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Rehabilitación cardiovascular

“Conjunto de actividades requeridas para


asegurar al paciente cardíaco la mejor
condición posible física, mental y social, de
modo tal que pueda por sus propios medios
retornar a un lugar en la comunidad tan
normal como sea posible y mantener un
estilo de vida activo”
Organización Mundial de la Salud
Enfermedad Cardiovascular:
una epidemia mundial
• Las Enfermedades Cardiovasculares son la primer
causa de muerte en el mundo occidental y países
desarrollados: 15 millones de muertes o el 30% del total anual

• La Enfermedad Coronaria es la responsable de la


mayoría de las muertes cardiovasculares: 7,2 millones de
muertes en el mundo en 1996, 14% del total global de muertes, 1/3 de las
muertes en los países industrializados

• HTA: enfermedad cardiovascular más frecuente: 690


millones de personas en el mundo son hipertensas (20% de la población total)

World Health Report 1997.


Enfermedad Vascular:
Magnitud del Problema
• Para el año 2020, la enfermedad cardiovascular
será la primera causa de muerte en todo el
mundo.

• Debido a la alta mortalidad inicial de la


enfermedad vascular, el objetivo de la práctica
médica debe ser un manejo intensivo de los
factores de riesgo y la prevención.

American Heart Association, 2000 Heart and Stroke Statistical Update, 1999; Braunwald E, N Engl J Med, 1997;
Kannel WB en Atherosclerosis and Coronary Artery Disease, 1996.
Incidencia de las enfermedades
cardiovasculares
Rehabilitación cardiovascular
Importancia de la prevención

Mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaquismo


Rehabilitación pulmonar
vs Rehabilitación cardiovascular

• La rehabilitación CV tiene “mayor riesgo”.


• Los pacientes con patología pulmonar son
más añosos y con peor condición física
basal.
• Alta coexistencia de enfermedad pulmonar
y cardiovascular.
• Fisiopatología más compleja de la
enfermedad pulmonar.
REHABILITACION
CARDIOVASCULAR
FUNDACION FAVALORO

30
IAM
25 CRM
PTCA
20 ACE
MCP
15
ARRIT
10 HTA
S/ANT
5 PULM
OTRO
0
REHABILITACION EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
RESPIRATORIA AVANZADA CLASE FUNCIONAL III IV

N 60 pacientes
Edad 62.05 años
Sexo masculino 53%
BMI 25.66
EPOC x TBQ 79%
Fibrosis pulmonar 16%
Bronquiolitis obliterante 5%
Cardiopatía asociada 33.3%
CF (NYHA) III 53%
IV 47%
O2 domiciliario 47%
Lista TX pulmonar 26%
Rehabilitación cardiovascular

Objetivo: lograr beneficios


psicológicos, fisiológicos y
sintomatológicos para el paciente,
con un nivel de riesgo aceptable
que debe ser lo más bajo posible.
Rehabilitación cardiovascular

RIESGOS BENEFICIOS
Rehabilitación cardiovascular

OBJETIVO:

MINIMIZAR RIESGOS
MAXIMIZAR BENEFICIOS
Rehabilitación cardiovascular

COMO SE LOGRA

ESTRATIFICACION DE RIESGO
PRESCRIPCION DE
INTENSIDAD OPTIMA
Riesgos del ejercicio:incidencia de
evento en población general

Riesgo de Paro Cardíaco


1 : 111 966 personas / hora

Riesgo de Muerte Súbita


1 : 783 972 personas / hora
Van Camp y Peterson , JAMA 1986
Riesgos del ejercicio: incidencia de
Muerte Súbita

Riesgo de MS con ejercicio vigoroso


(jogging) no controlado
En aparentemente sanos:
1 : 565 000 personas / hora

En pacientes cardíacos:
1 : 60 000 a 1 : 65 000 personas / hora
Fletcher, Circul 1990
Riesgo de IAM durante la
actividad física

