TMS Epi BH

Estimulação Magnética
na Epilepsia
Joaquim P. Brasil-Neto
Universidade de Brasília
na Epilepsia
Introdução
Vantagens Potenciais
Aplicações
Resultados
Ativação do foco
Mapeamento funcional
Aplicações Terapêuticas
Transcraniana
Os estimuladores magnéticos funcionam induzindo breves correntes

no cérebro, que excitam as células nervosas.
A energia elétrica armazenada no capacitor é liberada para uma
bobina posicionada sobre o crânio.
Transcraniana
Transcraniana
 Capacitor
 Corrente na bobina
 Lei de Faraday
 Correntes elétricas
no tecido cerebral
Transcraniana
• Capacitor
• Bobina circular
• Bobina em forma de 8
Transcraniana
Transcraniana
 A ativação magnética do
córtex pré-central produz
movimentos de acordo
com a representação
somatotópica
(homúnculo de Penfield)
Transcraniana
Transcraniana
 As respostas
musculares produzidas
pela TMS são captadas
no músculo (abdutor
curto do polegar, por
exemplo)
Transcraniana
Transcraniana
Introdução
Aplicações
Resultados
Ativação do foco
Transcraniana
 Procedimento simples
 Relativamente barato
 Seguro
 Fornece medidas não-invasivas da
excitabilidade neuronal
Transcraniana
Introdução
Aplicações
Resultados
Ativação do foco
Transcraniana
 Uso em pacientes com epilepsia:

 Investigação da excitabilidade cortical
 Determinação dos efeitos de drogas
anticonvulsivantes
 Localização pré-operatória de focos
 Mapeamento funcional
 Tratamento!
Transcraniana
 Aplicações
 Pulsos únicos e limiar motor:
 O limiar motor em repouso (LM) corresponde à menor intensidade
de estímulo capaz de evocar PEMs de amplitude de no mínimo 50
uV, após pelo menos 5 dentre 10 pulsos magnéticos
administrados, quando o músculo-alvo está em repouso.
 representa uma medida da excitabilidade de membrana dos
neurônios do trato córtico-espinhal.
Transcraniana
 Aplicações:
 Pulsos únicos e limiar motor:
 O LM está aumentado na ELA em fase avançada e na fase aguda
de acidente vascular cerebral (AVC). Drogas que bloqueiam canais
de sódio, como a carbamazepina e a fenitoína, promovem aumento
do LM, enquanto agonistas gabaérgicos, como benzodiazepínicos,
não o modificam.
Transcraniana
Fonte: Conforto et al., 2003

Transcraniana
 Aplicações:
 Estímulos pareados: inibição e facilitação
cortical
 Nesta técnica, dois pulsos magnéticos são administrados
consecutivamente, havendo um intervalo de poucos
milissegundos entre eles. Na modalidade mais comum de EMT-
pp, a intensidade do primeiro pulso é abaixo do limiar motor e a do
segundo, acima . .
Transcraniana
 Aplicações:
 Estímulos pareados: inibição e facilitação cortical
 A intervalos menores do que 5 ms entre os dois pulsos
habitualmente verifica-se uma diminuição na amplitude do PEM ,
comparada à registrada quando um único pulso é administrado .
Este fenômeno é denominado inibição intra-cortical . A intervalos
maiores que 5 ms entre os dois pulsos, ocorre o fenômeno
oposto, com aumento da amplitude do PEM: é a facilitação intra-
cortical
Transcraniana
Fonte: Conforto et al., 2003

Transcraniana
Período Silente Cortical

Transcraniana
 Introdução
 Vantagens Potenciais
 Aplicações
 Resultados
 Ativação do foco
 Aplicações Terapêuticas
Transcraniana
Pacientes com síndromes epilépticas generalizadas

têm excitabilidade cortical aumentada;
Epilepsia mioclônica juvenil: a supressão do MEP
por pulsos pareados estava ausente, e a ICI
reduzida (Caramia et al., 1995; Gianelli et al., 1994)
Transcraniana
Em pacientes com crises versivas, a diferença inter-

hemisférica de limiar motor cortical foi
significativamente diferente daquela observada em
pacientes com epilepsia generalizada primária ou
em controles normais, sugerindo uma explicação
fisiológica para o fenômeno clínico (Gambardella et
al., 2000).
Transcraniana
Pacientes com epilepsia mioclônica progressiva têm

limiar motor reduzido e um efeito facilitatório
exagerado da estimulação periférica sobre o MEP,
sugerindo uma influência exagerada de aferências
sensoriais sobre a excitabilidade cortical (Reutens et
al., 1993)
Transcraniana
Pacientes não tratados, testados dentro das

