Queimaduras e Leses por Frio

Leso trmica que ocorre como resultado de uma transferncia de calor para o corpo Antes da Segunda Guerra Mundial, a mdia de extenso de queimaduras associada a uma taxa de mortalidade de 50% correspondia a menos de 30% da superfcie corporal. Atualmente esta mesma taxa est associada a 65-75%
ERAZO

Epidemiologia
- As queimaduras so a quarta causa de morte por injria unidirecional nos Estados Unidos; - Um estudo realizado com pacientes internados na enfermaria de queimados da ABCG Santa Casa/MS, no perodo de janeiro de 2004 a dezembro de 2008 mostrou:

(1) Predominncia de indivduos do sexo masculino (61,41%) sobre o sexo feminino (38,59%); (2) 64,18% tiveram um tempo de internao inferior a quinze dias; (3) Taxa de bitos de 6,04%; (4) Dados de fatores etiolgicos e distribuio etria segundo os grficos;

Medidas Imediatas
Qual a prioridade?

a) Via area: - Procurar sinais de obstruo e de leso por inalao; - Atentar para a presena de estridor = Intubao a) Interrupo do processo de queimadura: b) Acessos venosos:

Indicadores clnicos de leso por inalao Queimaduras Faciais; Chamuscamento de clios e vibrissas nasais; Depsito de carbono e alteraes inflamatrias agudas da orofaringe; Rouquido; Expectorao carboncea; Histria de confuso mental e/ou de confinamento no local do incndio; Histria de exploso com queimaduras na cabea e tronco; Nveis sanguneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10% se o doente for envolvido em incndio;

Medidas Imediatas
a) Via area: b) Interrupo do processo de queimadura: - Toda a roupa deve ser removida, exceto a roupa aderente pele; - Ps qumicos devem ser cuidadosamente removidos da ferida; - Superfcie corporal enxaguada; - Doente coberto com lenis quentes e secos; c) Acessos venosos:

Medidas Imediatas
a) b) c) Via area: Interrupo do processo de queimadura: Acessos venosos: Todo doente com queimaduras que acometem mais de 20% da superfcie corporal necessita de reposio de volume;

Avaliao Inicial
- Histria: Procurar leses associadas; Interrogar sobre doenas preexistentes e alergias; Estado de imunizao contra o ttano; - rea da superfcie corporal: Regra dos 9

Avaliao Inicial
a) a) Profundidade da Queimadura: Primeiro Grau: Eritema e dor Segundo Grau: Aparncia vermelha, edema e bolhas. a) Terceiro grau: - Escura; aparncia de couro; tecido morto, geralmente indolor.

Avaliao Inicial
- Via area: Nova avaliao e tratamento definitivo; Se o mdico esperar por evidencias radiolgicas de leso pulmonar ou por modificaes na gasometria arterial, o edema de via area pode chegar ao ponto de impedir a intubao e tornar necessria via area cirrgica.

Avaliao Inicial
- Ventilao: a) Na intoxicao por CO: - Diagnstico: histria + medida direta de carboxihemoglobina;
Cefalia e nusea (20-30%); confuso (30-40%); coma (4060%); morte (>60%); Oxignio em alto fluxo atravs de mscara unidirecional, sem recirculao;

b) Na leso trmica direta:

Avaliao Inicial
a) b) Ventilao: Na intoxicao por CO: Na leso trmica direta: Intubao endotraqueal e ventilao mecnica (antes o pcte deve receber O2 umedecido); Determinao da gasometria imediata; Elevao da cabea e trax do doente a 30 graus pode auxiliar na reduo do edema do pescoo e parede torcica;

Avaliao Inicial
- Volume Sanguneo:
- Difcil avaliao; - Medida da PA no fcil e pode no ser confivel; - Monitorao horria do dbito urinrio; (manter diurese horria de 1ml por kg para crianas com at 30kg e 0,1 a 1ml por hora para adultos) O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer-lactato por kg de peso por superfcie queimada (2 e 3 grau) nas primeiras 24h - Metade do valor estimado administrado nas primeiras 8h e o restante nas outras 16h. - ECG deve ser monitorado para identificar distrbios do ritmo cardaco;

AVALIAO SECUNDRIA E MEDIDAS AUXILIARES

HISTRIA DO ACIDENTE: - Agente - Caractersticas - Momento do acidente

HISTRIA PESSOAL: Diabetes Hipertenso Doena cardaca, renal Medicao habitual Alergias Vacina antitetnica Peso

AVALIAO SECUNDRIA E MEDIDAS AUXILIARES

EXAME FSICO: o Avaliao da cabea aos ps;
o Determinar a gravidade da queimadura: - Extenso - Profundidade - Localizao o Avaliar se existem leses associadas;
GRAU
1 GRAU

