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Facultad de medicina

Curso de Medicina II

1
Definición

• Neumonía es un proceso infeccioso de comienzo


agudo que cursa con inflamación del parénquima
pulmonar, que compromete los espacios
alveolares y/o el tejido intersticial.

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Avances Recientes En la N. A. C

• 1. La identificación de nuevos patógenos:


C. Pneumoniae, Hantavirus y M. Catarrhalis
2. Nuevos métodos de identificación( P. C. R )
3. Frecuencia cada vez mayor de resistencia a los
antibióticos
4 Nuevos Antimicrobianos: Fluoroquinolonas,
Macrólidos, Ketólidos, Streptograminas, B
Lactámicos, Carbapenens

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Etiología de la N. A. C

• Los Consensos Enfatizan que el Agente Causal no se


identifica en el 50% de los casos aún realizando las
más sofisticadas pruebas

• Todos se inclinan a Favor de iniciar un tratamiento


empírico, con resultados en la mayoría de los casos
satifactorios

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Factores de Riesgo de la N. A. C

• Edad: Ancianos • Inmunosupresión


• Insuficiencia Renal Crónica • I. C. C
• EPOC • Neurológicos
• Neoplasias
• Alcoholismo
• Diabetes Mellitus
• Cardiopatías

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Vias Transmisión
1. Aspiración de microorganismos que colonizan la
orofaringe (más frecuente)
2. Inhalación de aerosoles específicos: 3-5 µm de
diámetro, (TBC, influenza, psitacosis)
3. Diseminación vía hematógena desde otro foco
infeccioso (drogadictos endovenosos –
catéteres )
4. Inoculación directa o por contigüidad.
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Etiología
• Neumococo 37
• Desconocido 32
• Otros 31
– Haemophilus 10
– Virus 5
– Gram (-) 4.5
– Legionella, Myco 3
– Otros <3

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Clínica

• Variada en tipo e intensidad


• Frecuente: tos con/sin expectoracion, fiebre,
disnea, >FR, dolor torácico, examen pulmonar
• En ancianos cuadros atípicos, con síntomas
extrarrespiratorios, y/o descompensación de
patologías previas
• Indispensable Radiografía de Tórax.

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Patrones Radiológicos
• Alveolar: exudado en espacio aereo periferico, bronquios
permeables (infiltrado pulmonar con broncograma aéreo).
Agentes típicos: neumococo, K. pneumoniae, Proteus,
H.influenzae
• BNM: inflamación vías aéreas y parenquima. Infiltrados de
distribución segmentaria. S. aureus, P. aeruginosa, E. coli
• Intersticial: infiltrados retículonodulillares, que después se
vuelven alveolointerticiales hasta su resolución. Virus,
Micoplasma, Clamidia.
• No hay Clinica ni Rx específica de un organismo en
particular 9
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Neumonía Típica. St. Pneumoniae
• Inicio Súbito
• Fiebre y escalofríos
• Tos productiva
mucopulenta
• Dolor pleurítico
• Taquipnea
• Síndrome de
Consolidación

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Neumonía Atípica : M. Pneumoniae

• Comienzo gradual e
Insidioso
• Tos irritativa
• Fiebre
• Disnea
• Síntomas
extrapulmonares
• Examen Físico Puede
ser normal
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Neumonia Adquirida en La Comunidad.
Diagnóstico por Métodos no invasivos
• Análisis de Expectoración
(Tinción de Gram)
• Cultivos ( Esputo, sangre, Líquido
pleural )
• Citología de Expectoración
• Detección de Antígenos
(Aglutinas Frias, PCR, IgG, IgM,
Chlamidia y Legionella)
• Pruebas de DNA y Amplificación
• Estándares de Oro: T. Gram y
Hemocultivos
• Radiografía del Tórax ; PA y
Lateral, TAC

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Neumonia Adquirida en La Comunidad.
Diagnóstico por Métodos invasivos

• Aspiración Transtraqueal
• Succión nasotraqueal
• Broncoscopía ( Cepillo
Oculto, LBA )
• Aspirado Transtorácico
• Toracocentesis
• Toracoscopía

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Neumonia Adquirida en La Comunidad.
Clasificación A.T.S

• Se clasifican en 4 grupos dependiendo de:


- Area Física para recibir el tratamiento
(Domiciliario, hospitalización; sala General, UCI )

