HELER HERNAN ROMERO MD UDCA 2011

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, activada por diferentes clulas o productos celulares. La hiperreactividad bronquial caracterizada por obstruccin en el flujo de aire, causa la inflamacin bronquial que desencadena episodios recurrentes de respiracin sibilante, disnea, opresin torcica y tos, especialmente en horas tempranas de la maana y en las noches. Hay obstruccin generalizada en grado variable del flujo areo, la cual es reversible en forma espontnea, o como consecuencia del tratamiento mdico

300 millones de afectados alrededor del mundo Es una enfermedad de alto costo. Factores ambientales y factores derivados de la persona Hay diversas vas fisiopatogenicas, pero la inflamacin de las vas respiratorias es una caracterstica comn

250.000 de personas mueren por Asma alrededor del mundo Es la principal causa de ausencia al trabajo y escolar en muchos paises Afecta 4 5% poblacion de EEUU

Genticos:
Elevacin en la produccin de IgE 5q: genes de IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, los receptores

beta-adrenrgicos y los receptores de glucocorticoides Hiperactividad del rbol bronquial Generacin de mediadores inflamatorios Citoquinas Quemoquinas Factores de crecimiento Equilibrio de respuestas TH1 TH2

Obesidad
Hay mayores comorbilidades Estado proinflamatorio persistente

Mal respuesta al manejo con corticoides

Menor volumen de reserva y alteraciones en la

mecnica ventilatoria Adipoquinas IL6 TNF eotaxina y leptina son citoquinas proinflamatorias

Genero Masculino
En el sexo masculino antes de los 14 aos hay

mayor incidencia Se iguala a los 30

Alrgenos Infecciones Factores ocupacionales Humo del tabaco Polucin Dieta Medicamentos
Aspirina Tartrazina AINE

Tiene ataques recurrentes de sibilancias? Tiene tos en la noche? Tiene tos o sibilancias luego del ejercicio? Tiene tos sibilancias u opresin torcica luego de exposicin a alrgenos del ambiente? Siente que los resfriados duran mas de 10 das en mejorar o se le van al pecho?

Sibilancias y Disnea
Espiratorias Persistentes NO presentes

Tos
Principalmente nocturna

Tos y disnea con ejercicio

Desarrollada 5 10 minutos luego del ejercicio y

particularmente corriendo o trotando, mejora luego de 30 40 min

Espirometria con medicin de VEF1 Flujo espiratorio pico

El diagnstico de asma se establece demostrando una obstruccin reversible de las vas respiratorias

Reversibilidad
Un incremento del 12% o de 200ml del VEF1 despus de la inhalacin de un broncodilatador de corta accin

Hiperventilacin y ataques de pnico Obstruccin de la va area superior Disfuncin de cuerdas vocales EPOC EPID ICC

Etiologa
Asma intrnseca o idioptica : Sin factores de

riesgo conocidos Asma extrnseca o alrgica: En asociacin a historia familiar de atopia y aumento de IgE Asma ocupacional: Quienes responden a un alrgeno del trabajo y no eran asmticos previamente

Asma leve intermitente

- Sntomas intermitentes cortos <1 vez/semana. - Sntomas nocturnos cortos no ms de 2

veces/mes. - Asintomtico entre uno y otro episodio. Flujo Pico y VEF1 >80%. Variaciones de Flujo Pico y VEF1 <20%.

Asma leve persistente

- Sntomas persistentes >1 vez por semana. - Sntomas <1 vez por da.

- Sntomas que pueden alterar la actividad diaria y

sueo. - Sntomas nocturnos >2 veces por mes. Flujo Pico y VEF1 >80%. - Variaciones de Flujo Pico y VEF1 20-30%.

Asma moderada persistente

- Sntomas diarios persistentes. - Sntomas que alteran actividad diaria y sueo.

- Sntomas nocturnos >1 vez por semana.

- Uso diario de 2 agonistas de accin corta. - Flujo Pico y VEF1 60-80%. - Variaciones de Flujo Pico y VEF1 >30%.

Asma severa persistente

- Sntomas permanentes - Episodios agudos frecuentes

- Sntomas nocturnos muy frecuentes

- Actividad fsica diaria limitada por el asma - Flujo Pico y VEF1 <60% - Variaciones de Flujo Pico y VEF1 >30%

Controladores y Aliviadores

Controladores
Actan rpidamente para mejorar el

broncoespasmo, la tos, la opresin torcica y la respiracin sibilante

Aliviadores
Se administran diariamente por periodos

prolongados para mantener el asma controlada (profilcticos, preventivos, de mantenimiento)

Reducen sntomas de asma Mejoran calidad de vida Mejoran la funcin pulmonar Disminuyen la hiperreactividad bronquial Controlan inflamacin de la va area. Reducen mortalidad en asma Tabaco disminuye su concentracin Disminucin de adherencia