CAUSA
LUZ SOLAR OU CHAMUSCA O POUCO INTENSA CHAMUSCA O OU LQUIDOS FERVENTES

PROFUND .
EPIDERME

COR

ENCHIM. CAPILAR
PRESENTE

SENSA O DE DOR
DOLOROSA

ERITEMA

2 GRAU

EPIDERME E DERME

ERITEMA E BOLHAS

PRESENTE

DOLOROSA

3 GRAU

TODAS AS

BRANCA,

POUCA

AVALIAO SECUNDRIA E MEDIDAS AUXILIARES

AVALIAO SECUNDRIA E MEDIDAS AUXILIARES

DOCUMENTAO:
o Dados do paciente; o Descrio do tratamento a ser realizado.

EXAMES BSICOS:
o o o o o o Hemograma, tipagem, provas cruzadas; Carboxiemoglobina; Glicemia, eletrlitos; Teste de gravidez; Gasometria e dosagem de HbCO; Radiografia.

AVALIAO SECUNDRIA E MEDIDAS AUXILIARES

REPOSIO VOLMICA:
o Choque: repor volume rpido, reavaliando a situao hemodinmica, volemia, hidratao, diurese a cada 20 mL/kg infundido; o Nas primeiras 24h = solues cristalides isotnicas, preferencialmente Ringer Lactato; o Permeabilidade capilar aumentada impede o emprego de solues colides, que extravasariam para o interstcio e aumentariam a presso coloidosmtica. o Clculo: - Frmula de Brooke e Evans: 3 mL/kg x %AQ = 1/3 nas primeiras 8h, 1/3 nas prximas 16h e 1/3 nas prx. 24h. - Frmula de Parkland: 4 mL/kg x %AQ = nas primeiras 8h e nas outras 16h.

AVALIAO SECUNDRIA E MEDIDAS AUXILIARES

MANUTENO DA CIRCULAO PERIFRICA QUEIMADURAS CIRCUNFERENCIAIS DE EXTREMIDADES: o Remover todas as jias; o Avaliar a circulao distal: - Observar se h cianose - Enchimento capilar - Sinais de comprometimento neurolgico - Pulsos perifricos USG Doppler o Alvio do comprometimento circulatrio: escarotomia; o Fasciotomia: trauma sseo associado, leses por esmagamento, leso eltrica de alta voltagem ou com queimaduras acometendo tecidos abaixo da aponeurose de revestimento.

AVALIAO SECUNDRIA E MEDIDAS AUXILIARES

AVALIAO SECUNDRIA E MEDIDAS AUXILIARES

SONDAGEM GSTRICA:
o o o o Nuseas; Vmitos; Distenso abdominal; Queimadura em mais de 20% da ASC.

NARCTICOS, ANALGSICOS E SEDATIVOS:

o Podem mascarar os sinais de hipoxemia ou hipovolemia; o Devem ser administrados em doses pequenas e freqentes por via IV; o Acetaminofeno ou Ibuprofeno.

AVALIAO SECUNDRIA E MEDIDAS AUXILIARES

CUIDADOS COM A FERIDA:
o Lavagem com soro fisiolgico; o Cobertura da rea com pano limpo; o No romper bolhas ou aplicar antispticos; o Aplicao de antibacterianos tpicos apropriados: *Sulfadiazina de prata a 1% (Dermazine, Pratazine, Dermacerium); o No utilizar gua fria em doentes com queimaduras extensas (>10% da superfcie corporal).

AVALIAO SECUNDRIA E MEDIDAS AUXILIARES

ANTIBITICOS:
o Os antibiticos profilticos no esto indicados;
o Devem ser reservados para tratar as infeces; o No caso de infeces devem ser cobertos tanto Gram + quanto Gram -, inclusive Pseudomonas; o Principais alternativas: Ceftazidima Aminoglicosdeo + Oxacilina ou Vancomicina; +

o Nos casos mais resistentes: Ticarcilina-clavulinato e Ciprofloxacin.

QUEIMADURAS ESPECIAIS
QUEIMADURAS QUMICAS: o Exposio a cidos, lcalis, derivados do petrleo; o Influenciadas pelo tempo de contato e [ ] do produto; o Deve-se remover o produto qumico com bastante gua e cuidar da ferida; o Agentes neutralizantes no devem ser aplicados, pois desencadeiam uma reao produzindo mais calor e maior leso tecidual;

QUEIMADURAS ESPECIAIS
QUEIMADURAS ELTRICAS: o Corpo = condutor de energia eltrica; o O calor gera leso trmica dos tecidos; o Ocorre leso msculo-ligamentar desproporcionalmente maior que a leso cutnea visvel; o Pode haver desenvolvimento de sndrome compartimental pela compresso dos feixes vsculonervosos; o Estabelecimento de acesso venoso em membro no afetado; o Monitorao eletrocardiogrfica; o Sondagem de demora da bexiga.

