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Túnica media
Túnica intima
Endotelio
Tejido conectivo
subendotelial
Fibras elásticas/colágenas
intact endothelium
intima
smooth muscle
ENDOTELIO:
Un órgano de la más alta importancia
Lüscher TF, Vanhoutte PM. The Endothelium: CRC Press 1990
El endotelio
Disfunción
Vasoconstricción ↑Depósito
↑Adhesión Lipídos
↑Plaquetas Migración
y leucocitos Proliferación
de Células
Musculares
lisas
Adapted from Omoigui and Dzau. J Vasc Med Biol. 1991;3:382-391.
Factores de Riesgo y Disfunción Endotelial
Disfunción
Smoking
Hypertension
ApoB/ApoA1 ratio
Abdom obesity
Diabetes
Fruit & Veg
Alcohol
Exercise
Psychosocial
Other
Salim Yusuf et al . Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52
countries (the INTERHEART study). Lancet 364 9437 11 Sept 2004
INTERHEART: Impacto de factores
de riesgo múltiples sobre riesgo CV
2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 182.9 333.7
512
256
128
Odds
ratio 64
for 32
1st MI
16
(99%
CI) 8
4
2
1
Tabaq. DM HTA ApoB- 1+2+3 Las 4 Las 4 Las 4 Todos
Smk = smoking
DM = diabetes
(1) (2) (3) ApoA1 + Obes. +Factores
HTN = hypertension (4) Psicosoc.
Obes = obesity
Ps = psychosocial factors
Note: odds ratio plotted on a doubling scale Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.
Factores de Riesgo y Disfunción Endotelial
Disfunción Endotelial
Lesión Aterosclerótica
Eventos cardiovasculares
Widlansky ME et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1149-116
En los inicios
Intact de la lesión
endothelium with aterosclerótica
slightly
activated cells (SEM)
el endotelio es aparentemente sano
Disfunción Endotelial e inicio de la Aterosclerosis
Aumento
Permeabilidad
endotelial
Migración de
monocitos
en la pared arterial
apoB
Núcleo rico en
Triglicéridos y
Colesterol
esterificado
Monocito
Lumen Vascular
LDL
Endotelio
MCP-1 LDL
LDL modificada
•Oxidada
•Glicosilada
Endotelio
MCP-1
LDL
Intima
LDL modificada
LDL modificada induce
Diferenciacion de los
Monocitos en
Macrófago Macrófagos
Endotelio
MCP-1
LDL
Citokinas
LDL Modificada
Macrófago
Intima
Adhesión Endotelio
MCP-1
Moleculas LDL
LDL Íntima
Modificada Factores de
Citokinas Crecimiento
Metaloproteinasas
Proliferación Celular
Macrófago
Célula Espumosa Degradación de la Matriz
IDL L3 L2 L1
Grande Pequeñas
Adhesión Endotelio
Molecular MCP-1
LDL
HDL favorecen
Citokinas LDL modificada Salida del
colesterol
Célula
Espumosa
Macrófago
Adhesión Endotelio
Molecular MCP-1
LDL
HDL Inhibe
Oxidación
Citokinas LDL modificada of LDL
Célula
Macrófago Espumosa
Intima
HDL Facilita salida del Colesterol
Adhesión Endothelium
Molecular MCP-1
LDL
HDL Inhibe
Oxidación
Citokinas LDL modificada de LDL
Célula
espumosa
Macrófago
Intima
HDL facilita salida del Colesterol
Migración de
Células
musculares Formación de
lisas Células espumosas
Activación de células T
Adherencia y agregación de
plaquetas
Endothelial
erosion
macrophage
s
Formación del Ateroma a partir de
estrías grasas
• Las LDL modificadas activan citoquinas y factores de
crecimiento (p. ej. Factor de crecimiento plaquetario –
PDGF )
• Estos factores actúan en las fibras musculares lisas
favoreciendo su multiplicación y migración desde la media
hacia la íntima.
• El factor transformador del crecimiento beta, estimula la
producción de colágeno
• La estría grasa comienza a transformarse en una lesión
fibrosa
Mecanismos Celulares Interrelacionados
en la enfermedad cardiovascular
Hipertensión Dislipidemia Diabetes Tabaquismo
Disfunción Endotelial
MCP-1
Intima
OxLDL
M-CSF
Otros Macrofago
gatilladores Activación y Division
inflamatorios
Media
Migración células musculares lisas
Libby et al. Circulation. 2002;105:1135-1143;
Newby et al. Cardiovasc Res.
Res. 1999;41:345-360. VCAM 1: Molécula 1 de Adhesión vásculo celular
Formación de la Placa
Aterosclerótica
Capa fibrosa
Intima
Núcleo
Fibrous lipídico
cap
Lumen
Media
– T lymphocyte
– Macrophage
foam cell (tissue factor+)
Lumen – “Activated” intimal SMC (HLA-DR+)
arterial
– Normal medial SMC
Progresión
Expansión llega al
Expansión compensatoria límite: lumen se estrecha
Mantiene el lumen constante
Glagov et al, N Engl J Med, 1987.
Glagov et al, N Engl J Med, 1987.
Lumen
Núcleo Necrosis
lipídico
En la placa establecida
• Se establecen redes microvasculares con los
vaso vasorum de las arterias
• Los capilares de neoformación son frágiles
y pueden romperse generando hemorragias
intraateromatosas
• Las placas también tienden a acumular
CALCIO
Placa vulnerable
• Son lesiones habitualmente “recientes” y “blandas”, no
obstructivas (45-60%)
• Tienen cubiertas fibrosas finas y blandas, núcleo lipídico grande.