primeiras 48 horas após a primeira crise tônico-
clônica generalizada, apresentaram limiares motores
significativamente aumentados, sugerindo
excitabilidade cortical diminuída (Delvaux et al.,
2001). A ICF estava acentuadamente reduzida,
sugerindo a existência de um possível “efeito
protetor” pós-ictal.
Transcraniana
Drogas:
Fenitoína, carbamazepina, lamotrigina e losigamone:
aumentam limiar motor, agem sobre canais de Na+
Acido valpróico: também aumenta o limiar motor
Drogas gabaérgicas (benzodiazepinas, vigabatrina,
baclofen, e etanol) não têm efeito sobre o limiar
motor
Transcraniana
Drogas:
O período silente cortical é aumentado pela
carbamazepina, gabapentina, loreclazole e etanol,
mas é diminuído pelo dizepam.
A ICI é reforçada pela gabapentina, loreclazole,
baclofen e etanol, que também suprimem a ICF.
Transcraniana
A TMS pode vir a ser útil para um “screening” pré-

tratamento dos pacientes, mas não se sabe se
drogas escolhidas dessa forma terão melhor efeito
do que as escolhidas com base apenas no quadro
clínico.
Transcraniana
 Introdução
 Aplicações
 Resultados
Transcraniana
 É muito difícil produzir ativação do foco

epiléptico com pulsos únicos; pulsos
repetitivos são mais eficientes
 Mais fácil em pacientes com defeitos de
craniotomia e em retirada da medicação
para monitorização pré-operatória
Transcraniana
 A TMS é menos eficiente para “ativar” focos

do que os procedimentos clássicos, como a
hiperventilação (Steinhof et al., 1993;
Schuler et al., 1993; Jennum et al., 1994)
Transcraniana
 A privação de sono, que pode provocar

convulsões em muitos pacientes, não altera
o limiar motor ou o período silente cortical.
Entretanto, a estimulação com pulsos
pareados mostra uma redução significativa
na ICI e ICF.
 Alterações no equilíbrio inibição/facilitação
por privação do sono...
Transcraniana
 Introdução
 Aplicações
 Resultados
Transcraniana
 Nas hemisferectomias, observou-se pouca

correlação entre a obtenção de MEPs
ipsilaterais e o grau de hemiparesia pós-
operatória
 Jennum et al. (1994)- 95 % de correlação
entre rTMS e teste de Wada
Transcraniana
 A TMS será provavelmente útil para o

mapeamento funcional do córtex. Ela parece
revelar representação bilateral da
linguagem, mas no momento não sabemos
se é um artefato da técnica ou um fenômeno
fisiológico real.
Transcraniana
 Introdução
 Aplicações
 Resultados
Transcraniana
 Aplicações: Tratamento
 Epilepsia:
 estimulação de baixa frequência no foco da epilepsia.
Transcraniana
 Indução de LTD (baixas freqüências) e LTP (altas
frequências)
 Akamatsu (2001): rTMS a 0,5 Hz aumentou a
latência de convulsões produzidas pelo
pentilenotetrazol em ratos. O efeito oposto foi
produzido pela rTMS a 50 Hz (Jennum et al.,
1996).
Transcraniana
 Efeito semelhante foi obtido em córtex temporal
humano ressecado (Chen et al., 1996)
 rTMS a baixa frequência diminui a excitabilidade
do córtex motor (Chen et al., 1997)
Transcraniana
 Uma paciente com crises parciais e displasia
cortical focal foi tratada com 100 estímulos a 0,5
Hz abaixo do limiar motor, 2 vezes por semana,
durante 4 semanas (Menkes, 2000). Houve uma
redução de 70 % na freqüência das crises,
comparada aos meses antes da estimulação.
Transcraniana
 Theodore et al (2002) estudaram 24 pacientes com
epilepsia com focos bem documentados. O estudo foi
duplo-cego, com estimulação real ou sham, com sessões
de rTMS duas vezes ao dia, a 1Hz, com bobina
“borboleta”, durante 15 minutos, a 120 % do limiar motor.
O efeito não foi significativo, mas pacientes com focos
neocorticais tinham tendência à melhora.
Transcraniana
 Theodore está atualmente realizando um novo
estudo, apenas com pacientes com focos
neocorticais.
Transcraniana
 Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.62 no.1 São Paulo

Mar. 2004
 Experimental therapy of epilepsy with
transcranial magnetic stimulation: lack of
additional benefit with prolonged treatment
 Joaquim P. Brasil-Neto; Doralúcia P. de Araújo;
Wagner A. Teixeira; Valéria P. Araújo; Raphael
Boechat-Barros
Transcraniana
 ABSTRACT
 OBJECTIVE: To investigate the effect of three months of low-frequency
repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) treatment in
intractable epilepsy.
 METHODS: Five patients (four males, one female; ages 6 to 50 years),
were enrolled in the study; their epilepsy could not be controlled by
medical treatment and surgery was not indicated. rTMS was performed
twice a week for three months; patients kept records of seizure
frequency for an equal period of time before, during, and after rTMS
sessions. rTMS was delivered to the vertex with a round coil, at an
intensity 5 % below motor threshold. During rTMS sessions, 100 stimuli
(five series of 20 stimuli, with one-minute intervals between series) were
delivered at a frequency of 0.3 Hz.
Transcraniana
RESULTS: Mean daily number of seizures (MDNS) decreased in three