As queimaduras extensas acima de 20 a 30% de rea queimada levam a desidratao, hipovolemia e choque em pouco tempo.

Complicaes: infeces, anemia, hipotermia, disfuno renal, dor, distrbios de coagulao, distrbios hidroeletrolticos.

CRITRIOS PARA TRANSFERNCIA PARA O CENTRO DE QUEIMADOS

o Comprometimento de mais de 10% da SCT em <10 e >50 anos; o Comprometimento de mais de 20% da SCT nas outras f. etrias; o Envolvimento de face, olhos, ouvidos, mos, ps, genitlia, perneo ou articulaes; o Queimaduras eltricas mais graves; o Queimaduras qumicas importantes; o Leses por inalao; o Pacientes com doenas prvias que podem complicar; o Crianas atendidas em hospital sem pessoal qualificado ou sem equipamentos; o Pacientes que iro necessitar de suporte especial.

Leses por frio: efeitos teciduais locais

Fatores que aumentam a gravidade de leses
Temperaturas mais baixas, imobilizao, exposio prolongada, umidade, presena de doena vascular perifrica e de feridas abertas.

Tipos:
Crestadura ; Congelamento; Leso no-congelantes.

Leses por frio: efeitos teciduais locais

Crestadura: palidez, dor, diminuio de sensibilidade; Congelamento:
Mecanismo Primeiro grau: Hiperemia e edema. Segundo grau: Hiperemia, edema, vesculas, necrose de espessura parcial da pele.

Leses por frio: efeitos teciduais locais

Terceiro grau: vesculas de contedo hemorrgico, necrose total de pele e do tec. Subcutneo. Quarto grau: necrose total de pele, necrose muscular e ssea, com gangrena. A conduta teraputica inicial aplica-se a todos os graus de leso.

Leses por frio: efeitos teciduais locais

Leso No-Congelante
Comprometimento do endotlio microvascular, estase e ocluso vascular. P de trincheira ou mo de imerso Embora o p inteiro possa parecer preto, pode no haver destruio de tecidos profundos Frio, anestesiado Hiperemia, dor Manter cuidados higinicos

Leses por frio: efeitos teciduais locais

Frieira ou prnio Exposio crnica e repetida a frio mido ou seco, ocorrendo em superfcies cutneas mal-protegidas. Leso purpreas e pruriginosas Leses ulceradas ou hemorrgicas Prurido Desconforto e dor local Proteo local contra exposio e uso de medicamentos anti-adrenrgicos e bloqueadores de canais de Clcio.

Tratamento do Congelamento e de Leses No-Congelantes

Roupas adequadas Ingesto de lquidos quentes Colocao da parte afetada em gua circulante a 40 Analgsicos via EV Monitorao cardaca durante o aquecimento No reaquecer se houver risco de congelamento. Evitar calor seco, esfregar ou massagear

Cuidados Locais no Congelamento

Preservar os tecidos danificados, prevenindo infeces. Profilaxia antittanica Feridas devem ser mantidas limpas Antibiticos por via sistmica apenas em infeces j instaladas. Evitar agentes vasoconstrictores (nicotina) e atividades fsicas intensas.

Cuidados Locais no Congelamento

Dextran efeito benfico no reaquecimento Heparina, trombolticos e oxigenoterapia hiperbrica no tem efeito teraputico consistente Desbridamento cirrgico precoce ou amputao raramente so indicados,a no ser em sepse.

Leses por frio: Hipotermia Sistmica

Leve: 35- 32 Moderada: 32-30 Grave: abaixo de 30 Idosos, crianas e traumatizados* Em traumatizados, qualquer grau de hipotermia pode tornar-se prejudicial.

Sinais de Hipotermia
Diminuio de nvel de conscincia, doente frio ao toque, ciantico. Sinais vitais reduzidos: AUSNCIA DE ATIVIDADE RESPIRATRIA OU CARDACA NO INCOMUM EM DOENTES QUE ACABAM SE RECUPERANDO.

