TIROIDES Y EMBARAZO

INTRODUCCION

En el embarazo hay que tener en cuenta 2 factores fundamentales: a) tiroides del nio b) tiroides de la madre

Cada uno de ello con su propia autonoma

TIROIDES DEL NIO

Funcionamiento de tiroides: Regla del tres a) 3 sm concepcin: esbozo tiroideo b) 3 mes embarazo: acumula yodo, funciona y produce sus hormonas c) 3 sm posparto: funciona conectado a la hipfisis

TIROIDES DEL NIO

En el embarazo el feto est muy protegido a) Recibe h.tiroideas por si mismo y por su madre a travs de la placenta. b) Madre hipotiroidismo severo: utiliza las suyas propias pero asocia un dao en el desarrollo intelectual ( hipot.subclinico no est probado) c) Feto agenesia tiroidea: utiliza las de la madre. d) PROBLEMA: Falta de yodo

PREVENCION FALTA DE YODO

Importante hacer hincapi en la alimentacin rica en yodo, en caso de duda sal yodada.

Si adems se trata de una hipotiroidea no conocida: El feto esta slo para cubrir sus necesidades de hormona tiroidea. Parece que ganamos ms administrando un suplemento de yodo en la embarazada, que el perjuicio que esto puede ocasionarle al feto

En Espaa, todos los estudios epidemiolgicos realizados desde los aos 70 muestran con amplias variaciones una situacin de Bocio Endmico en todo el pas y TDY de grado levemoderado generalizados. En el Pas Vasco se han realizado tres estudios sobre la prevalencia de los TDY con intervalo de 6 aos que muestran una situacin de deficiencia de yodo generalizada con mejora progresiva de los indicadores y una ingesta actual de sal yodada del 51%.

Estrategia para erradicar los TDY La mejor estrategia para evitar el dficit de yodo en la poblacin general es el consumo habitual de sal yodada, tal como recomienda la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y el Consejo Internacional para el Control de los Trastornos por Deficit de Yodo (ICCIDD), y aportar como preparado farmacolgico un suplemento extra de al menos 250g de yodo al da en forma de ioduro potsico (IK) a las mujeres embarazadas, a las lactantes, y a aquellas que estn planeando un embarazo.

Las necesidades aumentadas de la mujer embarazada y lactante no pueden garantizarse con el consumo de pescado y sal yodada por lo que se debe suplementar con un aporte extra de al menos 250 g de yodo al da en forma de IK. Yoduk 1 comprimido diario desde el momento de la bsqueda de embarazo hasta el final del mismo e incluso durante la lactancia.

TIROIDES DE LA MADRE
Primer trimestre: Falso hipertiroidismo Elevacin T4 y frenacin TSH ( Ac normales) Segundo / Tercer trimestre: Se doblan las cifras de TGB y en consecuencia se alteran las cifras de T3 y T4 ( T4 libre normal) El tiroides puede crecer un poco pero vuelve a su estado normal tras el embarazo.

HIPOTIROIDISMO

Mujer hipotiroidea en tratamiento: Ningn problema. Se realizarn controles mas estrechos y se subir un poco la dosis de levotiroxina. Mujer hipotiroidea que lo desconoce: La prevalencia de enfermedad tiroidea en embarazadas es de 1% : 2-3% hipotiroidismo subclnico, 10-15% positividad de anticuerpos

DETECCION HIPOTIROIDISMO

A lo largo del embarazo el tiroides se somete a un sobreesfuerzo que puede ser de hasta 50%. Y puede que la conocida tiroiditis inmunitaria postpartum sea la consecuencia de un tiroides que se ha visto forzado durante todo el embarazo. Esta justificado hacer screening a todas las mujeres embarazadas? Las guas recientes recomiendan slo casos seleccionados en embarazo precoz, se anticipa que esto pueda variar

SE RECOMIENDA niveles de TSH trimestral : Historia personal de disfuncin tiroidea Historia de tiroiditis posparto Historia de tiroidectoma o irradiacin terapetica de cabeza o del cuello Bocio Anticuerpos antitiroideos positivos Sint o signos de disfuncin tiroidea, incluyendo anemia, hipercolesterolemia o hiponatremia Dm tipo 1

DETERMINACION TSH EN PACIENTES DE ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD TIROIDEA

DESPISTAJE UNIVERSAL

Parece razonable determinar los niveles de TSH en la 1 visita pre-concepcional : a) T4 libre, TSH normal, anti-TPO negativos: Normal. Suplementos de yodo desde inicio embarazo. b) T4 libre normal, TSH lmite ( 2-4 Uu/ml), anti-TPO normales: Normal en el 1 trimestre. Repetir analtica.

c) T4 libre normal, TSH normal o lmite ( 24Uu/ml) y anti-TPO positivos : Tiroiditis autoinmune. Levotiroxina Aunque si TSH normal podemos no tratar y repetir TSH al 6mes. d) T4 libre normal, TSH en situacin de alarma ( 4-7 Uu/ml), anti-TPO ( no es relevante): Hipotiroidismo subclnico. Tratamiento con levotiroxina y derivar para ecografa

El tratamiento con levotiroxina T4 ha demostrado que mejora los resultados obsttricos, pero no ha sido probado que modifique a largo plazo el desarrollo neurolgico de los hijos. Pero como los beneficios superan los riesgos potenciales se recomienda el tratamiento con levotiroxina

e) T4 libre normal o baja, TSH ( >7Uu/ml): Hipotiroidismo. Tratamiento con levotiroxina y derivar para ecografa.

