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CARLOS SALGADO AMOR RESIDENTE MEDICINA INTERNA UNISINU

Infeccin: fenmeno patolgico caracterizado por


una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en un tejido normalmente estril.

Bacteremia: presencia de bacterias viables en la


sangre

Clinical guidelines for diagnosis and treatment of sepsis in adults emergency room

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS). Temperatura mayor de 38.3 o menor de 36oC. Taquipnea mayor de 20 respiraciones/min. Taquicardia mayor de 90 latidos/minuto. Leucocitos mayor de 12000 o menor de 4000/ml, o ms 10% de bandas

Sepsis : SIRS que tiene una etiologa microbiana probada o sospechada.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2008

Sepsis severa: Sepsis con uno o mas signos de disfuncin orgnica, hipotensin o hipoperfusin
Shock sptico: Sepsis con hipotensin (TAS90 mmHg o 40 mmHg de la TAS normal del paciente) que no responde a la resucitacin con lquidos. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (DOM): alteracin de la funcin de varios rganos en un paciente con enfermedad aguda, y cuya homeostasis no se puede mantener sin intervencin.

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Shock sptico refractario: Shock septico que demora ms de 1 hora y no responde a los lquidos o vasopresores.

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BARRERAS MECANICAS:
PIEL Y MUCOSAS

RUPTURA DE LAS BARRERAS MECANICAS

DESPROPORCIONADA, EXAGERADA, PERPETUADA

DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR :


DESNUTRICION

INMUNIDAD CELULAR INFECCION

INMUNIDAD HUMORAL

CATABOLIA
BALANCE (-) DE N

OTROS TRAUMA

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

INFECCION
PARASITEMIA

SEPSIS

SIRS
QUEMADURA

VIRUS
OTROS

PANCREATITIS

18 millones de casos tasa de mortalidad de casi el 30%

tasas de mortalidad en Mxico 33,6% Brasil 56%


COLOMBIA: tasas de mortalidad entre 24%, para pacientes con hemocultivos negativos, y 31% para los que tenan hemocultivos positivos

considerada una causa importante de muerte alrededor del mundo

La Campaa de supervivencia en sepsis, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), la Sociedad de Medicina de Cuidado Crtico (SCCM), y el Foro Internacional de Sepsis (ISF),

Datos de van der Poll T, Opal SM. Interacciones husped-patgeno en sepsis. Lancet Infect Dis 2008;

Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV . Valencia, 23 Mayo 2007

Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV . Valencia, 23 Mayo 2007

Fisiopatologa de sepsis gracve y shock sptico. (Adaptado de Cinel I, Opal SM. La biologa molecular de la inflamacin y la sepsis: A Primer. Crit Care Med 2009; 37

Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV . Valencia, 23 Mayo 2007

Mediadores Dao endotelial Factores tisulares Trombina

Aumento PAl-1 Aumento TAFIa Menos Protein C (Activated Protein C inhibits PAI-1)

Homeostasis
PAI-1= plasminogen activator inhibitor-1;TAFIa= thrombin activatable fibrinolysis inhibitor.

El resultado final de todo este proceso sera: a) trombosis microvascular b) hipoperfusin e isquemia c) lesin tisular y fracaso del rgano afectado

Identificacin de las Disfunciones Orgnicas en la Spsis Severa y el Choque Sptico


Conciencia Alterada Confusion Psychosis DC Taquicardia Hipotensin CVP PAOP FDM Oliguria Anuria Creatinina IRA Platelets PT/APTT Protein C D-dimero CID
Balk RA. Crit Care Clin. 2000;16:337-352. Kleinpell RM. Crit Car Nurs Clin N Am

Taguipnea PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300 SIRPA


Ictericia Enzymes + Albumin TP IHA

Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV . Valencia, 23 Mayo 2007

El diagnstico de sepsis se debe considerar siempre en pacientes con sospecha o confirmacin de infeccin, y presencia de al menos una de las variables listadas .(Recomendacin 1C).

De la Rosa GD.BMC Infect Dis. 2008 Feb 19;8:18.

HEMOGRAMA. Los pacientes que estn siendo evaluados por sospecha de sepsis (Recomendacin 1C).

PROCALCITONINA: prediccin de gravedad Discernir entre SRIS infeccioso y no infeccioso (Recomendacin 1B).

PCR: marcador potencial en sepsis

Clinical guidelines for diagnosis and treatment ofsepsis in adults emergency room, ACTA MDICA COLOMBIANA

VOL. 33 N 3 ~ JULIO-SEPTIEMBRE ~ 2008

IL-6 e IL-8: pacientes con sospecha de sepsis podran estudiarse, en caso de estar disponibles en el laboratorio local. el nivel actual de evidencia no permite una recomendacin slida para esta prctica (Recomendacin 2C).