patients and increased in two during rTMS- one of these was treated for only
one month; the best result was achieved in a patient with focal cortical
dysplasia (reduction of 43.09 % in MDNS). In the whole patient group, there
was a significant (p<0.01) decrease in MDNS of 22.8 %.
CONCLUSION: Although prolonged rTMS treatment is safe and moderately

decreases MDNS in a group of patients with intractable epilepsy, individual
patient responses were mostly subtle and clinical relevance of this method is
probably low. Our data suggest, however, that patients with focal cortical
lesions may indeed benefit from this novel treatment. Further studies should
concentrate on that patient subgroup.
Transcraniana
A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with
refractory epilepsy.
Fregni F, Otachi PT, Do Valle A, Boggio PS, Thut G, Rigonatti SP, Pascual-Leone A, Valente KD.
Center for Non-invasive Brain Stimulation, Beth Israel Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA 02215, USA. ffregni@bidmc.harvard.edu
OBJECTIVE: To study the antiepileptic effects of rTMS in patients with refractory epilepsy and malformations
of cortical development in a randomized, double-blind, sham-controlled trial. METHODS: Twenty-one patients
with malformations of cortical development and refractory epilepsy underwent five consecutive sessions of low-
frequency rTMS, either sham or active (1Hz, 1,200 pulses), focally targeting the malformations of cortical
development. The number of epileptiform discharges in the electroencephalogram and the number of clinical
seizures were measured before (baseline), immediately after, as well as 30 and 60 days after rTMS treatment.
RESULTS: rTMS significantly decreased the number of seizures in the active compared with sham rTMS group
(p < 0.0001), and this effect lasted for at least 2 months. Furthermore, there was a significant decrease in the
number of epileptiform discharges immediately after (p = 0.01) and at week 4 (p = 0.03) in the active rTMS
group only. There were few mild adverse effects equally distributed in both groups. The preliminary cognitive
evaluation suggests improvement in some aspects of cognition in the active rTMS group only.
INTERPRETATION: Noninvasive brain stimulation for epilepsy may be an alternative treatment for pharmaco-
resistant patients with clearly identifiable seizure foci in the cortical convexity and who are not eligible for
surgical treatment.
Ann Neurol. 2006 Oct;60(4):447-55

Repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of epilepsia partialis continua.
Rotenberg A, Bae EH, Takeoka M, Tormos JM, Schachter SC, Pascual-Leone A.
Department of Neurology, Children's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA; Berenson-Allen Center for Noninvasive Brain Stimulation, Beth Israel
Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA.
OBJECTIVE: Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a technique for noninvasive focal brain stimulation
by which small intracranial electrical currents are generated by a fluctuating extracranial magnetic field. In clinical
epilepsy, rTMS has been applied most often interictally to reduce seizure frequency. Less often, rTMS has been used to
terminate ongoing seizures, as in instances of epilepsia partialis continua (EPC). Whether ictal rTMS is effective and safe
in the treatment of EPC has not been extensively studied. Here, we describe our recent experience with rTMS in the
treatment of EPC, as an early step toward evaluating the safety and efficacy of rTMS in the treatment of intractable
ongoing focal seizures. METHODS: Seven patients with EPC of mixed etiologies were treated with rTMS applied over the
seizure. rTMS was delivered in high-frequency (20-100Hz) bursts or as prolonged low-frequency (1Hz) trains. The EEG
was recorded for three of the seven patients. RESULTS: rTMS resulted in a brief (20-30min) pause in seizures in three of
seven patients and a lasting (1 day) pause in two of seven. A literature search identified six additional reports of EPC
treated with rTMS where seizures were suppressed in three of six. Seizures were not exacerbated by rTMS in any patient.
Generally mild side effects included transient head and limb pain, and limb stiffening during high-frequency rTMS trains.
CONCLUSIONS: Our clinical observations in a small number of patients suggest that rTMS may be safe and effective in
suppressing ongoing seizures associated with EPC. However, a controlled trial is needed to assess the safety and
anticonvulsive efficacy of rTMS in the treatment of EPC
Epilepsy Behav. 2008 Sep 29

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Estimulação Magnética

Os estimuladores magnéticos funcionam induzindo breves correntes

 Uso em pacientes com epilepsia:

Fonte: Conforto et al., 2003

Fonte: Conforto et al., 2003

Período Silente Cortical

Pacientes com síndromes epilépticas generalizadas

Em pacientes com crises versivas, a diferença inter-

Pacientes com epilepsia mioclônica progressiva têm

Pacientes não tratados, testados dentro das

A TMS pode vir a ser útil para um “screening” pré-

 É muito difícil produzir ativação do foco

 A TMS é menos eficiente para “ativar” focos

 A privação de sono, que pode provocar

 Nas hemisferectomias, observou-se pouca

 A TMS será provavelmente útil para o

 Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.62 no.1 São Paulo

RESULTS: Mean daily number of seizures (MDNS) decreased in three

CONCLUSION: Although prolonged rTMS treatment is safe and moderately

Ann Neurol. 2006 Oct;60(4):447-55

Rotenberg A, Bae EH, Takeoka M, Tormos JM, Schachter SC, Pascual-Leone A.

Epilepsy Behav. 2008 Sep 29

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