7 veces más frecuente que la MS


4 – 20% ocurre durante o post ejercicio
inmediato (dentro de la 1° hora)
> riesgo en personas que no ejercitan
en forma regular
Riesgo de IAM durante la
actividad física
Relación inversa entre actividad física
regular y riesgo de IAM durante el
ejercicio

Sedentarios RR 10.7
Activos (ex.5/sem) RR 2.4
RIESGOS ASOCIADOS AL ESFUERZO
CON CARDIOPATAS EN
REHABILITACION
TASA DE EVENTOS: 1 / 112.000 PACIENTES/HORA

TASA DE MUERTES: 1 / 790.000 PACIENTES/HORA

TASA DE INFARTO: 1 / 300.000 PACIENTES/HORA

RIESGO DE MUERTE: 1 / 60.000 PACIENTES/HORA

Cada 95 pacientes de tres horas semanales 1 MS/4 años


Rehabilitación cardiovascular

Riesgo de paro cardíaco o MS


1 cada 60 000 a 100 000 hs / hombre
en pacientes cardíacos
Rehabilitación cardiovascular

EVALUACION
Programa de MEDICA INICIAL

Ejercicios
Seguro
ESTRATIFICACION
DE RIESGO
Rehabilitación cardiovascular

SUPERVISACION
Programa de MEDICA ESTRECHA

Ejercicios
Seguro
MONITOREO
CARDIACO
Rehabilitación cardiovascular
• Evaluación médica inicial
• Estratificación de riesgo
• Supervisación médica permanente
• Monitoreo cardíaco
Contraindicaciones para la rehabilitación
• Angina inestable
• HTA severa de reposo (>180/110 mmHg)
• Hipotensión ortostática sintomática (>20 mmHg)
• Estenosis aórtica severa sintomática
• Arritmias no controladas
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Bloqueo AV de 3ª grado
• Infradesnivel del ST de reposo
• Miocarditis o pericarditis activa
• Embolismo reciente
• Tromboflebitis
• Diabetes no controlada (glucemia basal > 400 mg/dl)
• Limitaciones ortopédicas severas
• Trastornos metabólicos no controlados
• Fiebre o enfermedades sistémicas agudas
Rehabilitación cardiovascular: indicaciones
1) Cardiopatía isquémica crónica:
Infarto agudo de miocardio
Cirugía de revascularización
Angioplastia coronaria
Angina crónica estable
Isquemia silente
2) Transplante cardíaco y cardiopulmonar
3) Post cirugía valvular
4) Cardiopatías congénitas operadas
5) Arritmias ventriculares
6) Pacientes portadores de marcapasos y
desfibriladores
7) Arteriopatías periféricas
8) Insuficiencia cardiaca compensada
EJERCICIOS PROGRAMADOS
INDICACIONES
TODOS LOS CUADROS
CORONARIOS CRÓNICOS
(a excepción de las contraindicaciones
específicas)
Evaluación médica inicial
• Historia clínica
• Electrocardiograma de reposo
de 12 derivaciones
• Ergometría
Historia clínica
• Antecedentes cardiovasculares
• Factores de riesgo coronario
• Síntomatología actual y CF
• Medicación actual
• Historia deportiva
• Otros antecedentes: pulmonares,
endócrinos, neurológicos,
osteoarticulomusculares
• Historia social, laboral, familiar,
psicológica
Ergometría

• Capacidad de ejercicio basal o inicial


• Respuesta hemodinámica al ejercicio
• Síntomas de esfuerzo
• Arritmias de esfuerzo
• Isquemia de esfuerzo sintomática o silente
• Evaluación de la respuesta al tratamiento
• Objetivar mejoría o progresión
• Prescripción del ejercicio
Prescripción del ejercicio
• Datos ergométricos
- FC máxima / límite
- CF máxima / límite
- Reserva de FC
• Consumo de O2 directo
• BORG
• Pacientes sin ergometría
Prescripción del ejercicio