Clinical guidelines for diagnosis and treatment ofsepsis in adults emergency room, ACTA MDICA COLOMBIANA

VOL. 33 N 3 ~ JULIO-SEPTIEMBRE ~ 2008

El Factor de Crecimiento de Hepatocitos


La Neopterina El TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells-1) el marcador que ofrezca el ms alto grado de certeza para identificar a pacientes que tienen sepsis.

Clinical guidelines for diagnosis and treatment ofsepsis in adults emergency room, ACTA MDICA COLOMBIANA VOL. 33 N 3 ~

JULIO-SEPTIEMBRE ~ 2008

Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV . Valencia, 23 Mayo 2007

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RESUCITACION INICIAL

Presin Venosa Central: 8-12 mm Hg Presin Arterial Media 65 mm Hg Gasto Urinario 0.5 mL/kg/hr Saturacin venosa mixta (SvO2) 70%

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RESUCITACION

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FLUIDOTERAPIA

coloides o cristaloides. .

1B

El objetivo administrar a una tasa de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos META:PVC:8 mmhg, si tiene ventilacin mecnica pvc:12 mmhg

1D

1C
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VASOPRESORES

Cuando la reposicin de volumen apropiado falla en restablecer la presin arterial y perfusin orgnica, utilizar vasopresores TAM > 65 La noradrenalina y dopamina primera opcion Vasopresina y epinefrina no deben ser usados como primera linea

1C
1C

2c
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Monitorizacin de la saturacin venosa

Durante las primeras 6 horas Si ScV mixta < 70% Transfundir concentrados de hemates si HTC < 30% HTC 30% dobutamina (hasta un mximo de 20 g/kg/min) para lograr este objetivo.
2C

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INOTROPICOS

En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco.

1C
Una estrategia para aumentar el ndice cardiaco para alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido no se recomienda.

1B
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TERAPIA ANTIBIOTICA

Iniciar la terapia antibitica en la primera hora del reconocimiento de la sepsis severa y el shock septico, cultivos apropiados. La terapia emprica con antibiticos de amplio espectro con actividad contra los patgenos mas probables (bacterianos o fngicos) y que penetren en las fuentes probables de sepsis.

1B

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1B

TERAPIA ANTIBIOTICA

Reevaluar despus de 48-72 horas con base en datos clnicos y microbiolgicos, buscando rgimen antibitico de espectro reducido

1C

Se prefieren terapia combinada para pacientes con Infecciones por Pseudomona. Y neutropenia, o deficiencias inmunolgicas 2D
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Pacientes con LPA/SDRA VC: 6 cc / kg

1B

Pacientes ventilados mantener cabecera 30-45 grados 2C

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CONTROL DE FUENTES DE INFECCION

evaluado foco de infeccin susceptible de drenaje, desbridamiento , la remocin de una va de acceso.

1C
La seleccin de los mtodos ptimos para el control de fuentes debe sopesar los beneficios y riesgos intervencin con menor disrupcin fisiolgica debe ser empleado.

1D
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CONTROL DE FUENTES DE INFECCION

Si las vas de acceso vascular son la fuente potencial de sepsis severa o shock sptico, deben ser retiradas rpidamente despus de establecer otro acceso vascular.

1C

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ESTEROIDES

Hidrocortisona para el shock sptico refractaria a la fluidoterapia y vasopresor 200-300 mg/da, por 7 das)

2C
NO UTILICE CORTICOIDE EN AUSENCIA DE SHOCK SEPTICO

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Pacientes con APACHE II >25 o FOM deben recibir PCA si no tiene contraindicacin 2B Pacientes 30 dias POP
2C

Pacientes con APACHE II < 20 no se recomienda

1A

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ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

hipoperfusin tisular resuelta, la transfusin de glbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 9.0 g/dL.

1B
No se recomienda la eritropoyetina como tratamiento especifico de anemia asociada a sepsis severa,

1B
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ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

No se recomienda plasma fresco congelado para corregir anomalas de coagulacin en ausencia de sangrado o planeacin de procedimientos invasivos.

E
Administracin de plaquetas si son <5000/mm considerar entre 5000-30.000/mm con riesgo de sangrado. plaquetas 50.000/mm para procedimientos quirrgicos o invasivos.

E
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CONTROL DE GLICEMIA

Mantener la glucosa srica < 150 mg/dL, han empleado infusiones continuas de insulina y glucosa., se debe monitorizar la glucosa frecuentemente

D
En pacientes con sepsis severa, la estrategia de control de glicemia debe incluir un protocolo de nutricin, con el uso preferencial de la ruta enteral .

E
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TERAPIA CON BICARBONATO

No se recomienda la administracin de bicarbonato, con pH 7.15.

1B

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Profilaxis de la trombosis venosa profunda

Los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP) con HNF o HBPM
En pacientes de muy alto riesgo, como aquellos que tienen sepsis severa e historia de TVP, se recomienda una combinacin de frmacos y profilaxis mecnica.

1A
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PROFILAXIS DE LAS ULCERAS DE ESTRES

Se debe dar profilaxis de ulceras de estrs a todos los pacientes con sepsis severa. .

1A

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