Tratamiento con glucocorticoides es dosis dependiente Pacientes con asma severa requieren dosis mayores de Corticoide inhalado para prevenir exacerbaciones Se relacionan a largo plazo con cataratas, glaucoma y disminucin de la densidad sea

los antagonistas del receptor del cisteinil leucotrieno 1 (CysLT1) (montelukast, pranlukast, zafirlukast) y los inhibidores de 5 lipo-oxigenasa (zileuton) Reducen sntomas Mejoran la funcin pulmonar Reducen la obstruccin de flujo areo Disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones Cuando se usan en monoterapia el efecto es menor que cuando se usan en combinacin con Corticoesteroides. Menos potentes que B2 agonistas de larga accin

Deben usarse en combinacin con Glucocorticoides Solos no mejoran la cantidad de exacerbaciones No se usan como tratamiento agudo
Pocos efectos adversos sistmicos
Tremor esqueltico Estimulacin B2 adrenrgica permanente Hipokalemia

Cromoglicato y Neocromil
puede usarse en las etapas tempranas del asma

porque reduce los sntomas y la frecuencia de los episodios

Teofilina
No es un medicamento de primera lnea y no

muestra beneficios sobre los b2 agonistas de accin prolongada Omalizumab

B2 agonistas de cortas accin

Los 2-agonistas (simptico-mimticos) de accin

rpida son los medicamentos de eleccin para el alivio del broncoespasmo durante las exacerbaciones agudas del asma y para el tratamiento previo del asma inducida por el ejercicio

Corticoides sistmicos
A pesar de que el inicio de su accin puede tardar

entre 4 y 6 horas, son indispensables en el manejo de las crisis agudas de asma 125 mg IV Metilprednisolona Hidrocortisona
Se debe instaurar un esquema oral de esteroides

durante 10 20 das, utilizando el equivalente a 16 32 mg/da de metilprednisolona

Bromuro de ipratropio
Seguro aunque menos potente que los b2

agonistas Teofilina Metilxantinas

1. Alcanzar y mantener el control de los sntomas. 2. Mantener niveles de actividad normales, incluyendo ejercicio. 3. Mantener la funcin pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible. 4. Prevenir sus exacerbaciones. 5. Evitar los efectos nocivos de los medicamentos utilizados. 6. Prevenir la mortalidad asociada

Se considera una exacerbacin del asma (crisis asmtica asma aguda) como episodios de aumento progresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias, opresin en el trax, o una combinacin de estos sntomas .

Intubacin previa por asma. Hipercapnia. Neumomediastino. Neumotrax. Hospitalizaciones previas. Uso crnico de esteroides. Enfermedad psiquitrica asociada. Utilizacin inadecuada de los medicamentos
No uso de esteroides inhalados Uso de esteroides orales o suspensin de los mismos

La presencia del sndrome agudo de asma (status asmaticus) siempre est acompaada de disminucin de ms del 50% de las cifras de VEF1 o Flujo Pico

Radiografia de Torax Gases arteriales

Oxigenoterapia
Cnula nasal a 3 litros para saturacin superior a

90% Ventury si no se logra saturacin adecuada Sospechar otra patologa

Corticoides
Reducen muertes por estado asmtico Reducen recurrencias

Uso rutinario

Dosis de 60 80 mg Metilprednisolona 300 400 mg/dia Hidrocortisona Seguido de manejo por 10 14 dias

Altas dosis de esteroides y 2 de corta accin inhalados producen mejor grado de dilatacin que la utilizacin de broncodilatadores exclusivamente.

B2 agonistas inhalados
Iniciar con esquemas de b2 inhalados de corta

accin con do2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora y evaluar

Manejo en contexto agudo

Historia clnica, examen fsico , PEF Tratamiento inicial Oxigeno para saturacin superior 90% B2 inhalados de corta accin Glucocorticoides sistmicos No sedacin Evaluacion luego de una hora de tratamiento Criterios de episodio severo Historia de factores de severidad PEF menor 60% Sntomas severos NO mejora con tratamiento inicial Tratamiento Oxigeno B2 inhalados + anticolinrgico Glucocorticoide sistmico Sulfato de magnesio

Criterios de episodio moderado PEF 60 -80% del esperado Sntomas y signos mejor controlados Tratamiento Oxigeno B2 inhalado o anti colinrgico Glucocorticoide oral Continuar tratamiento por 3 horas

Evaluacion luego de una hora de tratamiento Pobre respuesta en 2 horas Factores de severidad Sntomas severos PEF menor 30% PcO2 mayor 45 pCO2 menor 60 Oxigeno B2 + anticolinergico IV esteroides IV B2 IV teofilina Considerar Intubacin

Buena respuesta en 12h Respuesta sostenida en 60 minutos luego del tratamiento Examen fsico normal PEF mayor a 70% Saturacin superior a 90%

Respuesta incompleta en 2 horas Factores de riesgo Examen fsico moderado PEF menor 60% No mejora saturacin Oxigeno B2 + anticolinrgico Corticoesteroide sistmico Magnesio Monitoreo continuo

Manejo en UCI

Criterios de Egreso PEF mayor a 60% Puede tomar medicacin oral Tratamiento ambulatorio Continuar B2 Considerar corticoides Considerar terapia combinada EDUCACION