• FC MAXIMA: 60 – 85%

• CF MAXIMA: 60 – 85%
Prescripción del ejercicio
Método de Karvonen

FC objetivo =
(FC máxima – FC basal) x 60 – 80% + FC basal

Reserva de FC
Fórmula para conversión a METS

METS = (KGM/ min X 2) + 300

Peso X 3.5
Escala de Borg
• 6 nada • 0 nada
• 7 extremadamente • 0.5 muy, muy liviano
liviano
• 8 • 1 muy liviano
• 9 muy liviano
• 10 • 2 liviano
• 11 liviano
• 12 • 3 moderado
• 13 algo pesado • 4 60 – 80%
• 14 • 5 pesado
• 15 pesado • 6 UA
• 16 • 7 muy pesado
• 17 muy pesado • 8
• 18 • 9
• 19 extremadamente • 10 muy, muy pesado
Prescripción del ejercicio
Pacientes sin ergometría
• Supervisación médica estrecha
• Monitoreo cardiaco, signos, síntomas, control de
TA, Borg
• Intensidad inicial: 2 a 3 METS
cinta 1 a 3 mph / 0%
bicicleta 25 a 50 watts
• Incrementos graduales de 0.5 a 1 MET según
tolerancia
ACSM
Prescripción del ejercicio
Test de ejercicio
cardiopulmonar

VO2 máx
60 – 80% < VO2 UA
Prescripción del ejercicio
FUERZA Y
RESISTENCIA
MUSCULAR

TEST
DE 1 RM
30 - 50%
Test de marcha de 6 minutos

• Test submáximo
• Capacidad funcional
• Valor pronóstico
• Respuesta a tratamiento y Rehabilitación
TM6M: Indicaciones

• ICC
• TX cardíaco
• TX pulmón
• EPOC
• HTTP
• Rehabilitación cardiopulmonar

Am J Respir Crit Care Med; 166: 111 – 117 , 2002


ATS statement: guidelines for six minute walk test
TM6M: valor pronóstico

A < distancia
peor pronóstico
(> mortalidad)
Rehabilitación cardiovascular

• Evaluación médica inicial


• Estratificación de riesgo
• Supervisación médica permanente
• Monitoreo cardíaco
Estratificación de riesgo
Utilidad
• Determinar riesgo de morbimortalidad
• Determinar tipo y duración de la
supervisación médica y del monitoreo
cardíaco
• Determinar el tipo, nivel e intensidad
del programa de ejercicios
Estratificación de riesgo
Variables a considerar
• Capacidad funcional
• Función ventricular
• Arritmias ventriculares
• Isquemia de ejercicio
• Edad
Estratificación de riesgo
Asociación Americana de Rehabililtación Cardiopulmonar

BAJO RIESGO
• Función ventricular normal (FE VI > 50%)
• Ausencia de arritmias complejas de reposo o de
esfuerzo
• Infarto, cirugía coronaria o angioplastia coronaria no
complicados: ausencia de síntomas o signos
indicadores de isquemia
• Respuesta hemodinámica normal al ejercicio
• Ausencia de síntomas incluyendo angina durante el
esfuerzo y la recuperación
• Capacidad funcional ergométrica > o = 7 METS
• Ausencia de depresión clínica significativa
El bajo riesgo se asume cuando todos los criterios de
bajo riesgo están presentes
Estratificación de riesgo
Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

RIESGO INTERMEDIO

• Disfunción ventricular izquierda moderada


• FE VI 40 – 49%
• Signos o síntomas de isquemia (incluyendo
angina) a niveles medianos de ejercicio (5 – 6.9
METS) o en la recuperación
El riesgo moderado se asume para pacientes que
no reúnen criterios de alto o bajo riesgo
Estratificación de riesgo
Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