• La zona de ruptura suele estar cercana al borde entre la lesión y el
tejido arterial sano, donde predominan macrófagos, linfocitos T y
marcadores de actividad inflamatoria (HLA-DR*), con pocas
fibras musculares lisas
• Los macrófagos activados y linfocitos T facilitan la expresión de
enzimas proteolíticas (metaloproteasas) que inhiben el colágeno y
debilitan la cubierta favoreciendo su ruptura
Núcleo
Lumen Lipíd.
Área sensible
Placa“Vulnerable”
Lumen – Linfocitos T
Núcle
o
– Macrófago
Lipíd. cél. espumosa (factor tisular+)
– Fibra musc. de la íntima “activada”
– Fibra musc. normal de la Media
Placa “Estable”
Cizalla Metaloproteasas,COX2
PLACA
INESTABLE
Fisura o
ruptura de
la placa
(complicada)
Tamaño de la placa y estabilidad:
Estable Inestable
Disfunción endotelial
FACTORES DE RIESGO
(Dislipemias, Diabetes, HTA...)
Inflamación-proliferación
Depósitos lipídicos
ATEROSCLEROSIS
CARDIOPATIA ISQUEMICA
Trombosis
MORBIMORTALIDAD
Glóbulo rojo
Bandas de colágeno
Ruptura de la Placa, Trombosis
y Oclusión Arterial
Crecimiento del trombo
Trombo Intraluminal
Flujo
Fisura y
trombosis
Trombosis
oclusiva
Fibrinolisis
Fibrosis
Daño en la Cápsula de
• Contacto de
Fisura
PLACA VULNERABLE factor tisular con
la sangre
(mecánico, inflamatorio)
Gran daño en la
cápsula o factores
trombogenicos Capa de
plaquetas,
mínimo
trombo
TROMBO MURAL
TROMBO PARCIAL
OCLUSIVO O LABIL. Isquemia. REPARACION o
Plaquetas+ Gran crecimiento de la PLACA ESTABLE
trombina+fibrina placa,
y hematies
Infarto
Miocardio
Muerte
Coronaria
AVE
isquémico
Angor
Asintomática Isquemia
Esfuerzo
Crítica de
Claudicación Extremidades
EE.II. Inferiores
Aumento de Edad
Courtesy of P Ganz.
ATEROSCLEROSIS
Territorios amenazados
• Coronario: Angor, Angina inestable, Infarto del
Miocardio
• Cerebral: Isquemia Cerebral Transitoria, Ictus
(AVE)
• Aorto ilíaco y Extremidades inferiores:
Aneurismas, isquemia EE.II. Gangrena EE.II.
• Renal: Estenosis arterias renales
• Esplácnico: isquemia e infarto mesentérico
Lesiones estables oclusivas
• Pueden ser asintomáticas o dar origen a
episodios de isquemia, dependientes del
aporte y del consumo de oxígeno local:
Angor de esfuerzo, Claudicación
intermitente
• El estímulo isquémico repetido induce la
formación de vasos colaterales que suplen
en parte el déficit de aporte de oxígeno
INFARTO DEL MIOCARDIO
INFARTO DEL MIOCARDIO
Arteria
Coronaria
ocluída
Zona
Miocárdica
infartada
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
DEFINICIÓN ANATÓMICA
MUERTE DE CÉLULAS
MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA
PROLONGADA.
NECROSIS IRREVERSIBLE DE
TODAS LAS CÉLULAS
MIOCÁRDICAS EN RIESGO: 4-6 H.
INCREMENTO Y REDUCCIÓN DE
MARCADORES CARDÍACOS
DOLOR ISQUÉMICO
ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST EN
DOS DERIVACIONES CONTIGUAS
NO SE REQUIERE ONDA Q
Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911
DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO
Alteraciones Alteraciones
Complicaciones
eléctricas mecánicas
Isquemia
miocárdica
– Extrasistolía supraventricular
– Extrasistolía ventricular
– Fibrilación Auricular
– Bloqueo A-V
– Taquicardia y FibrilaciónVentricular
Fibrilación Auricular
Alteraciones Alteraciones
Complicaciones
eléctricas mecánicas
Alteraciones Mecánicas
• Disfunción sistólica ventricular izquierda
derivada de pérdida o menor contractilidad
de masa miocárdica
• Disfunción diastólica derivada de menor
distensibilidad
• La disfunción ventricular izquierda
persistente lleva a la Insuficiencia Cardíaca
Disfunción Ventricular Izquierda
Alteraciones Alteraciones
Complicaciones
eléctricas mecánicas
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Complicaciones
• Aneurisma Ventricular:
– Coronaria descendente anterior
– Ausencia de Angor previo
– Sexo femenino
• Ruptura miocárdica
– Primer infarto, sexo femenino, HTA
• Pericarditis
– Pared anterior, extensos, insuficiencia cardíaca
• Trombosis mural
– Ántero apicales, extensos, 10% embolización
• Insuficiencia Cardíaca
– Dilatación ventricular izquierda – frecuente asociación a
compromiso de músculo papilar
Complicaciones del IAM
Extension / Isquemia Arritmia
Pericarditis
Falla Cardiaco
Muchas Gracias