MANUAL TERICO DE PATOLOGIA BSICA

Dra. Lcia de Noronha

VI. DOENAS DA IMUNIDADE

Dra. Lcia de Noronha

CLULAS DA IMUNIDADE
Linfcitos T: 60-70% dos linfcitos perifricos oriundos do timo encontrados nos linfonodos e bao reconhecem um antgeno especfico pelo receptor antgeno especfico (RCT) clulas T CD4+ clulas T CD8+ Linfcitos B: 10-20% dos linfcitos perifricos encontrados na medula ssea, linfonodos, bao, amgdalas e rgos extralinfticos medeiam a imunidade humoral reconhecem antgeno atravs do complexo antgeno-anticorporeceptor IgM:componente do receptor do LB ligado ao antgeno

CLULAS DA IMUNIDADE
Macrfagos: sistema fagocitrio mononucleaR apresentam o antgeno para clula T produzem citocinas lisam clulas tumorais

Clulas dendrticas e de Langerhans dendrticas: tecido linfide, interstcio de rgos no linfides Langerhans: epiderme eficientes na apresentao do antgeno fagcitos fracos comparados aos macrfagos

CLULAS DA IMUNIDADE
Clulas natural killer (NK)

10-15% dos linfcitos perifricos

sem RCT ou imunoglobulina, chamadas de noT e no-B

destroem clulas tumorais, infectadas por vrus ou at clulas normais

destroem clulas-alvo revestidas com IgG secreo de citocinas como IFN-

NOES DE IMUNIDADE HUMORAL

CITOCINAS Existem quatro categorias medeiam a imunidade natural regulam crescimento, ativao e diferenciao do linfcito ativam clulas inflamatrias estimulam a hematopoese mesmas citocinas so produzidas por diferentes clulas; atuam em vrios tipos de clulas ; podem atuar sobre as clulas que as produziram (autcrina), sobre as clulas prximas (parcrina) ou sobre clulas do organismo (endcrina); medeiam a sua atividade quando ligam-se a receptores especficos nas suas clulas-alvo.

ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE
Estrutura e funo dos antgenos de histocompatibilidade Ligam-se a fragmentos peptdicos de protenas estranhas para apresent-los s clulas T

Complexo de histocompatibilidade humano(MHC) ou complexo de antgenoleucocitrio humano (HLA): conglomerado de antgenos de histocompatibilidade

ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE
Genes MHC: trs classes
classe I codificam glicoprotenas da superfcie celular e apresentam para clulas T CD8+: todas clulas nucleadas e plaquetas classe II tambm codificam glicoprotenas da superfcie celular e apresentam para as clulas T auxiliares CD4+; classe III codificam componentes do sistema do complemento

REAES DE HIPERSENSIBILIDADE
Provocadas por antgenos endgenos ou

exgenos
Tipo I. anafiltico Tipo II. citotxico Tipo III. doenas de imunocomplexos Tipo IV. tardia

REAES DE HIPERSENSIBILIDADE
Hipersensibilidade tipo I:

mediada pelos anticorpos IgE; ocorre minutos aps a combinao antgeno-anticorpo ligado aos mastcitos ou basfilos em um indivduo j sensibilizado ao antgeno; reao sistmica: ocorre aps administrao parenteral ou oral do alrgeno, surge estado de choque com sofrimento respiratrio, edema de laringe que pode ser fatal dentro de uma hora; reao local: 10% da populao, ocorre aps inalao ou ingesto de alrgenos; apresenta-se como edemas cutneos, secreo nasal e conjuntival

HIPERSENSIBILIDADE TIPO I
Sensibilizao produo de IgE ligao com o mastcito liberao de mediadores dos mastcitos efeitos clnicos

mediadores primrios: respostas teciduais em 5 a 30 minutos aminas biognicas: histamina e adenosina; mediadores quimiotticos; enzimas: proteases; proteoglicanos: heparina. mediadores secundrios: leucotrienos , prostaglandina D2, fator ativador da plaqueta (FAP), citocinas

HIPERSENSIBILIDADE TIPO II
Anticorpos contra antgenos presentes na superfcie de clulasalvo;

Trs mecanismos
Reaes dependentes do complemento: levam lise das clulas ou opsonizao; ocorre nas reaes transfusionais, eritroblastose fetal, anemia hemoltica auto-imune e reaes medicamentosas; Citotoxidade celular dependente de anticorpos: colaborao dos leuccitos, ocorre clulas NK, macrfagos, e outros leuccitos fazem a destruio das clulas-alvo revestidas por IgG, sem que ocorra fagocitose; Disfuno celular mediada por anticorpos: anticorpos contra receptores da superfcie celular desregulam a funo da clula sem causar leso ou inflamao.