ALTO RIESGO
• Disfunción ventricular izquierda severa (FE VI < 40%)
• Antecedente de paro cardiorrespiratorio o muerte súbita
• Arritmias ventriculares complejas de reposo o de esfuerzo
• Infarto o cirugía cardíaca complicados con shock
cardiogénico, insuficiencia cardíaca o signos y/o síntomas
de isquemia
• Respuesta hemodinámica anormal al ejercicio (caída de la
presión sistólica o incompetencia cronotrópica)
• Signos o síntomas de isquemia (incluyendo angina) a bajos
niveles de ejercicio (< 5 METS) o en la recuperación
• Capacidad funcional ergométrica < 5 METS
• Depresión clínica significativa
El riesgo alto se asume cuando está presente al menos uno de
los criterios de alto riesgo
Rehabilitación cardiovascular
• Evaluación médica inicial
• Estratificación de riesgo
• Supervisación médica permanente
• Monitoreo cardíaco
Monitoreo cardíaco

Tipos
Monitoreo por cable
Telemetría
Monitoreo cardíaco
Utilidad (I)
• Aumenta la seguridad del programa
• Relación inversa entre monitoreo y
riesgo
• Evitar tempranamente situaciones que
ponen en peligro la vida
Monitoreo cardíaco
Utilidad (II)
• Detección de arritmias graves o
cambios ECG significativos
• Cumplimiento más exacto de la
prescripción del ejercicio
• Aumento de la confianza y seguridad
del paciente
Monitoreo cardíaco
Keteyian y col (Chest 1995)
• 289 p
• Tasa de eventos 26.6% (angina, ST, arritmias)
mayor en el grupo de alto riesgo
• Tasa de eventos nuevos asintomáticos 3.8%
• 1.4% tuvieron cambios en el tratamiento
• Conclusión: la incidencia de eventos menores en
RHCV es frecuente. La estratificación de riesgo es
útil para identificar pacientes con riesgo elevado
de eventos.
Monitoreo cardíaco
Galante y col. (Arch Phys Med Rehabil 2000)
• 260 p post CRM
• 33.5% arritmias
• > frecuencia en HTA, DBT, DLP, > de 70 años
• 5% suspendieron la rehabilitación
• 1 p murió
• Conclusión: el monitoreo permitió la detección
precoz de arritmias y la implementación del
tratamiento
Estratificación de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

Bajo riesgo
• Monitoreo durante 8 - 18 sesiones
• Monitoreo continuo y supervisación médica
clínica permanente durante las 8 a 12 primeras
sesiones
• Monitoreo intemitente durante las siguientes
sesiones
• El control clínico estrecho, que debe incluír la
supervisación médica directa del ejercicio, debe
continuar por lo menos hasta los 30 días post
evento
Estratificación de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

Riesgo moderado
• Monitoreo durante 12 – 24 sesiones
• Monitoreo continuo y supervisación médica
clínica permanente las 12 - 18 primeras sesiones
• Monitoreo intermitente durante las siguientes
sesiones
• El control clínico estrecho, que debe incluir la
supervisación médica directa del ejercicio, debe
continuar hasta los 60 – 90 días post evento.
Estratificación de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

Alto riesgo
• Monitoreo durante 18 – 24 sesiones o más
• Inicialmente con monitoreo continuo y
supervisación médica clínica permanente
• Monitoreo intermitente durante las siguientes
sesiones
• El control clínico estrecho, que debe incluir la
supervisación médica directa del ejercicio, debe
continuar hasta 90 días post evento o más.
Monitoreo telemétrico durante la
rehabilitación cardiovascular.
Utilidad de la aplicación de un programa
computarizado de estratificación de riesgo.
Dres. Brión G, Angelino A, Kerbage
S, Mendoza O, Huberman A, Levy
R, Cuello A, Eizaguirre V, Peidro R