-Presencia de Enfermedades Cardiopulmonares


-Presencia de Factores modificantes ( Riesgo para
Infección por Gram negativos, Pseudomonas,
Pneumococos resistentes)
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GRUPO I

Pacientes tratados como ambulatorios:


b) Sin historia de Enfermedad Cardiopulmonar

d) Sin factores Modificantes

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GRUPO II

Pacientes tratados como ambulatorios:


b) Con historia de Enfermedad
Cardiopulmonar ( I.C.C, EPOC )

d) Lo Anterior y/o otros Factores Modificantes

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GRUPO III

Pacientes tratados Intrahospitalariamente :

c) Historia de Enfermedad Cardiopulmonar y/o


factores modicantes

e) Sin Historia de Enfermedad Cardiopulmonar y/o


factores modificables

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GRUPO IV

Pacientes que necesitan ser admitidos a la UCI :

c) Sin riesgo para Pseudomona Aeruginosa

e) Con riesgo para Pseudomona Aeruginosa

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Grupo I Externo, Sin Enfermedad Cardiopulmonar Ni
factores Modificantes

Patógenos
• St. pneumoniae
• M. Pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• H. Influenzae
• Virus Respiratorios
• Legionella Spp.
• M.Tuberculosis

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Grupo I Externo, Sin Enfermedad Cardiopulmonar Ni
factores Modificantes

Tratamiento
Macrólidos de generación avanzada : Azitromicina,
Claritromicina

Alternativa: Doxiciclina

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Grupo II Externo, con Enfermedad Cardiopulmonar
y/o factores Modificantes

Patógenos
• St pneumoniae • Gram negativos entéricos
• M.pneumoniae • Virus Respiratorios
• C. Pneumoniae • M. Catarrhalis
• Infecciones mixtas • Legionella
• H. Influenzae • Anaerobios
•M. Tuberculosis

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Grupo II Externo, con Enfermedad Cardiopulmonar
y/o factores Modificantes

Tratamiento
• 1. Beta Lactámicos( Cefpodoxime oral,
Cefuroxime,Amoxicilina/Clavulanato,Amoxicilina a
dosis elevadas o Ceftriaxone parenteral seguido por
por Cefpodoxime oral) + Macrólido o Doxiciclina O

• 2. Fluoroquinolona antineumococo como monoterapia


IV
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Grupo IIIa. Hospitalizado, Enfermedad
Cardiopulmonar y/o Factores modificantes

Patógenos

• S. Penumoniae Gram negativos Entéricos


• H. Influenzae Aspiración ( anaerobios)
• M. Pneumoniae Virus Respiratorios
• C. Pneumoniae Legionella Spp
• Infecciones mixtas

24
Grupo IIIa. Hospitalizado, Enfermedad
Cardiopulmonar y/o Factores modificantes

TRATAMIENTO

• 1. B- Lactámicos IV ( Cefotaxima, Ceftriaxone,


Ampicilina/Sulbactan) además macrólido oral, IV o
Doxiciclina

• Fluoroquinolona antipneumococo como monoterapia IV

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Grupo IIIb. Hospitalizado sin Enfermedad
Cardiopulmonar ni Factores modificantes

Patógenos
• S. Pneumoniae
• H. Influenza
• M. Pneumoniae
• C. Pneumoniae
• Infección mixta
• Virus Respiratorios
• Legionella Spp
• M. Tb , Hongos

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Grupo IIIb. Hospitalizado sin Enfermedad
Cardiopulmonar ni Factores modificantes

Tratamiento
• Azitromicina IV o Doxiciclina y además Beta
Lactámico o

• Fluoroquinolona con actividad


antineumococo como monoterapia

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Grupo IVa.Internados en UCI. Sin riesgo de
Pseudomona Aeruginosa
Patógenos
• S. Pneumoniae ( DRSP)
• Legionella Spp
• M. Pneumoniae
• Gram negativos Entéricos
• S. Aureos
• Virus Respiratorios
• Misceláneos

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Grupo IVa.Internados en UCI. Sin riesgo de
Pseudomona Aeruginosa
Tratamiento

• Beta Lactámicos( Cefotaxima, Ceftriaxone) +


Macrólido ( Azitromicina IV ) 0

• Fluoroquinolona antipneumococo como


monoterapia IV

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Grupo IVb: Internados en UCI Con Riesgo de
Pseudomona Aeruginosa