HIPERSENSIBILIDADE TIPO III

Induzida pelo complexo antgeno-anticorpo, formando imunocomplexos e ativando o sistema de complemento Antgeno pode ser endgeno ou exgeno; A doena pode ser generalizada ou localizada:

Sistmica: doena do soro. Ocorre a (1) formao de complexos antgeno-anticorpo na circulao; (2) deposio de imunocomplexos nos tecidos; (3) reao inflamatria em todo o organismo. Causam vasculite necrotizante aguda, glomerulonefrite, artrite dependendo do local de deposio;

Local ou reao de Arthus: rea localizada de necrose tecidual ou vasculite por deposio de imunocomplexos, no imediata. Aps a reao, h uma rea de edema com hemorragia grave e tambm pode haver necrose fibrinide;

HIPERSENSIBILIDADE TIPO IV
Mediadas por clulas citotoxidade direta Tardia: T sensibilizadas: tardia e

reao a tuberculina; mediada por clulas T auxiliares CD4+ que secretam citocinas; acmulo de clulas mononucleares na tecido subcutneo, edema e hiperemia; inflamao granulomatosa: agregado de clulas epiteliides circundado por linfcitos;
Citotoxidade mediada por clulas T:

mediadas por clulas citotxicas CD8+ que destroem clulas infectadas por antgeno;

REJEIO DE TRANSPLANTE
Rejeio do transplante:

hospedeiro reconhece o tecido enxertado como estranho; participao da imunidade celular e anticorpos circulantes; reaes mediadas pela clula T: linfcitos do receptor encontram-se com antgenos HLA do doador; reaes mediadas por anticorpos: podem fazer citotoxidade dependente do complemento, citlise celular dependente de anticorpos, e acmulo de imunocomplexos e atacam preferencialmente a vasculatura do rgo enxertado

REJEIO DE TRANSPLANTE
Morfologia: pode ser rejeio renal aguda, hiperaguda ou crnica

Hiperaguda: quando existem anticorpos antidoador prformados na circulao do receptor, o rim fica cianosado, flcido e com gotas sanguinolentas na urina, ocorre reao antgeno-anticorpo no endotlio vascular; Aguda: alguns meses aps o transplante , h rejeio humoral apresentando vasculite (ntima espessada e inflamada) e rejeio celular caracterizada por infiltrado mononuclear intersticial; Crnica: aumento da creatinina em 4 a 6 meses, alteraes vasculares culminando em isquemia renal, infiltrados celulares mononucleares no interstcio;

DOENAS AUTO-IMUNES
3 PR-REQUISITOS:
presena de uma reao auto-imune, evidncia clnica ou experimental que no secundria, ausncia de outra causa bem identificada da doena.

Podem acometer somente um rgo como a Tireoidite de Hashimoto ou sistemicamente como o Lpus Eritematoso Sistmico.

DOENAS AUTO-IMUNES
Tolerncia imunolgica: quando o indivduo incapaz de ter uma resposta imune a um antgeno especfico; autotolerncia a falta de responsividade dos antgenos de um indivduo; Mecanismos de estado tolerante: deleo clonal: perda de linfcitos B e T auto-reagentes durante maturao; anergia clonal: inativao funcional prolongada ou irreversvel

dos linfcitos induzida pelo encontro com antgenos;

supresso perifrica pelas clulas T

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Incio agudo ou insidioso, apresentando estado febril, caracterizada por leso da pele, das articulaes, do rim e das membranas serosas; Relao mulher:homem 9:1 20-64 anos Etiologia e patogenia: ocorre uma falncia dos mecanismos reguladores que mantm a autotolerncia; presena de anticorpos contra componentes nucleares e citoplasmticos da clula, especialmente anticorpos contra o DNA de dupla hlice (dsDNA) e o antgeno Smith (Sm); presena de auto-anticorpos como os antifosfolipdicos; Existem teorias a respeito do aparecimento do LES: fatores genticos, fatores no-genticos (drogas, luz ultravioleta, hormnios sexuais) e fatores imunolgicos

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Morfologia:

leses que resultam de acmulo de imunocomplexos, vistas nos vasos sangneos, rins, tecido conjuntivo e pele bao: fibrose perivascular em casca de cebola rim: acometido 60-70% dos casos, pode haver:
glomerulonefrite lpica mesangial (25%) glomerulonefrite proliferativa focal (20%) glomerulonefrite proliferativa difusa (35-40%) glomerulonefrite membranosa (15%)

pele: hiperemia facial em asa de borboleta, espessamento da membrana basal; articulaes: sinovite no-erosiva sistema nervoso central: sintomas neurolgicos focais;