División Prevención y
Rehabilitación Cardiovascular.
Fundación Favaloro. Buenos Aires.
Objetivo
Evaluar la utilidad de una estratificación de
riesgo, desarrollada en un software
confeccionado para la categorización inicial
de los pacientes derivados a RHCV,
mediante la comparación de la incidencia de
eventos durante las sesiones de ejercicio.
Estratificación de riesgo
Fundación Favaloro
GI G II G III G IV
Riesgo alto intermedio bajo muy bajo
Edad (años) > 75 < 75 < 75 < 75
FE VI (%) < 30 31 – 50 > 50 > 50
CF (METS) <5 5–9 >9 >9
Arritmia ventricular o M súbita SI NO NO NO
Isquemia de esfuerzo SI SI NO NO
Internación < 40 días SI NO NO NO
Antec. cardiovasculares SI SI SI NO
Incidencia de eventos por grupos según
estratificación de riesgo
E MENORES Población GI G II G III G IV p
n=120 n=25 n=58 n=30 n=7
Totales 68 (56.6%) 21 (84%) 39 (67.2%) 8 (26.6%) 0 <0.001
Arritmias 62 (51.7%) 20 (80%) 34 (58.6) 8 (26.6%) 0 <0.001
Ventriculares 51 (41.6%) 18 (72%) 27 (46.5%) 6 (20%) 0 <0.001
Complejas 15 (12.5%) 13 (52%) 2 (3.4%) 0 0 0.002
Aisladas 36 (30%) 5 (20%) 25 (43.1%) 6 (20%) 0 0.02
Supraventriculares 11 (10%) 2 (8%) 7 (12%) 2 (6.6%) 0 NS
Complejas 4 (3.3%) 0 2 (3.4%) 2 (6.7%) 0 NS
Aisladas 7 (5.8%) 3 (12%) 4 (6.7%) 0 0 NS
ST 6 (5%) 1 (4%) 5 (8.6%) 0 0 NS
Conclusiones
1)La ER fue útil para identificar pacientes con
riesgo de eventos
2)La principal utilidad radicó en la detección de
arritmias ventriculares complejas
3)El infradesnivel del ST sólo apareció en los
grupos I y II (alto y mediano riesgo)
Beneficios del
ejercicio físico
en pacientes
con
enfermedad
coronaria
Beneficios de los ejercicios programados

 Aumento de la capacidad de ejercicio


 Mejoría de los síntomas
 Control de factores de riesgo
 Mejoría de calidad de vida
 Reducción de mortalidad
 Reducción de costos
Entrenamiento y aparato cardiovascular

 Reducción de FC reposo y submáximas


 Reducción de TA de reposo y en ejercicios
submáximos
 Menor gasto cardíaco en ejercicios submáximos
 Disminución de las concentraciones plasmáticas
de catecolaminas en reposo y ejercicios
submáximos
 Reducción del tono simpático y aumento del tono
vagal
Entrenamiento y aparato
cardiovascular

1) Incremento de la capacidad aeróbica


2) Aumento del umbral isquémico
3) Aumento del umbral fibrilatorio
4) Aumento de circulación colateral
Entrenamiento y modificaciones
musculares periféricas
 > número y tamaño de mitocondrias
 > actividad de enzimas oxidativas (>capacidad
oxidativa de H de C)
 > actividad de la carnitín transferasa (>capacidad
oxidativa de a.grasos)
 > concentración de mioglobina
 > depósitos de glucógeno
 > reservas de ATP y PCr
 > actividad de fosfofructoquinasa (glucólisis
anaerobia)
 > densidad capilar
Modificaciones en enzimas
oxidativas con el entrenamiento
40
35
30
25 citocromo oxidasa
% de 20
aumento succinato
15 dehidrogenasa
10
5
0
2 4 6 8

Semanas de entrenamiento
Henriksson ycol 1977
Rehabilitación post IAM
Metaanálisis Oldridge y col
 10 estudios con 4347 p
 Grupo RHCV 2202 y grupo control 2145
 Inicio entre 8 y 36 semanas post IAM
 Duración entre 6 y 48 meses
 Grupo RHCV: RR mortalidad 0.76
(0.63 - 0.92), p 0.004

RR mortalidad CV 0.75
(0.62 - 0.93), p 0.006
JAMA 1988
Rehabilitación y riesgo relativo de eventos
Oldrige y col Metaanálisis

1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Mortalidad Total Mortalidad
Cardiovascular

Rehabilitación Control
Rehabilitación post IAM
Metaanálisis O´Connor y col
 22 estudios, con 4554 p post IAM, randomizados a
RHCV vs control
 3 años de seguimiento promedio
 Mortalidad total 20% de reducción en el grupo
intervención
 Mortalidad CV 22% de reducción en el grupo
intervención
 Reinfarto no letal reducción de 25% en el grupo
intervención

