RELAJANTES NEUROMUSCULARES

Dra. Rosario Hinostroza Castillo

Mdico Anestesilogo Hospital Nacional Arzobispo Loayza

RELAJAR O NO RELAJAR?
Griffith y Johnson (1942), uso sistemtico del curare Introduccin dentro de arsenal teraputico habitual de anestesia Tendencias a favor y en contra

TRANSMISIN DEL IMPULSO NERVIOSO

-M. esqueltico inervado por nervios motores -PLACA MOTORA: Fibra muscular + nervio -UNIDAD MOTORA: Fibras musculares inervadas por un nervio.

PLACA MOTORA

Regin presinptica Hendidura sinptica Regin postsinptica

TRANSMISIN NEUROMUSCULAR (I)

Presinptica: potencial de accin, despolarizacin, canales de calcio voltaje-dependientes, salida de acetilcolina Hendidura: acetilcolina sufre hidrlisis o unin receptores nicotnicos

TRANSMISIN NEUROMUSCULAR (II)

Postsinapsis: Cambio configuracin receptores nicotnicos canales inicos Na-K.

Consecuencia: potencial de placa, potencial de accin (umbral), contraccin fibra muscular

RECEPTORES DE LA ACETILCOLINA EN EL MSCULO

Nicotnicos Receptores sinpticos postsinpticos Receptores sinpticos presinpticos Receptores extrasinpticos postsinpticos

RECEPTORES SINPTICOS POSTSINPTICOS

La estructura que los alberga: Glucoprotena de 250.000 Da. Pentamrica. Receptores en las subunidades alfa 2 ACh con 2 subunidades alfa para cambio conformacin

RECEPTORES EXTRASINPTICOS POSTSINPTICOS (I)

-En el msculo, fuera de la unin neuromuscular -Lo normal 5% -Dificultad del estmulo en placa (lesiones nerviosas, quemados, inmovilizados)

RECEPTORES EXTRASINPTICOS POSTSINPTICOS (II)

-Cambio de epsilon por gamma -Formacin y destruccin rpida -Tiempo de apertura del canal X2 -Ms sensible a agonistas y responde peor a antagonistas -Cuidado con succinilcolina

BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Receptores sinpticos postsinpticos - BLOQUEO DESPOLARIZANTE

- BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE

BLOQUEO DESPOLARIZANTE
- Persistencia de agonista en placa resultando: 1 PARLISIS 2 BLOQUEO EN FASE II - Succinilcolina: nico RNM despolarizante usado en la actualidad.

SUCCINILCOLINA (I)
2 molculas de acetilcolina unidas por funcin ster Rpido comienzo de accin / rpida recuperacin / precio econmico Persistencia: Bloqueo fase II

SUCCINILCOLINA (II)
Intubacin en 40-50 seg. con 3-5 DE95 (DE95: 0,26mg/kg) Duracin clnica normal bloqueo: 6-8 min. Unin a receptor postsinptico y persistencia en hendidura sinptica ms tiempo que acetilcolina, difusin a plasma (gradiente concentracin), colinesterasa plasmtica Potenciacin con anticolinestersicos

SUCCINILCOLINA (III)
Accin de la colinesterasa alterada:
Disminucin: congnita, embarazo, pesticidas, RN, ancianos, alt. hepticas y renales, malnutricin, citotxicos, circulacin extracorprea, glucocorticoides, anticonceptivos orales Aumento: obesidad, hiperlipemia

SUCCINILCOLINA (IV)
Efectos secundarios:
Fasciculaciones, mialgias Presin intraabdominal PIC PIO Mioglobinemia CPK Hipertermia maligna Espasmo masetero Parlisis prolongada K grave 3-5mEq/L Bradicardias Interaccin con otros frmacos Anafilaxia

BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (I)

Antagonistas competitivos sin actividad intrnseca Unin a una o las dos subunidades alfa Disociacin rpida y espontnea del receptor y unin de nuevo al mismo o a otro Difusin por gradiente de concentracin al plasma para su metabolismo

BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (II)

Generalidades: -SNC: No atraviesa BHE -No alteracin de la PIO -No afectacin ganglios autonmicos -Liberacin histamina (atracurio) si administracin rpida y dosis altas -Cambios cardiovasculares (FC, PA, GC): vecuronio muy estable. Pancuronio bloqueo R M2 cardiacos: Taquicardia

BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (III)

BENCILISOQUINOLENICOS: atracurio, cisatracurio, mivacurio
AMINOESTEROIDEOS: pancuronio, vecuronio, rocuronio De todos, el rocuronio es el de comienzo de accin ms rpido

ATRACURIO
Eliminacin: va de Hoffman (pH y T fisiolgicos), utilizacin en fallo heptico y renal Metabolitos txicos (laudanosina: convulsiones en animales; no en humanos) Intubacin con 2 DE95 (DE95: 0,25 mg/Kg) en 150 seg Puede liberar histamina (hipotensin y taquicardia). No administrar en alrgicos y asmticos

CISATRACURIO
Estereoismero aislado del atracurio. Mejor perfil (potencia y efectos secundarios) Degradacin de Hoffman. til en fallo heptico y renal Menos cantidad de metabolitos txicos (laudanosina) Mayor tiempo para intubacin con 2 DE95 (0,05mg/Kg): 2-3 min. Inicio de accin ms lento y mayor duracin que atracurio No libera histamina. Estabilidad hemodinmica. Uso en alrgicos y asmticos

