APENDICITIS AGUDA

HISTOLOGIA
Serosa: en intima relacin con la muscular Muscular: de dos capas Submucosa: densa, fibras elsticas Mucosa: epitelio cilndrico absorbente con cel. Caliciformes (CRIPTAS DE
LIEBERKUHN)

rgano de aspecto cilndrico, flexuoso, vermiforme Longitud va de 8 a 10 cm Dimetro de 3.5mm a 1cm Cuya ubicacin se corresponde al ciego Su punto de implantacin frecuentemente es en la cara interna en el 47%, y en la cara posterointerna en el 36% de los caso Backey establece: 1. Promontorico 2. Pelviano 3. Subcecal 4. Paracolico 5. Retrocecal 6. Preileal 7. Postileal

ANATOMIA

Clasificacin Anatomo - Clinica

Se trazaran 3 lneas desde el punto de implantacin de

la apndice (sagital, transversal, vertical), donde segn el sitio de implantacin las apndices no todas darn el dolor tan florido referido en los libros: Descendente Interna Descendente Externa Transversal Interna Ascendente Interna Ascendente Retrocecal Ascendente Retrocecal Externa Ascendente Externa

La vascularizacin estar dada por una rama de la arteria mesentrica superior, la arteria ileocecal esta que ara un ramo terminal la arteria ilececoapendiculocolica y el drenaje venoso estar dado por tributarias de la vena mesentrica superior
y la inervacin por filetes de T10 T12 y L1

DEFINICION
Inflamacin aguda del apndice cecal

Entidad reconocida recin en 1886 por

Reginald Fitz, Tiflitis

Incidencia
Entre los 15 y 30 aos de edad La proporcion antes de la pubertal es igual tanto para hombres como mujeres mientras que en edad adulta ser de 2:1 Haller demostro que una proporcion del 26,7% la apendice se puede perforar, en casos extremos esta aumenta hasta el 75%

ETIOLOGIA
Obstruccin luminal
Folculos linfoideos hiperplsicos 60% Fecalitos Cuerpos extraos, parsitos Estrecheses, meststasis y tumoresn 1-2% Otras

PATOGENIA
Hipertensin luminal

Contenido luminal
Grado de obstruccion

Falta de elasticidad
Secrecion continua de moco

 Obstruccin compresin de conductos

linfticos isquemia, edema, acumulacin de moco formacin de pus lceras en la mucosa Apendicitis Focal: epigastralgia.

 Colonizacin bacteriana de la

pared apendicular inflamacin de la serosa y peritoneo parietal Apendicitis Aguda Supurada: Dolor localizado en fosa iliaca derecha.

 Trombosis de vasos sanguneos

apendiculares necrosis de la pared Apendicitis Aguda Gangrenosa : contaminacin peritoneal sin perforacin visible, signos de irritacin peritoneal

 Perforacin del apndice en el

punto ms dbil de la pared Peritonitis localizada (plastrn apendicular) o generalizada (irritacin difusa de todo el peritoneo).

Etiologia

Patogenia
Obstruccin de la luz apendicular Drenaje linftico - Apendicitis focal aguda (0%) Ulceracion de la mucosa , Bloqueo sist venoso - Apendicitis aguda supurativa (0,1%) Afectacin arterial - Apendicitis aguda gangrenosa (0.6%) Secrecin permanente de moco aunmento de la presion Apendicitis aguda perforada (5%)

DIAGNSTICO
Bsicamente es clnico en el 70 80% de

los casos En los restante casos surge del exmen clnico y los exmenes complementarios#

PRESENTACIN CLNICA
DOLOR ABDOMINAL, ANOREXIA ,

NAUSEAS Y VMITOS (triada de murphy) Sindrome epigastrico de rove Signo de Ivanissevich Triada de Dieulafoy

DOLOR
FORMA TIPICA

ORIGEN VISCERAL ORIGEN SOMATICA Segn la localizacion del apendice cecal apndice retrocecal
apndice pelviano apndice intramesenterico

apndice retroileal

Anorexia
Frecuente

Poca importancia atribuida por el paciente

Nuseas y vmitos
Nuseas acompaan al dolor en 80% de los

casos Vmitos variables 1 2 veces

Examen fisico
Estado general

No comprometido Salvo en pacientes aosos, enfermedad avanzada inmunocomprmetidos

Exmen fsico
Deambulacin

Posicin antilgica

Temperatura

en algunos casos superior a 37,3

INSPECCIN

PALPACIN

PALPACIN
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hiperestesia cutnea Sensibilidad local en la fosa iliaca derecha Puntos de mxima sensibilidad Sensibilidad de rebote Defensa muscular Exacerbacin del dolor frente a maniobras especificas Hipersensibilidad plvica en el cuadrante inferior derecho en el exmen rectal ginecolgico