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

pericardite e comprometimento de outras cavidades serosas: exsudato fibrinoso, serosas espessadas , opacas; endocardite de Libman-Sacks ou endocardite verrucosa abacteriana; pulmes: derrame pleural, pleurite
Evoluo clnica:

mulher jovem, leso facial em asa de borboleta, febre, dor pleurtica , dor torcica, fotossensibilidade; pode haver achados clnicos de comprometimento renal; psicoses; pode ter evoluo benigna ou morte por insuficincia ou infeces intercorrentes;

SNDROME DE SJGREN
Ressecamento dos olhos e boca pela destruio imunolgica das glndulas lacrimais e salivares; Pode ser primria ou associada a outra doena Etiologia e patogenia

infiltrao linfoctica e fibrose das glndulas; anticorpos mais importantes: SS-A (Ro) e o SS-B (La); infiltrado linfoctico periductal e perivascular; mulheres: 40-60 anos; ceratoconjuntivite e xerostomia; adenomegalia; risco aumentado de desenvolver linfoma

Morfologia

Manifestaes clnicas

ESCLEROSE SISTMICA
fibrose excessiva em todo organismo; pode ser difusa ou localizada que s acomete pele;

Etiologia e patogenia deposio excessiva de colgeno; hiptese imunolgica: fibrose por ativao anormal do sistema imunolgico; hiptese vascular: leso microvascular Morfologia
pele: atrofia esclertica difusa da pele iniciando nas regies distais das extremidades superiores at atingir face; tubo digestivo: colagenizao excessiva da lmina prpria e da submucosa; sistema musculoesqueltico: sinovite com hipertrofia e hiperplasia dos tecidos moles e posteriormente fibrose;

ESCLEROSE SISTMICA
rins: espessamento da ntima por deposio de colgeno; pulmes: fibrose intersticial e alveolar difusa; corao: pericardite e fibrose miocrdica Evoluo clnica mulheres: 50-60 anos alteraes cutneas sndrome de CREST: elevada incidncia de calcinose, fenmeno de Raynaud, dismotilidade esofagiana, esclerodactilia e telangiectasias; dor abdominal, obstruo intestinal, sndrome da m absoro, dificuldades respiratrias, arritmias, insuficincia cardaca, proteinria e at hipertenso maligna;

MIOPATIAS INFLAMATRIAS
Dermatomiosite: erupo cutnea: edema periorbitrio com colorao lils nas plpebras superiores; leses de Grotton: placas avermelhadas nos dedos, cotovelos e joelhos; fraqueza muscular iniciando com os msculos proximais; Polimiosite: adultos fraqueza muscular tambm iniciando com os msculos proximais; Miosite com corpsculo de incluso comprometimento dos msculos distais; mais de 50 anos Etiologia e patogenia anticorpo: anti-Jo-1 dermatomiosite: leso dos capilares polimiosite e miosite: leso celular:

MIOPATIAS INFLAMATRIAS
Morfologia

dermatomiosite: infiltrados inflamatrios em torno dos vasos sangneos e no tecido conjuntivo perimisial; polimiosite: clulas inflamatria do endomsio; miosite com corpsculo de incluso: presena de vacolos no interior dos micitos.
Diagnstico:

sintomas clnicos; eletromiografia nveis sricos de enzimas relacionadas com o msculo bipsia

SNDROMES DE DEFIC. IMUNOLGICA

1 Imunodeficincias primrias determinadas geneticamente; muitas manifestam-se entre seis meses e dois anos. Agamaglobulinemia de Bruton Ligada ao X ausncia virtual de imunoglobulinas srias; restrita ao sexo masculino; inicia no oitavo a nono ms de vida com infeces de repetio; as doenas auto-imunes so mais freqentes nesses pacientes; nmero normal de clulas pr-B na medula ssea Imunodeficincia varivel comum (IVC) hipogamaglobulinemia; congnito ou adquirido;

IMUNODEFICINCIAS 1 rias
nmero normal de clulas B, mas esta no consegue se diferenciar em plasmcitos; homens e mulheres; inicia na infncia ou adolescncia com infeces bacterianas de repetio Deficincia isolada de IgA nveis muito baixos de IgA srica e secretria; infeces nos tratos respiratrio, gastrintestinal e urogenital; defeito na diferenciao de clulas B contendo IgA Sndrome de DiGeorge (Hipoplasia Tmica) deficincia seletiva de clulas T por ausncia de desenvolvimento de terceira e quarta bolsas farngeas; ausncia de resposta imunolgica celular, tetania, anomalias congnitas do corao e dos grandes vasos;