Circulation 1989
Rehabilitación y riesgo relativo de eventos
O’Connor y col. Metaanálisis

1,2

0,8

0,6

0,4

0,2

0
Mortalidad Total Mortalidad Cardiovascular

Rehabilitación Control
Regresión de enfermedad coronaria
Schuler y col 1992

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Progresión Sin cambios Regresión

Entrenado No Entrenado
EJERCICIOS FISICOS

Modificación de
factores de riesgo
coronario
EJERCICIO Y LÍPIDOS

METAANALISIS DE 95 TRABAJOS:

6% COL TOTAL

10% LDL 15% HDL

15 – 40% TRIGLICERIDOS
EJERCICIO Y LÍPIDOS

AUMENTO DE ACTIVIDAD DE LIPOPROTEI N-LIPASA


MÚSCULO ESTRIADO (70%)
TEJIDO ADIPOSO (50%)
DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA LIPASA HEPÁTICA
AUMENTO DE ACTIVIDAD DE LCAT
(LECITIN-COLESTEROL-ACIL-TRANSFERASA)
EJERCICIO Y LÍPIDOS

 Relación directa entre intensidad de ejercicio


y mejoría del perfil lipídico
 Ejercicio regular de intensidad moderada-alta
es más efectivo
 Gasto calórico semanal de 1200 – 2200 kcal
(caminata rápida o trote 24 a 32 km/semana)
HIPERTENSION ARTERIAL Y EJERCICIO

Reducción de 10 mmHg en TA sistólica

Reducción de 7,5 mmHg en TA diastólica

Ejercicios de leve a moderada intensidad


HTA Y EJERCICIO
MECANISMOS DE PROTECCIÓN

 Disminución de la resistencia vascular sistémica


 Descenso de la actividad simpática
 Reducción de niveles de catecolaminas en reposo
y ejercicios submáximos
 Acción sobre el endotelio vascular
 Modificación del eje renina-angiotensina-
aldosterona, con disminución de los niveles de
renina circulantes
DIABETES Y RESISTENCIA A LA INSULINA

 Incremento del transporte de glucosa al músculo


 Aumento de la sensibilidad a la insulina
 Post depleción de glucógeno muscular la
sensibilidad a la insulina permanece alta 48 Hs.
 Asociación negativa entre incremento de actividad
física y aparición de diabetes tipo II (35% de
reducción de riesgo)
EJERCICIO Y OBESIDAD

 Descenso del peso corporal


 Reducción del porcentaje graso
 Aumento o mantenimiento de la masa magra

Los individuos obesos que realizan actividad física


tienen una morbimortalidad un 30% menor que
sus pares sedentarios
EJERCICIO Y TABAQUISMO

Programas con planes de ejercicio


solamente no tienen impacto en la
cesación del tabaquismo
Programas multidisciplinarios con
intervenciones especificas tienen
mayor éxito en el abandono del habito
EFECTOS PSICOLOGICOS

 Reducción de factores de riesgo


psicológicos: depresión, ansiedad, ira y
hostilidad

 Mejoría de la calidad de vida

Programas intensivos con 3 sesiones por semana de


ejercicios supervisados y monitoreados + clases
educativas interdisciplinarias se asocian a mejoría
significativa en calidad de vida
(Sledge, J cardiopulm Rehabil 2000)
Rehabilitación Cardiovascular

EJERCICIO
Y
ENDOTELIO
Función endotelial: sustancias que libera la
célula endotelial

Vasodilatadoras Vasoconstrictoras
• Óxido nítrico • Endotelina
• Prostaciclina • Angiotensina II
• F.hiperpolarizante • Tromboxano A 2
derivado del endotelio • Postaglandina H2
• Bradiquinina
• Péptido natriurétco
tipoC
Mediadores del crecimiento del músculo
liso vascular