Exacerbacin del dolor frente a maniobras especficas

Dolor de rebote (signo de Blumberg)
Percusin palpatoria Movimiento diafragmtico Tos voluntaria,saltos, cambios bruscos de

posicin Maniobras semiolgicas abdominales

Signos y Sintomas
Triada de Murphy: Dolor en epigstrio, anorexia, nauseas,

nauseas, vmitos y luego dolor espontneo en fosa iliaca derecha Sindrome Epigastrico de Rove: Dolor epigstrico espontneo nauseas, vomito, palpacion dolororosa de la porcin superior del recto del abdomen derecho y ausencia de reaccion en fosa iliaca derecha Signo minimo de ivanissevich: Se suma dolor permanente en fosa iliaca derecha Triada Apendicular de dieulafoy: Hiperestesia cutnea, dolor en fosa iliaca derecha con contractura muscular

SIGNOS DE APENDICITIS
Punto de Mac Burney: se traza una linea que va desde el ombligo hasta la Espina Iliaca Anterosuperior Derecha dividiendola en 3 partes iguiales el punto estara dado entre el tercio medio con el tercio interno Punto de Lanz: se traza una linea que va desde la EIASD a la EIASI y al momento que esta linea corta elel borde externo del musculo recto anterior a la palpacion en ese punto hay dolor

Punto de Gordi Grau: Punto de Valleix del nervio Obturador se lo busca por debajo de la sinfisis pubica Y es doloroso del lado derecho
Punto de lenece: punto ubicao a dos traveces de dedo Por encima de la EIASD

SIGNOS DE APENDICITIS
Maniobra de Haussmann: Al paciente en decubito dorsal se le indica en mienbro inferior derecho formando un angulo de 50 a 60 gados por encima de la cama el sentira un dolor exquisito al palpar el punto de mac burney. Usado cuando mac burney es negativo Maniobra de Mckessack Leitch: En decubito lateral izquierdo, ubicado el punto de Mc Burney se le estira al paciente el miembro inferior derecho hacia atrs donde este movimiento despertara dolor

Signo del Psoas: levantar el mienmbro inferior derecho y luego flexionarlo producira la contraccion del musculo psoas y lo pondra en contacto con ala apendice lo cual origina dolor Patognomonico de la apendicitis retrocecal Signo de Rovsing: el traslado retrogado de gases dilata al ciego. Consiste en que desde la fosa iliaca izquierda como si trasladaramos algo por todo el marco colico hasta llegar a la fosa iliaca derecha donde despertara dolor. Hay otra forma donde al presionar fosa iliaca izquierda por reflejo despertara dolor en fosa iliaca derecha

PERCUSIN

TACTO RECTAL
TONO ESFINTERIANO

PALPACION DE AMPOLLA RECTAL

CONTENIDO RECTAL

SENSIBILIDAD DE FONDO DE SACO

DE DOUGLAS SACO DERECHO MANIOBRA de YDICE SAN MARTINO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma:
leucocitosis/neutrofilia moderada (70% casos) Desviacin izquierda Sedimento urinario: Dg. Diferencial con ITU/litiasis

Radiologia convencional
No hay signos patognomnicos de

apendicitis aguda Signos radiolgicos: Gas o fecalito en el apndice Nivel hidroareo en el ileon terminal, colon y ciego Borramiento del borde del psoas Gas en el retroperitoneo intraperitoneal

Ecografia abdominal
Demostrar el apndice, presencia de

fecalito, existencia de lquido libre

Ayuda al diagnstico de otras patologias

causante del sindrome de FID

ESCALA DE ALVARADO O MANTRELS

Consiste en una puntuacion clinica utilizada apra el diagnostico de una apendcitis, el puntaje tiene 6 puntos clinicos y 2 de laboratorio que nos da un puntaje de 10: - Dolor abdominal migrante - Anorexia o cetonas en orina - Nauseas o Vomitos - DOLOR A LA PRESION EN FOSA ILIACA DERECHA (2pts) - Signo de Rebote - Fiebre de 37,3 - Leucocitosis (10000 o mas globulos blancos) - Neutrofilia 5 o 6 pts: compatible con apendicitis 7 o 8 pts: Apendicitis probable 9 o 10 Apendicitis aguda muy Probable