Tratamento da Hipotermia
Remoo do ambiente frio, trocar roupas mida e fria por agasalhos quentes, pesquisar doenas associadas, realizao de exames; Monitorao cardaca obrigatria; UTI; Dbito cardaco reduz-se proporcionalmente ao grau de hipotermia; No reaquecimento, oxignio a 100%; Fibrilao ventricular; Lidocana*; Tosilato de Bretlio;

Tratamento da Hipotermia
Dopamina; RCP e acesso venoso em parada cardiorespiratria; Hipotermia Leve e Moderada: reaquecimento externo passivo; Hipotermia Grave: reaquecimento central ativo

Questes

1- A queimadura de segundo grau: a) menos dolorosa que a de 3 grau b) mais profunda que a de 3 grau c) mais dolorosa que a de 3 grau d) menos profunda que a de 1 grau

2- Homem, 18 anos, 72 kg, vtima de queimadura por lcool h uma hora. Ao exame fsico apresenta queimadura de terceiro grau em todo o membro inferior esquerdo. A teraputica, nas primeiras 8 horas, dever incluir infuso intravenosa com: a) soluo cristalide b) soluo cristalide + colide c) soluo colide d) soluo colide + antibioticoterapia sistmica e) soluo colide + soluo cristalide + antibioticoterapia sistmica

3- Paciente com histria de queimadura por cido sulfrico h 10 minutos. A melhor conduta : a) utilizao de uma substncia de pH bsico para neutralizar o cido b) no h nada se fazer, pois o cido tem ao de queimadura somente imediata c) cobertura local imediata com gaze vaselinada d) lavagem exaustiva com gua e) uso de pomadas protetoras para o local

4-Um trabalhador de 33 anos foi vtima de queimadura eltrica de alta voltagem. A entrada da corrente eltrica foi na mo esquerda e a sada na panturrilha direita. A sada corresponde a uma rea de queimadura de terceiro grau de cerca de 5cm. Tem dor na perna direita, mas a perfuso boa e o pulso pedioso normal palpao. No se detectam alteraes de sensibilidade nem de motricidade na perna afetada. Aps 8 horas, contudo, a dor na perna aumenta muito e o p fica plido e frio. O pulso pedioso desaparece. O diagnstico e a conduta, neste momento so, respectivamente:
a) compresso pela escara e escarotomia b) sndrome compartimental e fasciotomia c) embolia arterial e arteriografia d) trombose arterial e administrao de estreptoquinase e) trombose venosa profunda e heparinizao

5- Paciente da entrada no pronto socorro apresentando queimaduras avermelhadas e com bolhas em grande extenso anterior do trax e abdome. Os nveis de carboxi-hemoglobina estavam em 10% e o paciente apresentava histrico de confuso mental. Segundo o que preconiza o ATLS, quais as medidas imediatas a serem tomadas? a) Intubao, acesso venoso e transferncia para um centro de queimados; b) Intubao e acesso venoso; c) Intubao e transferncia para um centro de queimados; d) Acesso venoso e pedir avaliao radiolgica pulmonar; e) Intubao, acesso venoso e pedir avaliao radiolgica pulmonar;

6- B.G, 9 anos, levado ao pronto socorro devido a um acidente domstico que resultou em queimadura por gua fervente. inspeo o mdico observa as seguintes leses:

Considerando-se que as regies no representadas nas imagens esto desprovidas de queimaduras, qual a superfcie corporal lesada (seguindo a regra dos nove)?
a) b) c) d) e) 27% 32% 36,5% 25% 22,5%

7- Nos pacientes queimados, VERDADEIRO afirmar que A) a inalao de fumaa txica a causa mais frequente de morte por queimadura. B) o dbito urinrio no deve ser utilizado como monitorizao. C) a intubao precoce no deve ser considerada em pacientes com queimaduras faciais. D) No existe nenhuma indicao imediata de intubao em casos de queimadura; E) A regra dos nove s serve para as queimaduras de espessura total.

8- Com respeito ao tratamento do congelamento e das leses no congelantes, marque a alternativa correta: a) A hipotermia grave tem como possveis mtodos de reaquecimento lavagem peritoneal b) Massagear e esfregar a rea so medidas recomendadas nestes casos c) Antibioticoterapia sistmica indicado em todos os casos d) O desbridamento cirrgico uma das primeiras medidas teraputicas adotadas.

9- Marque a correta:

a) A partir de 33C a ocorrncia de fibrilao ventricular se faz muito frequente. b) A Lidocana um antiarrtmico eficaz usado na hipotermia. c) A dopamina o nico agente inotrpico que demonstra efeito no hipotrmico. d) O torsilato de bretlio uma das muitas drogas efetivas no hipotrmico com fibrilao ventricular.

10- Marque a alternativa incorreta:

a) Os principais tipos de leso por frio no politraumatizado so: crestadura, congelamento e leso no-congelante. b) A leso no-congelante pode ocorrer devido a estase sangunea. c) Na leso de 4 grau ocorre necrose de espessura total de pele e necrose do tec. Subcutneo. d) A forma mais leve de leso por frio caracterizada por dor, palidez e perda de sensibilidade.