Inhibidores Promotores
• Óxido nítrico • Angiotensina II
• Prostaciclina • Endotelina
• Péptido natriurético tipo C • Radicales superóxido
• Factor de transformación • Tromboxano A2
de crecimiento β • Factor de crecimiento de
• Bradiquinina fibroblastos
• Interleukina L 1
Mediciones de la actividad endotelial

• Test de vasodilatación post isquémica


arteria braquial: 5 minutos insuflación con
desinflado del manguito. Hiperemia
reactiva y vasodilatación por aumento de
ON por shear stress (medición de flujo con
doppler)
Función endotelial y pronóstico

Schachinger y col. Circulation 1999


• Seguimiento de 82 meses
• Respuesta vasodilatadora mayor: 5 eventos
• Respuesta vasodilatadora menor: 14 eventos
Neunteufl y col. Am J Cardiol 2000
La respuesta vsodilatadora deprimida es predictor de
eventos cardiovasculares a 5 años:
Sensibilidad 86%
Especificidad: 51%
Valor predictivo negativo: 93%
Función endotelial y pronóstico

Al Suwaidi y col. Circulation 2000


Pac. con lesiones coronarias leves. Seguimiento 8
meses. CCG con Ach.
Disfunción endotelial severa: 14 % eventos
Respuesta vasodilatadora normal: 0% eventos

Estudio CARE Am Heart J 2000


Respuesta vasodilatadora humeral con ultrasonido post IAM
Relación inversa entre la respuesta vasodilatadora y
los niveles de LDL col. (estatinas)
Fuerzas que actúan sobre los vasos
sanguíneos
• Pulsatilidad: determinada por la presión
arterial actuando en forma perpendicular al vaso
• “Shear stress”= Presión de
rozamiento = Fuerza tangencial=
determinada por el aumento de flujo actuando en
forma paralela al vaso
Ejercicio y función endotelial

El estímulo físico de mayor


envergadura para la liberación de
óxido nítrico es la presión de
rozamiento o fuerza tangencial
sobre la pared del vaso
(“shear stress”)
Ejercicio y función endotelial

SHEAR
STRESS

ON
sintetasa
OXIDO
L-arginina
NITRICO
Ejercicio y función endotelial

SHEAR STRESS
• Aumenta la captación endotelial de
L- Aginina Reducción de RVP
• Aumenta la expresión y la actividad Reducción
de poscarga
de la ON sintetasa
Mejoría de síntomas
• Estimula la producción extracelular de y tolerancia al
superóxido dismutasa, que previene la ejercicio
descomposición precoz del ON

Exercise training and endothelial dysfunction in coronary arterydisease and chronic


heart failure. From molecular biology to clinical benefits.Gielen S, Erbs S, Schuler G,
Hambrecht R.Minerva Cardioangiol 2002 Apr;50(2):95-106
Ejercicio y función endotelial
El nivel de shear stress arterial mayor de
15 dinas/cm2 genera un fenotipo
ateroprotector mientras que valores
inferiores a 4 dinas/cm2 estimulan un
fenotipo aterogénico en el endotelio

Vita y col
Exercise: toning up the endothelium
N Engl J Med 2000; 342: 503-504
Función endotelial y ejercicio en
insuficiencia cardíaca

• Mejoría en la vasodilatación dependiente del


endotelio en miembros inferiores y superiores
• Incremento de la reserva de flujo coronario

Hambrecht y col New Engl J Med 2000


Ejercicio y endotelio

Incremento en “shear stress”

Óxido Vasodilatación
nítrico mediada por flujo
sintetasa

Óxido nítrico
Mediada por liberación de

oxido nítrico
Ejercicio y endotelio

• Aumento del shear stress


• Aumento de la óxido nítrico sintetasa
• Incremento de liberación de óxido nítrico
• Inhibición del crecimiento de la íntima
• Inhibición de la agregación plaquetaria
Endothelial dysfunction in patients with chronic heart
failure: systemic effects of lower-limb exercise training.
Linke A, Hambrecht R et al JACC , 2001