FISIOPATOLOGA DE LA PREECLAMPSIA

Dra. Carmen Pelez Pinelo Residente de Gineco-Obstetricia CMM, Guatemala, 2008

Preeclampsia

Enfermedad endotelial sistmica Sndrome clnico causado por una disfuncin generalizada compleja del endotelio materno Estado de marcada vasoconstriccin generalizada secundario a una disfuncin del endotelio vascular

Endotelio
Funciones

Su alteracin produce

Mantiene la integridad vascular Impide la agregacin plaquetaria Influencia el tono del msculo liso de la pared arterial

Incremento de la permeabilidad vascular Trombosis plaquetar Incremento del tono vascular

Hipertensin en el Embarazo

Incidencia de 5-10% Hipertensin gestacional:

6-18% nulparas 6-8% multparas

Preeclampsia

3-7% nulparas 0.8-5% multparas

Clasificacin

Hipertensin Gestacional

Elevacin de la presin (140/90) durante el embarazo o en las primeras 24 horas posparto

Sin otros signos o sntomas de preeclampsia o hipertensin existente

Regresa a la normalidad 6 semanas posparto

Preeclampsia

Hipertensin gestacional (140/90 mmHg) ms proteinuria Proteinuria: concentracin de 0,1 g/l en dos muestras de orina aleatorias o 0,3 g en 24 horas Sin proteinuria: hipertensin gestacional asociada a sntomas cerebrales persistentes, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, RCIU o anomalas de laboratorio

Preeclampsia Grave

Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg Proteinuria mayor de 5 g/24 horas Oliguria menor o igual a 400 ml en 24 horas Alteraciones visuales cerebrales Dolor epigstrico, nuseas, vmitos Edema pulmonar Deterioro de la funcin heptica Trombocitopenia (menor de 100,000) Hemlisis

Eclampsia

Aparicin de convulsiones o coma no relacionados con otras afecciones cerebrales Signos y sntomas de preeclampsia

Hipertensin Crnica

Hipertensin antes del embarazo Hipertensin que se diagnostica antes de la semana 20 de gestacin Hipertensin que persiste ms de 42 das posparto

Hipertensin Crnica con Preeclampsia Sobreimpuesta

Hipertensin sin proteinuria antes de las 20 semanas: proteinuria de nueva aparicin (0,5 g en orina de 24 horas)

Hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas: exacerbacin severa de la hipertensin ms desarrollo de sntomas y/o trombocitopenia y anomalas de enzimas hepticas

Factores de Riesgo

Nuliparidad Antecedentes familiares de preeclampsia Obesidad Gestacin mltiple Preeclampsia en embarazos anteriores Mal resultado en gestaciones anteriores

RCIU, DPPNI, Muerte fetal

Hipertensin crnica, Enfermedad renal, Diabetes mellitus tipo I, Trombofilias (Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, dficit de protenas C, S y antitrombina)

Condiciones mdicas o genticas preexistentes

Mola hidatiforme

Teoras Asociadas con la Etiologa de Preeclampsia

Invasin anormal del trofoblasto Anormalidades de la coagulacin Dao del endotelio vascular Mal adaptacin cardiovascular Fenmeno inmunolgico Predisposicin gentica Deficiencias o excesos dietticos

Circulacin Uteroplacentaria en Embarazo Normal

Vellosidades placentarias recubiertas por CTB y STB Clulas del CTB emergen de las vellosidades de anclaje y atraviesan la cubierta del STB

TB sigue migrando hacia interior de decidua: CTB extravelloso intersticial

TB pasa al interior de porcin intradecidual de arterias espirales y forma tapones intraluminales: CTB extravelloso intravascular

Funcin de TB intravascular

Reemplazar clulas endoteliales de arterias espirales Invasin del medio (destruccin de capa media elstica, muscular y neural)

Clulas del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconstituye el revestimiento endotelial

CTB llega al tercio interno del miometrio

Aumento de la irrigacin

Sistema arteriolar de baja resistencia Ausencia de control vasomotor materno

Una arteria teroplacentaria cada 2cm2 de lecho placentario Cada cotiledn es irrigado por 1 arteria uteroplacentaria

Se forma el Espacio Intervelloso (EIV)

Sistema de cavidades en interior del STB que se fusionan y establecen continuidad con los vasos maternos

Sitio de intercambio entre circulacin materna y fetal

Invasin secundaria del TB en capa muscular de arterias espirales inicia entre la semanas 8-13

Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF)

Promueve la proliferacin, migracin y formacin de clulas endoteliales Se expresa en las clulas epiteliales y en la capa de Niterbuch (principal fuente en tejidos placentarios) Regulado en ms por la hipoxia Regulado en menos por neovascularizacin y control homeosttico