MIVACURIO
Hidrlisis por butirilcolinesterasa plasmtica. Duracin corta (20-25 min) Tiempo intubacin 2,6 DE95 (DE95: 0,075 mg/Kg): 3 min Libera histamina Neostigmina puede prolongar su accin Efecto probablemente prolongado en fallo heptico y en fallo renal

RNMND AMINOESTEROIDEOS
Caractersticas generales: -Alta potencia -Mnima toxicidad -Poco histaminrgicos -Metabolitos con baja capacidad bloqueadora -Acumulacin del frmaco y metabolitos

PANCURONIO
Intubacin con 2 DE95 (DE95: 0,05-0,06mg/Kg) en 3-4 min Accin prolongada Reversin lenta (necesidad de anticolinestersicos) Gran acumulacin de frmaco y metabolitos Eliminacin heptica y renal No liberacin de histamina Muy econmico (no disponible ya en Espaa)

VECURONIO
Intubacin con 2 DE95(DE95: 0,04-0,05 mg/Kg) en 3-4 min Metabolizacin heptica y excrecin biliar mayoritariamente. Cuidado en enfermedades del tracto hepatobiliar. Uno de sus metabolitos tiene la de accin bloqueante

ROCURONIO
Intubacin con 2 DE95 (DE95: 0,3 mg/Kg) en 60 seg. Duracin intermedia Eliminacin fundamental hepatobiliar Ausencia de metabolitos medibles No libera histamina. Gran estabilidad CV Vlido para obstetricia, urgencias, estmago lleno, cirugas cortas y largas

REVERSIN RNM: ANTICOLINESTERSICOS (I)

Anticolinestersicos: neostigmina Hidrlisis por acetilcolinesterasa de la hendidura. Ms tiempo unida. acetilcolina (R post- y pre- sinpticos)

REVERSIN RNM: ANTICOLINESTERSICOS (II)

Reversin depende de mltiples factores: -Caractersticas frmaco -Dosis -Tiempo -Mtodo administracin (bolo, infusin contnua) -Sensibilidad individual -Enfermedades (Nm, hepticas, renales) -Interaccin con otros frmacos

REVERSIN BNM: ANTICOLINESTERSICOS (III)

Recobro clnico adecuado: Buena ventilacin pulmonar, proteccin, mantenimiento y permeabilidad va area
Signos clnicos: Cabeza levantada 5 seg, ojos abiertos sin diplopia (interaccin F) TOF>0,9

Recurarizacin bastante frecuente (larga e intermedia duracin): Riesgo de hipoventilacin, aspiracin

REVERSIN BNM: ANTICOLINESTERSICOS (IV)

Dosis neostigmina: 40 microgramos/Kg Mxima dosis, no beneficios con incrementos Efectos autonmicos por ACh en sinapsis postganglionares PS: secrecin glndulas exocrina, peristalsis, broncoconstriccin, bradicardia, hipotensin. Atropina, glucopirrolato

REVERSIN BNM: ANTICOLINESTERSICOS (V)

Por qu bsqueda de nuevos frmacos? -Recurarizacin postquirrgica: 16-64% una dosis RNMND accin intermedia -No revierten bloqueos profundos: Necesidad de 10-25% receptores libres -Dificultad de coincidencia TOF 0,9 y final de intervencin -Pacientes no intubables no ventilables inesperados

SUGAMMADEX

SUGAMMADEX (II)
- CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA
- COMPLEJO RPIDO, IRREVERSIBLE E INACTIVO CON AMINOESTEROIDEOS (rocuronio, vecuronio y pancuronio) - RELACIN 1:1

SUGAMMADEX (III)
- Uniones electrostticas - Disminucin concentracin efectiva de rocuronio en plasma - Gradiente de concentracin, salida rocuronio de hendidura y tejidos

SUGAMMADEX (IV)
Mejor que neostigmina en: -Ms rpido y efectivo con rocuronio y vecuronio -Mnimos efectos secundarios en los estudios realizados -No estimulacin muscarnica

Problemas: precio? -No eficiente con atracurio y cisatracurio -Rutina?Succinilcolina para pacientes problemticos desde un principio?

SUGAMMADEX (V)
BIBLIOGRAFA: Sorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB, Stensballe J, Ostergaard D, Prins ME, et al: Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block by the selective relaxant binding agent sugammadex: A dose-finding and safety study. Anesthesiology 2006; 104: 667-74. Boer HD, van Egmond J, van de Pol F, Bom A, Booij LHDJ: Reversal of profound rocuronium neuromuscular blockade by sugammadex in anesthetized rhesus monkeys. Anesthesiology 2006; 104: 718-23. Shields M, Giovanelli M, MIrkhur K, Moppett I, Adams J, Hermens Y: Org 25969 (sugammadex), a selective relaxant binding agent for antagonism of prolonged rocuronium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth 2006; 96(1): 36-43. Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, van lersel T: First human exposure of Org 25969, a novel agent to reverse the action of rocuronium bromide. Anesthesiology 2005; 103: 695-703.