos de capacitancia. Pacientes con IC izquierda con isquemia miocrdica

Nesiritide:
Factor natriurtico recombinante (hBPN) IC descompensada con disnea de reposo VAMC Trial Acciones natriurticas, diurticas y vasodilatadoras

NESIRITIDE (hBPN)
Pptido natriurtico tipo B (BPN): neurohormona cardiaca secretada por unos grnulos de membrana que se localizan en ambos ventrculos en respuesta a la expansin del volumen ventricular y a la presin de la poscarga. El pptido permite al corazn participar en la regulacin del tono vascular, as como del volumen extracelular. El BNP acta en forma opuesta al sistema renina-angiotensina sobre la regulacin de la presin arterial. Las acciones fisiolgicas del pptido se median a travs de un receptor unido a la guanilatociclasa (Receptor del pptido natriurtico tipo A (NPRA). El BNP produce vasodilatacin venosa y arterial.

DIURTICOS

Antes los vimos/Despus los vemos

VASOPRESORES
Slo indicados en shock cardiognico cuando la combinacin de inotrpicos + volumen no logran establecer una presin sistlica adecuada ICA + sepsis

IC COMPENSADA

Objetivos del tratamiento

Paliar los sntomas Mejorar la calidad de vida Atenuar la progresin de la enfermedad Prolongar la sobrevida

Un poco de historia
Terapias antiguas: Mejoraban el volumen minuto (congestin) diurticos Trataban la disfuncin miocrdica (falla cardiaca) digitlicos Estabilizaban y mejoraban descompensacin pero no aumentaban supervivencia Actualmente: Mejoran la dinamia circulatoria Disminuyen el remodelamiento cardiaco patolgico y la progresin de la enfermedad Disminuyen la mortalidad

Tratamiento de la IC crnica
Recomendaciones generales. Informacin a los pacientes Dieta Cumplimiento con el tratamiento y programas de manejo Ejercicio y rehabilitacin

Tratamiento farmacolgico
Puede realizarse con: Frmacos que aumentan la contractilidad: inotrpicos positivos Frmacos que mejoran el rendimiento hemodinmico por reducir la precarga (diurticos y vasodilatadores venosos) y/o la poscarga (vasodilatadores arteriales)

IC
DIGOXINA

Disminucin del volumen minuto Renina Activacin del SN simptico Angiotensina I

IECA VASODILATADORES

Aumento de las presiones de llenado cardiaco

Angiotensina II
ARA

Vasoconstriccin

Retencin de agua y sodio

Aldosterona

Remodelamiento cardiaco

DIURTICOS
Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica y signos o sntomas de congestin
Diurticos de asa Tiazidas Espironolactona (> uso como antagonista de aldosterona estudios RALES y EPHESUS) Aumento de dosis o combinadas o IV

Disminuyen volumen extracelular y precarga

IECAs
Pacientes con DISFUNCIN SISTLICA sintomticos o asintomticos que no tengan contraindicacin de su empleo Por disminucin de los niveles de AII y aumento de la produccin de BK:
Restauran balance simptico-parasimptico y de la funcin de baroreceptores Aumento de la capacidad vasodilatadora perifrica Cada de la poscarga y aumento de la fraccin de eyeccin

Efecto antirremodelamiento ventricular Regulan la hemodinamia a partir del SRAA Reducen la mortalidad estudios CONSENSUS, SOLVD, VHeFT II, SAVE, ATLAS

ANTAGONISTAS DE AII
Pacientes que continan sintomticos a pesar de recibir un tratamiento adecuado con IECA y bloqueantes, excepto que el tratamiento incluya un antagonista de la aldosterona Bloquean acciones de AII formada por sistema ECA y otras vas Sin accin sobre sistema de quininas Reducen morbimortalidad estudios ELITE, SPICE y CHARM

 BLOQUEANTES
Pacientes con DISFUNCIN SISTLICA, con sntomas leves a graves Slo cuando el paciente se encuentra estabilizado, hemodinmicamente compensado Inicialmente disminuyen la funcin sistlica, con el tiempo (2-4 meses), alcanza valores por encima de los basales. Mejoran la funcin ventricular y la supervivencia estudio MERIT-HF, CTP, CAPRICORN Trial, COPERNICUS, CIBIS II Las dosis deben ser tituladas tanto para su administracin como para su retiro

OTROS VASODILATADORES
Alternativa al tratamiento con IECA/ARA en pacientes que no los toleran o adicional al mismo Disminuyen la resistencia perifrica y aumentan la capacitancia venosa, disminuyendo la presin de llenado ventricular Slo se utilizan hidralazina + dinitrato de isosorbide estudio V-HeFT I y II El resto de las drogas no trajeron beneficios sobre la mortalidad o empeoraron la IC

DIGOXINA
Pacientes con fibrilacin auricular Pacientes con ritmo sinusal + DISFUNCIN VENTRICULAR SISTLICA o con sntomas leves a graves

Resumen

(Terapia de Resincronizacin Cardiaca)

(Desfibrilador Automtico Implantable)

Usuario: viernesnoches2008@gmail.com
Contrasea: farmaco2