N=234

Malaria
Swati Y Bhave Imm Past President IAP

N=234

Escenario en India
7

Casos de malaria en millones

6 5 4 3 2 1 0 1954 Inicio del programa de erradicacin de la malaria

1961-70

1971-80

1981-90

1991-2000

N=234

Escenario hind
Delhi, Bombay, Madras, Calcutta, Ahmedabad, Bhopal, Baroda, Hyderabad, Jaipur, Lucknow y Bangalore

New Delhi

80% de los casos de malaria en el pas (11 principales ciudades)

Hyderabad

N=234

Material y mtodos
Entre 1994 - 1998 se hospitalizaron 234 casos de malaria en el Hospital Bombay y MRC Se dividieron por grupos de edad de < 1 ao, 1-5 aos, 6-12 aos y 13-17 aos. Examen clnico completo y parmetros de laboratorio Anlisis de resistencia a drogas
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Distribucin por edad y sexo

39.31
72.23

Frotis positivos
32.05 Frotis 26.49 Vivax

31.62 20.94 8.11

< 1 ao 6-12 aos 1-5 aos 13-17 aos

27.77
Masculino Femenino

8.11 Mixto

41.45 Falciparum

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Datos clnicos de malaria

Clsicos: fiebre con calosfros, anemia, hepatosplenomegalia, involucramiento de multisistemas. Manifestaciones variadas: hematolgicas, gastrointestinales, renales, respiratorios, sistema nervioso central Sntomas generales: malestar, cefalea, dolor de cuerpo, anorexia, falta de aumento de peso,

N=234

Sntomas presentes
70 60

50

40

30

20

10

GI: dolor abdominal, vmito, diarrea Ictericia: hepatitis Resp: tos, infeccin tracto alto, neumona, SDRA SNC: alteracin de la conciencia, dficit neural Renal, electrolitos, metablico
Sntomas GI Sntomas respiratorios Cefalea Ictericia Mialgias

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Diagnstico de malaria
Frotis perifrico: diagnstico Tcnica correcta, experiencia, Frotis repetidos; al menos 6 antgenos malaria Anticuerpos antimalaria Mdula sea

N=234

Fiebre malaria en nios

Cualquier tipo de fiebre puede ocurrir en malaria El tipo de fiebre depende de: Edad, estado inmune, primer ataque, especies. Puede semejar TB, tifoidea Descartar malaria en todos los casos de fiebre especialmente PUO SIN FIEBRE: neonatos, crnica

N=234

Perfil febril Alto Bajo Moderado

Perfil febril

100 90 80 70 60
80% 100%

Alto

Medio

Bajo

Porcentaje

50 40

60%

40%

30 20 10 0 < 1 ao 1-5 aos 6-12 aos 13-17 aos

0% Falciparum Vivax Frotis 20%

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Hepato-esplenomegalia
Depende de la edad, duracin, tipo, patologa preexistente: anemia por deficiencia de hierro, slo esplenomegalia ms comn, que slo hepatomegalia No organomegalia

N=234

Hepatoesplenomegalia 45 40 35 30 25

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Frotis -

Vivax

Falciparum

Hepatoesplenomegalia

Porcentaje

20

Esplenomegalia
15 10 5 0 < 1 ao 1-5 aos 6-12 aos 13-17 Aos

Hepatomegalia

10

20

30

40

50

Porcentaje

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Disfuncin heptica
Semeja hepatitis DD: tifoidea Viral ( elevado rango de enzimas) Disfuncin heptica y fiebre: Necesita descartarse malaria

N=234

Disfuncin heptica
TGP TGP Bilirrubina

25

TGP
20

TGO

BILI

40

35

30

15
25

10

20

15

10

Falciparum

Falciparum

Falciparum

Frotis -

Frotis -

Frotis -

Vivax

Vivax

Vivax

0 < 1 ao 1-5 aos 6-12 aos 13-17 aos

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Otras pruebas de laboratorio

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Cultivo + Proteinas + Cristales granulares Urobilinogeno Clulas Pus

Perfil renal en todos los casos Electrolitos sricos normal en 99% Slo un caso de insuficiencia renal aguda Examen de orina hecho de rutina en todos, anormal en 37 (15.81%)
54.05%

18.19% 13.51% 5.4% 8.1%

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Falsos positivos Widal en malaria

