BRONQUIOLITIS

EPIDEMIOLOGA
Tiene gran importancia por la frecuencia con que los lactantes requieren hospitalizacin por su potencial asociacin con asma en pocas posteriores de la vida. Es frecuente en todas las reas geogrficas. Es una enfermedad francamente estacional (incidencia mxima en invierno y en las zonas tropicales durante la estacin lluviosa, cuando la poblacin se mantiene hacinada dentro de sus casas.

Los casos ms severos ocurren en < 1 ao, particularmente en el grupo de 1-3 meses de edad.

LACTANTES EN RIESGO - Nivel socioeconmico bajo (>riesgo hospitalizacin) - Hacinamiento - Exposicin al humo de cigarrillo - Ausencia de lactancia materna AGENTES CAUSALES
El VSR es transmitido por contacto directo con las secreciones nasales de individuos infectados ms que por aerosolizacin; los sntomas se presentan unos 5 das despus de la infeccin.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Virus sincitial respiratorio Virus parainfluenza Virus influenza Adenovirus Rinovirus Mycoplasma pneumoniae

PATOGENIA
Necrosis del epitelio respiratorio Regeneracin: clulas epiteliales no ciliadas

Obstruccin de las VA inferiores por secreciones*

Ausencia de transporte mucociliar

*Hay edema de las paredes bronquiales, grados variables de atelectasias e hiperinflacin.

Replicacin viral en la VA terminal

Respuesta inflamatoria

Hallazgos clnicos

BRONQUIOLITIS POR VSR

Infeccin por VSR

Sntesis de Ac IgE VSR especficos

Liberacin de histamina y LT en la VA

CLNICA
Historia de rinorrea y tos por 3-5 das tos empeora y aparece la disnea

Persona en el hogar tiene sntomas de una enfermedad respiratoria viral

Fiebre de grado bajo (o ausente), excepto si hay una complicacin (ej. OM) FR variable (segn severidad de enfermedad); generalmente hay taquicardia

Casos severos: cianosis oral y del los lechos ungueales; irritabilidad

Congestin nasal por abundantes secreciones mucoides espesas

EXAMEN FSICO DEL TRAX Hiperinflacin* Retracciones Hiperresonancia a la percusin Sibilancias (cara anterior)** Roncus y estertores finos

*Permiten palpacin del hgado y bazo por debajo del reborde costal. **A/v un nio con signos de obstruccin bronquial puede no tener sibilancias detectables, pero pueden encontrarse en exmenes posteriores.

DIAGNSTICO
Se asume en un nio con sibilancias e historia de sntomas respiratorios altos en los das previos, especialmente si hay otros casos en la comunidad. RADIOGRAFA DE TRAX

til cuando hay distrs respiratorio sin sibilancias.

Hiperinflacin del trax Aplanamiento de diafragmas Horizontalizacin de costillas reas de atelectasia e infiltrados

Dx etiolgico: aislamiento del virus en cultivo de tejidos (toma varios das), ELISA o inmunofluorescencia en secreciones respiratorias.

MANEJO
O2 y presin (+) de la VA Lquidos BD beta-adrenrgicos Adrenalina Esteoides Ribavirina

O2 y presin positiva de la VA. El O2 debe darse con el fin de mantener una saturacin de O2 mayor del 90%. La presin positiva continua de la VA (PPCVA) debe considerarse en aquellos pacientes con hipoxemia persistente, acidosis o episodios de apnea. La temprana institucin de PPCVA puede evitar el uso de ventilacin mecnica.

Lquidos. Si la dificultad respiratorio interfiere con la ingesta oral, deben darse lquidos IV hasta que mejore el estado respiratorio. Debe tenerse cuidado de no sobrehidratar al nio. Vigilar la posibilidad de secrecin inadecuada de AVP que puede congestionar el pulmn.

Broncodilatadores beta-adrenrgicos.
Modesto beneficio a corto plazo sobre los puntajes clnicos, pero no hay mejora en la oxigenacin ni en la duracin de la hospitalizacin. Parece ser que los pacientes ms comprometidos son los que muestran alguna respuesta a los BD. Puede haber un efecto paradjico con el uso de beta-2, producindose un aumento de la resistencia de la VA y un empeoramiento de la hipoxemia.