Circulacin Uteroplacentaria en Preeclampsia

Alrededor de 30-50% de las arterias espirales del lecho placentario escapan a la invasin intravascular de TB refleja fracaso completo de la migracin intravascular del TB La respuesta vascular defectuosa a la placentacin se debe a una inhibicin de la segunda oleada de migracin trofoblstica

Presencia de Aterosis

Vasos obstruidos por material fibrinoide e invadidos por clulas espumosas vecinas Se caracteriza por necrosis fibrinoide de la pared vascular con una acumulacin de macrfagos cargados de lpidos (clulas espumosas) y un infiltrado perivascular de clulas mononucleares.

La aterosis aguda y la trombosis asociada provocan infartos placentarios

Invasin incompleta puede deberse a:

Interaccin defectuosa entre la expresin de factores de crecimiento en los macrfagos dependiente de factores inmunolgicos y receptores de TB Aumento de protena-1 fijadora del factor de crecimiento insulnico (IGFBP-1) Alteraciones en la composicin de la Matriz extracelular (laminina y colgeno) que determinan el patrn de migracin del TB

Alteracin en molculas de adherencia (receptores de superficie)

Cambios en el Volumen Sanguneo en el Embarazo Normal

Agua corporal total

Aumenta 6-9 litros

4-6 litros estn en compartimiento extracelular (20-25% lquido extracelular y 70-80% lquido intersticial)

Volumen Sanguneo

Inicia en 1 trimestre y llega hasta 40% ms

Masa Eritrocitaria

Aumenta 250 400-500 ml dependiendo de hierro Volumen Plasmtico supera 50% ms

Hemodilucin fisiolgica disminucin de la viscosidad mejor perfusin EIV Retencin 800-1000 mEq de sodio ndice de filtracin glomerular y flujo plasmtico renal efectivo se elevan 30-50% ms Aumenta carga filtrada de sodio y su reabsorcin tubular

Aumentan hormonas natriurticas (progesterona, prostaglandinas)

Aumento de SRRA que promueve reabsorcin de sal

Cambios en el Volumen Sanguneo en Preeclampsia

La expansin inadecuada del volumen sanguneo se asocia con:

Alto riesgo de RCIU, TPP, oligoamnios e HIE

Volumen 9% ms bajo Nivel de Hb elevado Hipovolemia + hemoconcentracin hiperviscosidad

Desarrollo de preeclampsia:

Prdida de resistencia vascular a agentes vasoactivos Vasoconstriccin Disminucin del volumen intravascular Shunt del volumen intravascular que permite escape de lquido a espacio extravascular

Edema patolgico

No es por aumento de presin hidrosttica intracapilar Se debe a aumento de permeabilidad microcirculatoria a protenas plasmticas, disminucin de presin coloidosmtica y aumento de masa proteica intersticial

Cambios en la Presin Arterial y Volumen Minuto Cardaco en embarazo normal

Desciende durante 1-2 trimestres Aumenta cerca del trmino

Incremento de VMC hasta 50% ms

Aumento del volumen sistlico 10% Aumento de frecuencia cardiaca 5-15% Aumento de tamao de ventrculo izquierdo

Cambios en la Presin Arterial y Volumen Minuto Cardaco en Preeclampsia

Presin Arterial es un signo secundario, indicador de riesgo Cunto mayor sea, mayor riesgo

El VMC est puede estar reducido, inalterado o aumentado

Cambios en la Resistencia Vascular Sistmica en Embarazo normal

RVS disminuye

Vasodilatacin y disminucin de viscosidad

Hemodilucin

Descenso de presin arterial y poscarga Aumento de Volumen minuto cardiaco (FC) Descenso del tono venoso Activan mecanismos de retencin de lquidos (SRAA y osmorregulador) Retencin de volumen aumenta la precarga y volumen sistlico

Cambios en la Resistencia Vascular Sistmica en Preeclampsia

Vasospasmo sistmico

Cambios que producen Vasodilatacin en Embarazo Normal

Aumento de PGI2 y TXA2 Resistencia vascular a angiotensina II

Accin vasodilatadora e inhibidora de agregacin plaquetaria de PG sobre efectos vasoconstrictores y promotores de agregacin plaquetaria de TXA2