Muchos reportes de Widal positivo en malaria Algunas veces malaria se ve en pacientes con tratamiento para tifoidea, entonces la doble infeccin puede ocurrir Pero con frecuencia es un Widal falso positivo, probado con hemocultivo negativo, ttulos no cambiantes, muchos casos con ttulaciones ms bajas que las diagnsticas y fiebre que remite con los antimalricos

N=234

Prueba WIDAL
Ttulos Falciparum Vivax Frotis

O 10% 10% 30%

H 0% 10% 20%

O y H Total
17.54%

10% 10% 10%

20% 30% 50%

Prueba Widal hecho en 57 (24.35%) y fue + en 17.54%, ninguno con titulaciones significativas. Cultivo de sangre hecho en 78 (33.33%) casos con fiebre > 7 das y hepatoesplenomegalia, no mostr aislamiento.
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Anemia en malaria
Depende de: Edad Duracin Severidad del ataque Grado de hemlisis: Falciparum Estado pre-existente de anemia

N=234

Hemoglobina en malaria
N=234 N=234
N=234 N=234

Hb
Hemoglobina - gr %
34%

<5 <5

5-8 5-8

8-11 8-11

11-15 11-15

70 70 60 60

11-15 8-11
<5
Porcentaje

50 50 40 40 30 30 20 20
3%

5-8
48% 15%

10 10 0 0 <1 Yr <1 Yr 1-5 Yr 1-5 Yr 6-12 Yr 6-12 Yr 13-17 Yr 13-17 Yr

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Cuenta de leucocitos en malaria

Cualquier tipo de conteo puede ocurrir

Leucopenia, leucocitosis, reaccin leucemoide Sntomas respiratorios Leucopenia viral Leucocitosis con neutrofilia: bacteriana
Monocitosis ? Evidencia indirecta

N=234

Conteo de leucocitos
Leucocitos
Falciparum
60

Vivax

Frotis -

Leucocitos

50

Porcentaje

40

30

20

10

0 <5000 6000-10000 11000-15000 >15000

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Falciparum
50 45 40 35

Vivax

Frotis -

Monocitosis

Porcentaje

30 25 20 15 10 5 0 Neutrofilia Monocitosis

Edad en aos

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Conteo de plaquetas
Trombocitopenia
< 40,000 Falciparum Vivax Frotis 11.11% 0% 22.22% >40,000 to 1 lakh 22.22% 11.11% 33.33% Total 33.22% 11.11% 55.55%

Muy buena evidencia de malaria Sangrado raro Abundancia del parsito en mdula sea Rpidamente regresa a la normalidad con tratamiento

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Falciparum
50 45 40 35

Vivax

Frotis -

Monocitosis

Porcentaje

30 25 20 15 10 5 0 Neutrofilia Monocitosis

Edad en aos

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234
Evidencia indirecta de malaria

60

50

Qu hacer en casos de frotis -?

40

Evidencia indirecta de malaria: aumento de LDH,

30

20

aumento de reticulocitos,
disfuncin heptica leve,

10

monocitosis y
0
LDH Reticulocitos
FALCIPARUM

Plaquetas
VIVAX Frotis -

Monocitos

trombocitopenia.

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Resistencia a drogas
Resistencia de Falciparum a cloroquina Aumento de reportes en todo el pas Tambin reportes de resistencia a drogas de segunda eleccin S/P y mefloquina

Uso oportuno de quinina y derivados de artemisina Reduce mortalidad de malaria cerebral Algunos reportes de resistencia de Vivax a cloroquina Y medicamentos de segunda eleccin

N=234

Anlisis anual de resistencia a cloroquina

Resistencia a cloroquina
Falciparum
90

Vivax

Frotis -

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

80 70

Porcentaje

60 50

40

30 20

10

0 <1 1-5 6-12 13-17

1994

1995

1996

1997

1998

Falciparum

Vivax

Frotis -

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Anlisis de resistencia a cloroquina graduacin OMS

Resistencia a drogas de Falciparum

Resistencia

90% 80% 70%

70

60

50

60% 50% 40% 30% 20%

10 40

Porcentaje

30

20

10% 0% R1 R2 R3
0
Chloroquine S/P Mefloquina Quinina Derivados de Artem isina

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Modelo de resistencia a drogas

120
Resistente 100 80 60 40

Sensible

No usado

20
0

F V S
Cloroquina

F V S
S/P

F V S
Mefloquina

F V S
Quinina

F V S
Derivados de artemisina

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Conclusin
En nuestras series
Casos de Falciparum tuvieron ms sntomas gastrointestinales, mientras Vivax tuvieron ms sntomas respiratorios El grupo de edad de 6 a 12 tuvieron lo mximo de

sntomas y buena sensibilidad a cloroquina

Malaria puede pasar desapercibida a menos que haya alto grado de sospecha

N=234

Conclusin (cont ..)