Adrenalina. Tiene un efecto combinado alfa y beta adrenrgico.

Comparada con los beta agonistas, la AD nebulizada:

Mejor los puntajes clnicos Disminuy la resistencia de la VA Produjo niveles ms altos de saturacin de O2 en 1 hra Produjo un menor porcentaje de hospitalizacin

La administracin repetida de AD nebulizada lleva a una mejora ms rpida y a egreso ms temprano sin asociarse con efectos cardiovasculares adversos.

Esteroides. Se continan empleando y estudiando debido al reconocido proceso inflamatorio de la bronquiolitis.

Ribavirina. Derivado sinttico de la guanosina que suprime la actividad de la polimerasa del ARN viral (virosttico). Debido a su alto costo, pobre efecto clnico, difcil va de administracin y potencial de toxicidad al personal de salud, su uso se ha restringido a casos de enfermedad pulmonar crnica, cardiopata congnita y enfermedades o tratamientos que resulten en inmunosupresin.

Como se trata de un sndrome bronquial obstructivo y al no existir un consenso en cuanto al manejo, se da un tratamiento igual al del asma en crisis. La mayora de los casos de bronquiolitis son leves y se pueden tratar ambulatoriamente.

La decisin de internar un nio debe basarse en criterios tales como: a) b) c) d) e) f) g) Confiabilidad de los padres Duracin de la enfermedad Lactantes prematuros Pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar de base Nios de 3 meses de edad o menos Dificultad respiratoria severa que no permite la alimentacin del nio Pacientes deshidratados

INMUNIZACIN
PASIVA ACTIVA
Desarrollo de vacunas - Virus vivo atenuado - Virus recombinante - Subunidades de glicoprotena

Ig de VSR

Ac monoclonales Palivizumab

Vacunacin materna al III trimestre

Inmunoglobulina de VSR (RSV-IGIV). Desarrollada en los 90s con la idea de proteger contra infeccin severa Se administra va IV por 4-6 h (requiere hospitalizacin y personal); la dosis mensual de 750 mg/kg fue segura y bien tolerada en nios prematuros o con displasia broncopulmonar y produjo menor incidencia de infecciones del TRI y redujo el % y la duracin de la hospitalizacin. Costo: $4,300 para nio de 3 kg En nios con cardiopatas no fue eficaz por lo que la Academia Americana de Pediatra (AAP) no la recomienda en estos pacientes.

Profilaxis con Ac monoclonales. El Palivizumab, Ac monoclonales humanos par VSR, se usa por va IM, el volumen a inyectar es menor y es 50 a 100 veces ms potente que la IGIV. Costo: $2,300 si se comparten vacunas.

Se sugiere el palivizumab para: 1) Nios < 2 aos con enfermedad pulmonar crnica en tratamiento, 6 meses antes de la estacin de VSR 2) Nios < 12 meses sin enfermedad pulmonar crnica, pero que nacieron antes de las 29 semanas de gestacin 3) Lactantes hasta 6 meses de edad, sin enfermedad pulmonar crnica, nacidos entre 20-32 semanas de gestacin

Se busca desarrollar vacunas con virus vivo atenuado, virus recombinante (ingeniera gentica) y vacunas de subunidades de glicoprotena, pero hasta el momento no se ha tenido xito.

Tambin se ha pensado en vacunar a las madres durante el tercer trimestre de embarazo porque as el nio al nacer estara protegido por los Ac maternos y tendra una forma ms leve de la enfermedad y a una mayor edad. Es evidente que no servira en prematuros.

PRONSTICO
Es bueno en cuanto a mortalidad, en nios sin otra enfermedad de base, si se detecta tempranamente el desarrollo de insuficiencia respiratoria.
La mortalidad puede ser alta en nios con cardiopatas, fibrosis qustica, enfermedades metablicas, etc. A largo plazo, 40-50% de los nios tendrn episodios recurrentes de sibilancias. Algunos tendrn estos episodios hasta los 2-3 aos; otros desarrollarn asma clsica.