Patógenos
• St. Pneumoniae
• Legionella spp
• H.Influenzae

• M. Pneumoniae + Pseudomona Aeruginosa


• Bacilos Gram negativos
• S. Aureos
• Virus Respiratorios

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Grupo IVb: Internados en UCI Con Riesgo de
Pseudomona Aeruginosa

Tratamiento
2. Beta Lactámicos IV: Cefepime,
Piperacilina/Tazobactam, Imipenem,Meropenem +
Fluoroquinolona con actividad antipseudomona O

4. Lo Anterior + Aminoglucósidos

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Indicaciones para Internar Pacientes en UCI

• Frecuencia Respiratoria > 30/ min


• Presión arterial diastólica < 60mmHg
• Nitrógeno de Urea > 19mg/dl
• Alteraciones en el estado de consciencia

* British Thoracic Society: 2/4 criterios

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N eumonía Severa

 Criterios Mayores
1. Necesidad de Ventilación Mecánica
2. Presencia dde Choque Séptico

 Criterios Menores
1. T. A sistólica < 90mmHg, diastólica < 60mmHg
2. Neumonía multilobar
3. Kirby < 250
* 1 de 2 criterios mayores o 2 de 3 criterios menores
( sensibilidad 78% y Especificidad 94% )
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Neumonia Adquirida en la Comunidad
Complicaciones

 Cavitaciones y Abscesos
Destrucción Anatómica
Diseminación Bacteriana
Derrames
paraneumónicos
Complicados

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Streptococcus Drogo- Resistente
( DRSP)
Alarmante aumento en la resistencia
40% de resistencia a penicilina in vitro
Nivel Intermedio de resistencia 0.12-1micrg/ml
Nivel Alto de resistencia >2micrg/ml
Resistencia cruzada a cefalosporinas,
macrólidos,doxiciclina y SMX/TMP
Sensibles a las nuevas fluoroquinolonas( Moxi,
Gatifloxacina, levofloxacina) Linezolid
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Atributos Deseables en un antibiótico para
infecciones respiratorias

Activo frente a H. Influenza, M Catatrrhalis,S.


Pneumoniae
Buena penetración el tejido respiratorio
Relación Cmax/Cmi elevada frente a organismos
diana
Dosificación cómoda, preferentemente una vez al
dia
Buena relación costo-efectividad
Buena tolerencia y seguridad, mejora la adherencia
al tratamiento 36
Criterios de Mejoría En N.A.C


Mejoría de la tos y disnea

Afebril en dos ocaciones con 8 horas de
diferencia
 Disminución de la leucocitosis
 Tolerancia por vía oral

Alta al día siguiente

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Falla al tratamiento por diagnóstico
Incorrecto
 Insuficiencia Cardíaca
Congestiva

Embolia Pulmonar
 Neoplasias
 Sarcoidosis

Reacción a drogas
 Hemorragia Pulmonar

38
Falla al tratamiento por diagnóstico
Correcto

Por el Huésped
A)Factores locales: Obstrucción, cuerpo extraño

B)Respuesta inadecuada del paciente

C)Complicaciones pulmonares : Empiema

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Falla al tratamiento por diagnóstico
Correcto

Por los medicamentos


A) Error en la selección o en la dosis

B) Reacción Adversas

C) Interacciones Farmacológicas

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Falla al tratamiento por diagnóstico
Correcto

Por los Patógenos

A) Bacterias :
Mycobacterias,
Nocardia

B) No bacterias : Hongos ,
Virus

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Vacunación

Influenza y Neumococo

A) > 65años sin enfermedad asociada

B) < 64 años con Enfermedad asociada : I.R.C, DM,


EPOC, Cardiopatías, Alcoholismo, Hepatopatía

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Neumonía Adquirida en la Comunidad.
Guías de Tratamiento
• 1. American Thoracic. Am Rev Respir Dis 1993;
148: 1418-26
• 2.The British Thoracic Society Br J Hosp Med
1993; 49: 346-50
• 3. Canadian Infectious Diseases Society Can J
Infect Dis 1993; 4:25
• 4. Infectious Disease Society of America
Clin Infect Dis 1998; 26[April] 811-838
43
Neumonía Adquirida en la Comunidad.
Guías de Tratamiento
• 5. Infectious Disease Society of America, Clin
Infect Dis 2004; 31: 347-382
• 6. Canadian Infectious Disease Society and the
Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2003
• 7. A. L.A. T Archivos de Bronconeumologia
2004
• 8. American Thoracic Society ( Am J Respir Crit
Care Med 2004; 163: 1730-1754) La más reciente
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