Contribuyen a vasodilatacin

Citocinas, protenas fijadoras, factores de crecimiento

Vasodilatacin inducida por estrgenos

Aumento de actividad de ON sintetasa dependiente de calcio

Circulacin Fetoplacentaria en el Embarazo Normal

Baja presin de perfusin

Liberacin de sustancias vasoactivas y desarrollo normal de vellosidades

Posee la capacidad de generar ON

Inhibe la accin de vasoconstrictores (TXA2) Mantiene bajo tono vascular de vasos fetoplacentarios Principal estmulo: Fuerzas hidrodinmicas Respuesta a citocinas por respuesta inmune a aloinjerto

ON estimula la produccin de PGE2

Derramamiento Disminucin de presin arterial Respuesta alterada: produccin excesiva de citocinas, menor ON y PG

Dilogo cruzado entre citocinas, generador de ON y biosntesis de PG Reguladores de perfusin uteroplacentaria y EIV

Vesculas del ribete en cepillo de las clulas placentarias

Expresan una intensa actividad inhibidora de la agregacin plaquetaria Es abolida por la peroxidacin

Circulacin Fetoplacentaria en Preeclampsia

Regulacin anormal del tono vascular fetoplacentario

Desequilibrio entre PGI2/TXA2

Disminucin de L-arginina

Disminucin de liberacin de ON

Aumento representa respuesta compensadora para incrementar flujo sanguneo e inhibir adherencia y agregacin plaquetarias Expresin de ON sintetasa endotelial se debe a alteraciones o lesiones vasculares en placenta

Sistema endocrino en la Preeclampsia

Disminucin SRAA Elevacin de pptido natriurtico auricular

Vasoconstriccin crnica Reduccin de volumen plasmtico, aumento de permeabilidad capilar y supresin del SRAA

CRH aumentada

Mecanismos Fisiopatolgicos

El desarrollo de la preeclampsia inicia con una prdida de la resistencia vascular a los agentes vasoactivos seguida de vasoconstriccin Inductores de resistencia vascular y vasoconstriccin:

Desequilibrio funcional entre los vasodilatadores y vasoconstrictores

TXA2

PGI2

Principal producto de la ciclooxigenasa del cido araquidnico en las plaquetas y trofoblasto Vasoconstrictor potente Estimulante de la agregacin plaquetaria

Principal producto de la COX de clulas endoteliales y corteza renal Vasodilatador potente Inhibe la agregacin plaquetaria

Preeclampsia

Disminucin de excrecin urinaria de PGI2 Aumento en biosntesis de TXA2

Acciones Biolgicas de PGI2 y TXA2

Lesin de clulas endoteliales

Ausencia de estimulacin normal del SRAA

Produccin y actividad deficiente de PG vasodilatadoras

Aumento de sensibilidad vascular a angiotensina II y noradrenalina

Aumento de cociente TXA2/PGI2

Destruccin selectiva de plaquetas Hemlisis microangioptica Reduccin de flujo sanguneo uteroplacentario

Trombosis de arterias espirales Infarto de placenta

Mecanismos responsables de aumento de PGI2

Aumento de actividad fosfolipasa A2, lipoprotenas o perxido lipdico

PG vasodilatadoras

Operan en situacin de amenaza de la perfusin tisular mecanismo de rescate Su liberacin es consecuencia de agregacin plaquetaria Produccin de trombina para prevenir agravacin de lesiones vasculares

Disfuncin de clulas endoteliales est ntimamente relacionada con la patogenia

Avalado por:

Niveles aumentados de antgeno relacionado con factor VIII, fibronectina total y celular, trombomodulina y actividad del factor de crecimiento Alteracin del balance entre PGI2 y TXA2

Evidencia morfolgica:

Endoteliosis glomerular Alteraciones del lecho placentario y vasos uterinos

El suero de mujeres con preeclampsia no provoca lesiones de las clulas endoteliales sino activa vas metablicas especficas de estas clulas Existe trastorno de la relajacin dependiente de clulas endoteliales de arterias maternas y no se altera la relajacin independiente de clulas endoteliales

Aumento de ET-1

Reflejo de lesin de clulas endoteliales Asociado a Sndrome de HELLP

Aumento de formacin de trombina con depsitos de fibrina es local

Lecho vascular uteroplacentario, riones, hgado

Lesiones vasculares y agregacin plaquetaria preceden el aumento de trombina-fibrina

Si el ON es el principal vasodilatador e inhibidor de agregacin plaquetaria Sntesis de PGI2

Mecanismo de rescate crucial por hipoperfusin uteroplacentaria

Conversin inadecuada de arterias espirales Disminucin de liberacin de ON con vasoconstriccin, activacin de plaquetas y liberacin de TXA2

Vida media de plaquetas es ms breve 20% pacientes cursa con trombocitopenia leve (menor de 150,000)

Aumento del consumo perifrico de plaquetas por activacin no inmune (mecanismos de superficie)