Leucocitosis, neutrofilia con sntomas respiratorios puede ser mal diagnosticada como infeccin bacteriana.
Leucopenia con sntomas respiratorios puede ser mal diagnosticada como infeccin viral. Gastroenteritis con persistencia de fiebre necesita exmenes de frotis para malaria. Disfuncin heptica : generalmente leve a menos que haya hepatitis viral

N=234

Malaria cerebral
Coma Exclusin de otras encefalopatas

Confirmacin de P. falciparum
(coma no diagnosticado con manifestaciones neurolgicas de cualquier grado son tratados como malaria cerebral)

N=234

Patofisiologa
Bloqueo capilar
* Aglutinacin
* Gran cantidad de parsitos en eritrocitos * Trofozoitos y gametocitos

* Endotelio capilar demasiado adherente

Ruptura de eritrocitos - Esquizonte

Merozoitos, pigmentos de hemosina, protenas de eritrocitos, toxinas malricas (Pirognica, hemoltica, endoteliotxica, histotxica)

N=234

Modos de presentacin
Convulsiones recurrentes, hipertermia, hipoglucemia Insuficiencia/disfuncin renal Disfuncin heptica e ictericia Desordenes de lquidos, electrolitos y cido-base
Edema pulmonar, colapso circulatorio Fiebre negra, (hemlisis intravascular) CID y ditesis hemorrgica. Migraa, citica Tos, afona, anorexia, dolor abdominal Desorden psiquitrico, llanto excesivo

N=234

Complicaciones y secuelas
Complicaciones Hipoglucemia, anemia severa, acidosis metablica, infecciones bacterianas ( Gram - ) Edema agudo de pulmn, insuficiencia renal aguda Secuelas
Hemiplejia, ceguera cortical, ataxia Trastornos de conducta, temblores Poli neuropata, sndrome de GB

N=234 934
N: 534

Fuente NC Mathur Hyderabad

Manifestaciones cerebrales
Encefalopata 98%

Asintomtica 20% Psiquitricas 2% Cerebelosas 5%

Neuritis Desordenes perifrica espinales 5% 5%

Hemiplejia 4% Extra Piramidal 5%

Piramidal 10%

Cr. Nr. 6%

N=234
N= 534

Mortalidad en malaria cerebral

Mayora lo hacen bien Mortalidad global 14.36% (81) 0-1 : 41.6% (19)

1-5
0-1 yr 1-5 yrs 6-12 yrs

: 23.5% (28)

6-12 : 8.5% (34)

Fuente NC Mathur Hyderabad

NC mathur N=234 n=534

Pronstico pobre
Alta mortalidad en
Nios comatosos quienes presentan < 72 hrs : 21.1%

> 72 hrs : 47.6%

con convulsiones : 32.4%

con rigidez de descerebracin: 57.2%

Fuente NC Mathur Hyderabad
cont

N=234

Mortalidad es ms alta en

cont.

Viajeros : 20.6% Hiperparasitemia (> 5% o > 25000/microlit) PCV < 20% Hb% < 7 gm% Hipoglicemia : < 60mg/dl Malnutricin Fiebre > 3 das despus de la admisin

N=234
Nc mathur n= 534

MRI y MRS
Pico de cido lctico

Pico del tipo de N-acetyl acetato

Infartos del tlamo

Fuente NC Mathur Hyderabad

N=234
N=534 nc mathur

Fuente Dr NC Mathur Hyderabad

MRI
(Imagen de Resonancia Magntica)

Infartos del tlamo

29 Sep

28 Ago

N=234

Conclusiones
Malaria es un problema creciente global y alto ndice de sospecha se requiere para el diagnstico En malaria cerebral, las complicaciones son menos y la sobrevida es buena si se diagnostica en forma temprana y se inicia el tratamiento El mdico debe conocer bien las manifestaciones multisistmicas, variadas y raras Y estar consciente de las drogas disponibles y patrn de resistencia a medicamentos en el rea