COMO SE DEBE TRATAR UNA MUJER CON HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO?

El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada es el mismo que para un hombre o una mujer no embarazada, es decir, reemplazo adecuado de hormona tiroidea en la forma de levotiroxina sinttica

Es importante hacer notar que los requerimientos de levotiroxina con frecuencia aumentan durante el embarazo, a veces en un 25% a un 50%. Ocasionalmente, la dosis de levotiroxina puede duplicarse.

Idealmente, la dosis de levotiroxina debe optimizarse en las mujeres hipotiroideas antes de quedar embarazadas. Las mujeres con hipotiroidismo deben medirse la funcin tiroidea tan pronto como se detecte el embarazo y la dosis debe ser ajustada por su mdico segn sea necesario para mantener la TSH en el rango normal y mantener unas concentracciones no >2.5 uU/ml en el primer trimestre.

Las pruebas de funcin tiroidea deben ser repetidas aproximadamente cada 6 a 8 semanas durante el embarazo para asegurarse que la mujer tenga funcin tiroidea normal durante todo el embarazo. Si es necesario un cambio en la dosis de levotiroxina, las pruebas de funcin tiroidea deben repetirse 4 semanas ms tarde.

Usualmente la dosis de levotiroxina T4 necesita ser incrementada en la 4-6 semana de gestacin pudiendo requerir un incremento de un 30-50% en la dosis que tomaba la paciente antes del inicio de la gestacin

Tan pronto como el nio nace, la mujer puede volver a la dosis de levotiroxina que usualmente tomaba antes del embarazo. Es importante tambin reconocer que las vitaminas prenatales contienen hierro, que puede impedir la absorcin de la hormona tiroidea desde el tracto gastrointestinal. En consecuencia, la levotiroxina y las vitaminas prenatales no deben tomarse al mismo tiempo y deben estar separadas por los menos por 2-3 horas.

TIROIDITIS POSTPARTO
Disfuncin tiroidea que ocurre en un 5-10% de las mujeres en el primer ao postparto. La causa ms frecuente es la Tiroiditis de Hashimoto. Es ms frecuente en mujeres que presentan alguna otra enfermedad de etiologa autinmune ( las mujeres con DM tipo 1 tienen una prevalencia 3 veces superior que la poblacin general)

Est ntimamente asociada con la presencia de anticuerpos anti-TPO, si la paciente tiene anticuerpos positivos en edades tempranas del embarazo, su posibilidad de desarrollar DTP es de 30 al 52% Los anticuerpos anti-Tg pueden o no estar presentes y es muy rara la sla presenca de stos El diagnstico de esta entidad reviste dificultad, ya que suele confundirse con depresin postparto, o bien, que pase desapercibida.

DESPISTAJE

Las mujeres que presenten depresin posparto se sometern a un despistaje para el hipotiroidismo Mujeres con DM tipo 1 a los 3 y 6 meses posparto Mujeres con conocida positividad de los Ac antiperoxidasa a los 3 y 6 meses posparto

ALGORITMO DIAGNOSTICO

FASE TIREOTOXICA ( 4-8 sm postparto): Cansancio, fatiga, depresin, palpitaciones, irritabilidad T4 y T3 libres elevadas y TSH descendidas T4 y T3 normales y TSH descendidas Ac-TPO positivos

Sntomas leves o moderados

Sntomas evidentes

No tratar

Propanolol 80-120mgr/d

Reevaluar hormonas tiroideas en 2 meses

FASE HIPOTIROIDEA ( 3-6 MS POSTPARTO) Clnicamente evidente T4 y T3 libres descendidas y TSH elevada T4 y T3 libres normales y TSH > 10 mUI/l Ac-TPO positivos

Tiroxina 0.1-0.15 mg/da ( interrumpir al ao y repetir TSH)

FASE DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Ausencia de sntomas clnicos T4 y T3 normales y TSH 4-10 mUI/l Ac- TPO positivos

No tratamiento. Seguimiento anual.

Las mujeres con historia de tiroiditis postparto tienen un riesgo marcadamente incrementado de desarrollar un hipotiroidismo primario permanente en el perodo de los 5-10 aos despus del episodio por lo que se recomienda una determinacin de TSH anual