 M Migracin del dolor (a cuadrante inferior derecho) A Anorexia N Nuseas y/o vmitos. T Sensibilidad en cuadrante inferior derecho( del inglsTenderness). R Rebote. E Elevacin de la temperatura > de 38 L Leucocitosis > de 10500 por mm3. S Desviacin a la izquierda > del 75% (Neutrofilia )

Diagnostico Diferencial
Enfermedad

inflamatoria plvica Embarazo tubario Quiste ovrico roto Clico renal Pielonefritis

Pancreatitis Diverticulitis Neumonia Tromboemboli

smo Pulmonar Ileocolitis Colecistitis Ulcera duodenal perforada

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
APENDICECTOMIA PLAN DE HIDRATACIN

PARENTERAL ANTIBITICOS

Abordajes quirurgicos
Mc burney , anatomica no da un amplio

campo cuando el apendice es retrocecal Jalaguier consiste en una laparotomia pararrectal derecha entra por la vaina del recto sin lesionar los oblicuos y transversos Rocky Davis en el mismo punto de mac burney es estetica

ABORDAJE DE Mc BURNEY

Apendicectomia
Localizacion de la zona cecoapendicular Ligadura del meso del apendice en especial de la Arteria apendicular DISECADO DEL MESO 2 PINZAS hemostaticas en la base y la ligadura por debajo de ellas resecando el apendice por encima de esta ligadura y por debajo Al apendice se le puede aplicar las siguientes tecnicas -Cubrirlo y ligarlo EPIPOPLASTIA -Realizar una jareta e invaginar al muon -La invaginacio del muon por medio de la tecnica en forma de Z

APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES: Hemorragia. Evisceracin, Ileo Dehiscencia de muon,fstula Infeccin de herida Absceso Intrabdominal Adherencias.

COMPLICACIONES
Infeccin de Herida Operatoria:

- 5% No perforadas - 30 % Perforadas Abscesos Intrabdominales (fiebre hctica y no siempre quirrgicos) Fstula Cecal o Estercorcea (generalemente cierran espontneamente) Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paraltico (ms de 72 horas)

FORMAS CLNICAS ESPECIALES

Apendicitis en los nios Apendicitis en los ancianos

Apendicitis en el embarazo
Apendicitis en en inmumodeprimido

Casos especiales Apendicitis en nios, cuadro es atpico, con fiebre ms alta y ms vmitos. En preescolares tasa de perforacin (antes de 24 h por peritonitis) 50-85% por epiplon corto El nio antes de 4 aos no presenta abdomen en tabla! Apendicitis en ancianos, sntomas y signos son muy poco sugestivos y progresin ms rpida lo que retrasa el diagnstico y favorece perforacin con aumento morbimortalidad (15% en >70 aos )

Apendicitis en el embarazo - Apendicectoma por apendicitis aguda en 1/1000-1500 partos - Los sntomas pueden confundirse con los producidos por el embarazo. La leucocitosis es normal en estas pacientes - Aumento de lavascularizacin permite desarrollo acelerado de inflamacin apendicular - Desplazamiento hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar el diagnstico al confundirlo con sntomas vesiculares - Puede producir parto prematuro y muerte fetal por peritonitis

APNDICE Y EMBARAZO

Apendicitis cronica
La patologa apendicular se ha clasificado de la siguiente manera: Apendicitis crnica, en la cual el apndice est infiltrado con clulas de inflamacin crnica. Apendicitis recurrente, en la que el cuadro agudo se resuelve espontneamente antes de intervencin quirrgica, resultando en fibrosis focal del apndice. Clico apendiceal secundario a compromiso luminal del apndice cecal. la respuesta se obtiene con el estudio histopatolgico

El cuadro clnico de la apendicitis crnica es similar al de la apendicitis aguda. Sus manifestaciones suelen ser menos intensas y dolorosas, los niveles de leucocitos pueden estar normales o ligeramente aumentados, sin desviacin de la frmula blanca hacia la izquierda. La radiografa simple de abdomen suele revelar pocos o ningn dato