IMUNODEFICINCIAS 1 rias
Doenas com imunodeficincia combinada grave (DICG) autossmica recessiva e recessiva ligada ao X; defeitos combinados de clula B e clula T; tecidos linfides hipoplsicos; bebs vulnerveis a infeces recorrentes graves; bito at 1 ano de vida quando no h transplante de medula ssea; Imunodeficincia da trombocitopenia e eczema (Sndrome de Wiskott-Aldrich) recessiva ligada ao X; trombocitopenia, eczema, infeces recorrentes e morte precoce; perda varivel de imunidade celular; vulnerveis a linfomas malignos. Deficincias genticas do sistema de complemento maior suscetibilidade a infeces bacterianas piognicas;

SD. DE IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA

imunossupresso intensa associada com infeces oportunistas, neoplasias secundrias e manifestaes neurolgicas; Epidemiologia homossexuais ou bissexuais masculinos; usurios de drogas intravenosas; hemoflicos; receptores de sangue e derivados; contatos heterossexuais; vias de transmisso: contato sexual, inoculao parenteral e mefilho. Etiologia causada pelo HIV (retrovrus humano)

SD. DE IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA

Patogenia

alvos: sistema imunolgico e SNC; imunopatogenia da doena do HIV perda de clulas TCD4+, receptor com grande afinidade ao HIV; no incio, h grave infeco das clulas T CD4+ nos tecidos linfides; ligao da glicoprotena gp120 s molculas T CD4+ fuso do vrus com a membrana celular e interiorizao transcrio reversa, formando DNA pr-viral que penetra no ncleo da clula; transcrio morte celular.

SD. DE IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA

defeitos qualitativos nas clulas T; infeco de moncitos e macrfagos principalmente teciduais, sendo utilizados como reservatrio e proteo para o HIV; clulas dendrticas foliculares tambm so reservatrio para o HIV; clulas B so ativadas mas no conseguem apresentar uma resposta de anticorpo ao antgeno novo, tornando os pacientes presas de infeces disseminadas;

SD. DE IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA

Histria natural da infeco pelo HIV

progride em 7 a 10 anos para AIDS; fase aguda inicial: alto grau de produo do vrus, com sintomas clnicos inespecficos; fase mdia crnica: relativa conteno do vrus com latncia clnica, mas linfadenopatia generalizada persistente; fase final ou de crise: aumenta a replicao viral, queda de clulas T CD4+ (menos de 200/l) doena clnica com infeces oportunistas, neoplasias secundrias e doena neurolgica;

SD. DE IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA

Aspectos clnicos homossexual, masculino jovem, usurio de droga intravenosa, febre, perda de peso, linfadenopatia generalizada, diarria, infeces oportunistas, doena neurolgica (90%); pneumonia por P. carinii: 70-80% candidase da cavidade oral e esfago: sinal de descompensao; sarcoma de Kaposi. Morfologia: aspectos patolgicos caractersticos das infeces oportunistas; adenomegalias: hiperplasia folicular; aps ruptura das clulas dendrticas foliculares: linfonodos atrficos

AMILOIDOSE
deposio de amilide (substncia proteincea patolgica) entre as clulas de vrios tecidos e rgos; o amilide comprime as clulas prximas, atrofiando-as; o amilide apresenta as protenas Al (vindas dos plasmcitos) e AA (sintetizada no fgado); pode ser sistmico ou localizado; amiloidose primria: mais comum, sistmica do tipo AL, apresenta discrasias do plasmcito, muito relacionada com mieloma mltiplo; amiloidose secundria sistmica reativa: sistmica do tipo AA, tambm chamada secundria, destruio prolongada de clulas resultantes de processos inflamatrios; amiloidose associada a hemodilise: deposio de beta2-microglobulina amiloidose heredofamiliar: autossmica recessiva como a febre familiar do Mediterrneo ou dominante por acmulo de amilide em nervos perifricos e autonmicos;

AMILOIDOSE
amiloidose localizada: depsito em apenas um rgo, tipo AL; amilide endcrino: depsito de amilide em tumores endcrinos amilide do envelhecimento: acmulo de amilide no corao, pulmes, pncreas, bao ou crebro. Morfologia corante vermelho-congo: depsitos de amilide; rgos afetados esto aumentados de volume; rim: acmulo nos glomrulos com espessamento da matriz mesangial e pode progredir com obliterao da luz do capilar; bao: depsito nos folculos esplnicos ou nos seios esplnicos e arcabouo de tecido conjuntivo na polpa vermelha; fgado: depsito no espao de Disse comprimindo os hepatcitos e sinusides; corao: paciente idoso (mais de 70 anos), acmulos subendocrdicos, focais e no interior do miocrdio; outros rgos

AMILOIDOSE
Correlao clnica:

inespecficas: perda de peso, fraqueza, tonteiras e sncope;

especficos: relacionados com os depsitos em cada rgo; renal: proteinria, insuficincia renal e uremia; cardaca: insuficincia cardaca congestiva, arritmias; gastrintestinal: m absoro, diarria e distrbios de digesto; prognstico pobre.